..., dnia......... Nazwisko, imię/nazwa podmiotu...... Adres NIP:... Tel.... Naczelnik Urzędu Skarbowego w Oświęcimiu WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA o pomocy de minimis w związku z dokonaniem jednorazowego odpisu amortyzacyjnego środka trwałego Proszę o wydanie zaświadczenia o wysokości uzyskanej pomocy de minimis w związku z dokonaniem jednorazowego odpisu amortyzacyjnego środka trwałego (nazwa, opis): na podstawie: [ ] art. 22k ust. 7 i 10 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych [ ] art. 16k ust. 7 i 10 ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych który został wprowadzony do ewidencji środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych w dniu..., wartość jednorazowej amortyzacji... zł.... podpis
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA o pomocy de minimis w związku z dokonaniem jednorazowego odpisu amortyzacyjnego DANE PRZEDSIĘBIORCY Forma prawna 1 : osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą w ramach spółki osobowej udział w Spółce:...% Nazwa i NIP:... spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością inna... Wyjaśniam, iż nie prowadzę/prowadzę 2 działalność gospodarczą w sektorze transportu w zakresie następujących kodów PKD:... W związku z powyższym oświadczam, iż 3 : Nie prowadzę działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego inną działalność gospodarczą i posiadam rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona jest wyłącznie na działalność inną niż w sektorze transportu drogowego Prowadzę wyłącznie działalność gospodarczą w sektorze transportu drogowego inną działalność gospodarczą i nie posiadam rozdzielności rachunkowej działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającej ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych inną działalność gospodarczą i posiadam rozdzielność rachunkową działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego zapobiegającą ewentualnym przypadkom subsydiów krzyżowych, a udzielona pomoc de minimis przeznaczona jest w całości lub w części na działalność prowadzoną w sektorze transportu drogowego Oświadczam, iż jestem małym podatnikiem/podatnikiem rozpoczynającym prowadzenie działalności gospodarczej 4, w rozumieniu przepisów podatkowych. 1 zaznaczyć właściwe 2 niewłaściwe skreślić 3 zaznaczyć właściwe 4 niewłaściwe skreślić
Oświadczam, że zapoznałem się z pojęciem przedsiębiorstwa zagrożonego 5, zawartą w Wytycznych wspólnotowych w dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004r., str. 2). Oświadczam, iż jestem/nie jestem 6 przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 ww. Wytycznych wspólnotowych. Oświadczam, że w okresie obejmującym rok, w którym dokonano jednorazowego odpisu amortyzacyjnego oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie otrzymałem pomocy de minimis/otrzymałem pomoc de minimis 7 w kwocie:... zł, stanowiącą równowartość... euro Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy, wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. INFORMACJE DOTYCZĄCE ŚRODKA TRWAŁEGO 8 Grupa klasyfikacji środków trwałych (KŚT) Data zakupu środka trwałego Wartość początkowa środka trwałego Data wprowadzenia środka trwałego do ewidencji środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych Data jednorazowego odpisu amortyzacyjnego Łączna wartość jednorazowych odpisów amortyzacyjnych dokonanych w danym roku podatkowym (w euro) Gdyby nie zastosowano jednorazowej amortyzacji, do amortyzacji środka trwałego zastosowano by metