H. Ocena częstości występowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci przedszkolnych

Prace Zajączkiewicz oryginalne H. Ocena częstości występowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci przedszkolnych 25 Ocena częstości występowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci przedszkolnych Prevalence of otitis media with effusion in preschool children Hanna Zajączkiewicz Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Wstęp. Wysiękowym zapaleniem ucha środkowego (WZUŚ) określa się stan zapalny z gromadzeniem wydzieliny w przestrzeniach ucha środkowego przy zachowanej błonie bębenkowej. Ze względu na brak u dzieci objawów typowych dla ostrego stanu zapalnego, może ono pozostać niezauważone przez rodziców. W Polsce brak jest dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania WZUŚ. Cel pracy. Ocena częstości występowania WZUŚ u dzieci w wieku przedszkolnym. Materiał i metody. Badaniom poddano 436 dzieci w wieku od 2,5 do 6,5 lat z trzech białostockich przedszkoli. U każdego dziecka ocenę przeprowadzono we wszystkich porach roku, wykonując badanie otolaryngologiczne i tympanometryczne. Od rodziców dzieci zbierano ankietę dotyczącą objawów chorobowych u dziecka i występowania u niego niedosłuchu. Wyniki. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego stwierdzono u 33% dzieci, gdy badanie przeprowadzano w okresie jesiennym, zimowym lub wiosennym i u 23% dzieci w okresie letnim. W 52% przypadków WZUŚ było obustronne, w 48% jednostronne. WZUŚ najczęściej stwierdzano w grupie 3-latków, rzadziej w wieku późniejszym. W większości przypadków (98%) rodzice nie zauważali niedosłuchu związanego z WZUŚ. Jedynie 14% dzieci z WZUŚ wymagało założenia drenażu wentylacyjnego. Wnioski. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego dotyczy ok. 1/3 dzieci w wieku przedszkolnym. Przesiewowe badania tympanometryczne pozwalają na wczesne wykrycie choroby i odpowiednią interwencję. Introduction. Otitis media with effusion (OME) is an inflammation with the retention of effusion in the middle ear, without signs of acute inflammation. As there are no symptoms characteristic for the ear inflammation, the disease can easily be unnoticed by childrens parents. There is no precise epidemiological data regarding the frequency of OME in Poland. Aim. The aim of the study was to determine the prevalence of otitis media with effusion in preschool children. Materials and methods. 436 children aged 2,5-6,5 from three day care centers in Bialystok were examined in all seasons of the year. In all children otoscopy and tympanometry were performed. Parents completed a questionnaire concerning the symptoms of the disease with a special emphasis on otiatric history in their children. Results. Otitis media with effusion was diagnosed in 33% of the children while they were examined in autumn, winter and spring, and in 23% examined in summer. In 52% cases it was bilateral, and in 48% unilateral. The disease was most frequent among 3-years-old children. It was less frequent in the later age. In the majority of children with OME symptom (98%), the parents did not notice hearing loss connected with OME. Conclusions. The prevalence of otitis media with effusion was diagnosed in 1/3 of kindergarten children. Screening tympanometry in preschool children allows early diagnosis and adequate intervention. Key words: otitis media with effusion (OME), tympanometry Słowa kluczowe: wysiękowe zapalenie ucha środkowego (WZUŚ), tympanometria Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 25-29 www.mediton.pl/orl Adres do korespondencji / Address for correspondence Hanna Zajączkiewicz Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny, ul. Waszyngtona 17, 15-274 Białystok tel./fax 85 7450832; e-mail: pedorl@umwb.edu.pl

26 Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 25-29 WSTĘP Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (WZUŚ) jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu w wieku dziecięcym. Ponieważ nie powoduje dolegliwości bólowych, a jedynie niewielki lub umiarkowany niedosłuch, często nie jest zauważane przez rodziców i opiekunów [1]. Mimo, że u większości dzieci schorzenie ma tendencję do samoistnego cofania się, to u części z nich uporczywy i długotrwały przebieg może doprowadzić do trwałych zmian w obrębie struktur ucha środkowego. Jego następstwem może być także opóźnienie rozwoju mowy i upośledzenie zdolności intelektualnych dzieci. Badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia tego schorzenia są więc uzasadnione. Tympanometria jest doskonałym narzędziem wykorzystywanym w badaniach skryningowych ze względu na możliwość szybkiego wykonania, wielokrotnego powtórzenia i wiarygodność [2 5]. Szerokie wprowadzenie tej techniki do oceny ucha środkowego stało się podstawą badań nad epidemiologią i przebiegiem wysiękowego zapalenia ucha w przeprowadzonych w Danii i Stanach Zjednoczonych [6-13]. Badania wykonane przez zespół pod kierunkiem profesora Tos a są do chwili obecnej podstawowym źródłem wiedzy na temat częstości występowania na wysiękowego zapalenia ucha. Narażenie na częste infekcje górnych dróg oddechowych stanowi istotny czynnik ryzyka zachorowania na WZUŚ, stąd też występuje ono istotnie częściej wśród dzieci uczęszczających do ośrodków opieki zbiorowej, jak żłobki i przedszkola [14,15]. Informacje na temat częstości występowania WZUŚ w populacji dzieci polskich są nieliczne [16]. Przedmiotem podjętych badań była więc ocena występowania WZUŚ wśród dzieci przedszkolnych w Białymstoku. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2003-2007 w trzech białostockich przedszkolach przeprowadzono badania grupy 436 dzieci w wieku od 2,5 do 6 lat mające na celu ocenę występowania zmian o charakterze wysiękowego zapalenia ucha. Przed przystąpieniem do badań rodzice otrzymywali do wypełnienia ankietę dotyczącą przebytych infekcji górnych dróg oddechowych, chorób ucha, dolegliwości ze strony narządu słuchu, jak również schorzeń współistniejących. Ankieta poprzedzona była informacją o planowanych badaniach i formularzem pisemnej zgody rodziców na ich wykonanie. Badanie polegało na wykonaniu badania otoskopowego i tympanometrycznego. Tympanometrię wykonywano z użyciem tympanometru skryningowego DANPLEX TP 10. Wyniki badań tympanometrycznych interpretowano w oparciu klasyfikację wg Fiellau-Nikolajsena wyróżniającą typy krzywej: A, C1, C2, B. Obecność krzywej typu C2 (ciśnienie < -200 dapa) lub B (ciśnienie nieoznaczalne) interpretowano jako WZUŚ. Badania przeprowadzano we wszystkich miesiącach tak, by każde dziecko było zbadane w każdej z czterech pór roku. W sumie wykonano 10464 badań tympanometrycznych. Dzieciom, u których wysięk jednostronny utrzymywał się powyżej 4 miesięcy a obustronny powyżej 3 miesięcy zalecano zgłoszenie się do poradni laryngologicznej przy Klinice Otolaryngologii Dziecięcej, gdzie przeprowadzano dalszą diagnostykę i leczenie. WYNIKI Spośród 10464 badań tympanometrycznych wykonanych u 436 dzieci, jedynie 47% zakwalifikowano jako krzywą prawidłową typu A. W 20% stwierdzono obniżenie ciśnienia w uchu środkowym nieprzekraczające -200daPa (krzywa C1). W 33% badanych uszu stwierdzono krzywą typu C2 lub B, co przemawia za obecnością wysiękowego zapalenia ucha. Wyniki badań tympanometrycznych przedstawiono w tabeli I. Wyniki badań tympanometrycznych różniły się w zależności od pory roku, w której były wykonywane. WZUŚ stwierdzono u 33% dzieci w okresie wiosennym, jesiennym i zimowym a tylko u 23% w okresie letnim (tab. II). U 52% badanych dzieci zmiany o charakterze WZUŚ były obustronne, a w 48% jednostronne. Częstość występowania Tabela I. Wyniki wszystkich badań tympanometrycznych (n=10464) Krzywe tympanometryczne Wartość procentowa A 47% C1 20% C2 5% B 28% WZUŚ była zależna od wieku dziecka. Najczęściej, bo u połowy badanych, obserwowano je wśród dzieci najmłodszych 3-letnich. U 6-latków odsetek ten był znacznie mniejszy i wynosił 20% (tab. III). Z analizy ankiet uzyskanych od rodziców badanych dzieci wynika, że pierwszy epizod ostrego zapalenia ucha środkowego (OZUŚ) wystąpił w pierwszym roku życia u 20% dzieci, u 10% w drugim roku życia, a najczęściej, bo u 54% w trzecim roku życia. Z danych zawartych w ankiecie wynika również, że dzieci z WZUŚ o 11% częściej chorowały na infekcje

Zajączkiewicz H. Ocena częstości występowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci przedszkolnych 27 Tabela II. Wyniki badań tympanometrycznych w zależności od pory roku 100 2% Źle Dobrze Pora roku Wartość procentowa Wiosna 33% Lato 23% Jesień 33% Zima 33% 75 % 50 25 49% 51% 98% Tabela III. Częstość występowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego w zależności od wieku dziecka Wiek Częstość 6-latki 20% 5-latki 32% 4-latki 26% 3-latki 50% górnych dróg oddechowych. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w występowaniu alergii oraz refluksu żołądkowo-przełykowego wśród dzieci z WZUŚ i zdrowych (tab. IV). Ankieta zawierała również pytanie dotyczące subiektywnej oceny słuchu dziecka przez rodziców. Na pytanie: Czy zdaniem Pana/Pani dziecko słyszy dobrze? Tak, słyszy dobrze odpowiedziało 88% rodziców dzieci ze stwierdzonym WZUŚ, Nie wiem odpowiedziało 10% rodziców. Jedynie 2% rodziców dzieci z WZUŚ określiło słuch dziecka jako Tabela IV. Wyniki badań ankietowych dotyczących przebytych i współistniejących schorzeń Choroby wymienione w ankiecie przez rodziców Dzieci ze stwierdzonym WZUŚ Dzieci bez stwierdzonego WZUŚ Zachorowania na ostre zapalenie 53% 42% ucha środkowego Zachorowania infekcje górnych 47% 36% dróg oddechowych Alergie 13% 15% Refluks żołądkowo-przełykowy 7% 6% WZUŚ wysiękowe zapalenie ucha środkowego zły. To samo pytanie zadano wychowawczyniom przedszkolnym. W 49% przypadków wychowawczynie trafnie wskazywały dzieci z WZUŚ. Na rycinie 1 przedstawiono różnice w ocenie słuchu dzieci z WZUŚ przez rodziców i wychowawców. Na podstawie informacji uzyskanych od rodziców dzieci skierowanych do poradni laryngologicznych ustalono, że u 18 dzieci z WZUŚ, ze względu na długo utrzymujący się wysięk założono dreny wentylacyjne (14 M, 4 K), co stanowi 4% wszystkich badanych dzieci i 14% dzieci z WZUŚ. 0 WYCHOWAWCY RODZICE Ryc. 1. Ocena słuchu dzieci z WZUŚ przez wychowawców i rodziców (na podstawie wyników ankiety) DYSKUSJA Wysiękowe zapalenie ucha jest bardzo częstym schorzeniem wieku dziecięcego, które towarzyszy infekcjom górnych dróg oddechowych i w większości przypadków cofa się samoistnie. Pozostaje wielokrotnie niezauważone. Ustalenie częstości występowania WZUŚ jest trudne ze względu na bezobjawowy przebieg choroby i szybkie ustępowanie objawów. Około 65% epizodów WZUŚ u dzieci w wieku 2-7 lat cofa się samoistnie w przeciągu miesiąca [6,9,10]. Większość publikacji dotyczących epidemiologii WZUŚ opartych jest o skryningowe badania tympanometryczne wykonywane w różnych porach roku w populacji zdrowych dzieci [2,6-10,12,13,17,18]. Badania tympanometryczne cechują się wysoką czułością i swoistością w wykrywaniu wysiękowego zapalenia ucha [2-5]. W badaniach przeprowadzanych w białostockich przedszkolach przyjęto podobną metodykę, uzupełnioną o badanie otoskopowe w celu wykluczenia innych przyczyn mogących powodować zmiany w badaniu tympanometrycznym jak np. zalegający woszczek. Z porównania danych z różnych krajów dokonanego przez Casselbrant i Mandel [11] wynika, że występują istotne różnice geograficzne w częstości występowania i mają tu znaczenie także czynniki rasowe. Informacje na temat skali problemu w Polsce są nieliczne [16]. Przeprowadzone przesiewowe badania tympanometryczne u dzieci przedszkolnych wykazały obecność wysięku w uchu środkowym (krzywe C2 i B) u 33% dzieci. Badania tympanometryczne przeprowadzone wśród 927 dzieci szkolnych i przedszkolnych (4-8 lat, średnio 6) w Poznaniu wykazały, krzywe typu C w 7,4%, a typu B w 15,5% uszu [16]. Wysoka częstość występowania WZUŚ stwierdzana w przeprowadzonych badaniach wynika prawdopodobnie z faktu, że oceniana grupa uczęszczała do przedszkola. Opieka przedszkolna jest istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania na zapalenia uszu ze względu na większe narażenie na infekcje górnych

28 Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 25-29 dróg oddechowych [14,15]. Badania przeprowadzone w Pittsburgu, w przedszkolu u dzieci od 2-6 lat wykazały obecność wysięku u 33%, podobnie jak u dzieci przedszkolnych w Polsce [10]. W badaniach duńskich w zdrowej populacji dzieci 3- do 5,5-letnich stwierdzono wysięk u 19 22% [7-9]. W badaniach przeprowadzonych w Holandii stwierdzany odsetek występowania WZUŚ był wyższy niż w Danii i wynosił 28-39% [12,13]. Może to wynikać z faktu, że oceniana grupa była młodsza, w wieku 2-4 lat. Obniżenie częstości występowania WZUŚ po 6 roku życia było obserwowane przez wielu autorów [6,17]. W przeprowadzonych badaniach częstość WZUŚ była najwyższa wśród dzieci 3 letnich. Może to wynikać z faktu, że dla większości z nich był to pierwszy rok przedszkola, wiążący się z licznymi i nawracającymi infekcjami, co sprzyja wystąpieniu WZUŚ [19-21]. Zakażenia górnych dróg oddechowych są istotnym czynnikiem etiologicznym WZUŚ. Są przyczyną upośledzenia wentylacji ucha środkowego, co wiąże się z ujemnym ciśnieniem w jego obrębie. Istnieje także zależność pomiędzy występowaniem ostrego zapalenia ucha i częstością występowania WZUŚ [17]. W przeprowadzonych badaniach stwierdzono o 11% większą zachorowalność na infekcje górnych dróg oddechowych u dzieci z WZUŚ. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących udziału czynnika alergicznego w patogenezie WZUŚ. Czynniki alergiczne nie wywołują samodzielnie WZUŚ, natomiast w połączeniu z zakażeniami wirusowymi lub bakteryjnymi mogą przyczynić się do jego powstania [19-21]. Na podstawie danych uzyskanych od rodziców badanych dzieci nie stwierdzono istotnych różnic w występowaniu alergii oraz refluksu żołądkowo-przełykowego wśród dzieci z WZUŚ i dzieci zdrowych. Z przeprowadzonych badań ankietowych wynika, że opiekunki w przedszkolu znacznie częściej nią rodzice zauważały niedosłuch u dzieci. W 49% trafnie wskazywały na jego obecność. Może to wynikać z faktu, że pracując z dużą grupą dzieci zwracają się do nich z większej odległości niż rodzice w warunkach domowych i w tej sytuacji niedosłuch związany z niedosłuchem jest wyraźniejszy. Może na to wpływać również panujący w grupie dzieci szum, co utrudnia dodatkowo dzieciom z WZUŚ rozumienie mowy. Niestety tylko niewielki odsetek rodziców (jedynie 2%) zauważa u dzieci objawy wynikające z WZUŚ. WNIOSKI Cechy wysiękowego zapalenia ucha w badaniu tympanometrycznym stwierdza się u 1/3 dzieci przedszkolnych w okresie jesiennym, zimowym i wiosennym oraz u ok. 1/4 (23%) w okresie letnim. Choroba ma dużą tendencję do samodzielnego ustępowania, dzięki czemu jedynie 14% dzieci z OMS wymagało założenia drenażu wentylacyjnego. Niewielki odsetek rodziców zauważa u dzieci objawy wynikające z WZUŚ. Przesiewowe badania tympanometryczne u dzieci w wieku przedszkolnym pozwalają na wczesne wykrycie, interwencję otolaryngologiczną i zapobieganie trwałym uszkodzeniom narządu słuchu. Piśmiennictwo 1. Lo PSY, Tong MCF, Wong EMC, van Hasselt A. Parental suspicion of hearing loss in children with otitis media with effusion. Eur J Pediatr 2006; 165: 851-7. 2. Palmu AAI, Syrianen R. Diagnostic value of tympanometry using subject-specific normative values. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 965-71. 3. Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione-Smith R, Morton SC, Shekelle P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatrics 2003; 112: 1379-87. 4. Margolis RH, Hunter LL, Giebink GS. Tympanometric evaluation of middle ear function in children with otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 34-38. 5. Nozza RJ, Bluestone CD, Kardatzke D, Bachman R. Identification of middle ear effusion by aural acoustic admittance and otoscopy. Ear Hearing 1994; 15: 310 23. 6. Tos M. Epidemiology and spontaneous improvement of secretory otitis. Acta Oto-rhino-laryngol Belg 1983; 37(1): 31-43. 7. Sørensen ChH, Holm-Jensen S, Tos M. The post-winter prevalence rate of middle ear effusion in four-yearold children, judged by tympanometry. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1981; 3: 119-28. 8. Møller H, Tos M. Point and period prevalence of otitis media with effusion evaluated by daily tympanometry. J Laryngol Otol 1990; 104: 937-41.

Zajączkiewicz H. Ocena częstości występowania wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci przedszkolnych 29 9. Lous J, Fiellau-Nikolajsen M. Epidemiology of middle ear effusion and tubal dysfunction, A one-year prospective study comprising monthly tympanometry in 387 nonselected 7-year-old children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1981; 3: 303-17. 10. Casselbrant ML, Brostoff LM, Cantekin EI, Flaherty MR, Doyle WJ, Bluestone CD i wsp. Otitis media with effusion in preschool children. Laryngoscope 1985; 95: 428-36. 11. Casselbrant L, Mandel EM. Epidemiology. (w) Evidence- Based Otitis Media. Rosenfeld RM, Bluestone CD (red.). B.C. Decker Inc, 1999; 117-36. 12. Zielhuis GA, Rach GH, van den Brooek P. The occurrence of otitis media with effusion in Dutch pre-school children. Clin Otolaryngol 1990; 15: 147-53. 13. Zielhuis GA., Rach GH. Rach, van den Brooek P. Screening for otitis media with effusion in preschool children. The Lancet 1989; 1(8633): 311-14. 14. Rovers MM, Zielhuis GA, Ingels K, Van Der Wilt GJ. Daycare and otitis media in young children: a critical overview. Eur J Pediatr 1999; 158: 1-6. 15. Rovers MM, de Kok IMCM, Schilder AGM. Risk factors for otitis media: an international perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1251-6. 16. Matusiak M, Wierzbicka M, Szyfter W: Występowanie niedosłuchu przewodzeniowego w grupie dzieci 5-9 letnich w populacji wiejskiej prospektywne badania przesiewowe dzieci zdrowych. Otolaryngol Pol 2002; 56: 459-66. 17. Williamson IG, Dunleavey J, Bain J, Robinson D. The natural history of otitis media with effusion a threeyear study of the incidence and prevalence of abnormal tympanograms in four South West Hampshire infant and first schools. J Laryngol Otol 1994; 108: 930-4. 18. Homøe P, Christensen RB, Bretlau P. Prevalence of otitis media in a survey of 591 unselected Greenlandic children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 36: 215-30. 19. Doyle WJ, Alper CM, Buchman CA, Moody SA, Skoner DP, Cohen S. Illness and otological changes during upper respiratory virus infection. Laryngoscope 1999; 109: 324 8. 20. Doyle WJ, Winter B, Alper CM. Daily tympanometry for high-resolution measurement of the time between onset of cold-like illness and middle ear effusion. Laryngoscope 2008; 118: 1066-71. 21. Revai K, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Tympanometric findings in young children during upper respiratory tract infections with and without acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 292-5.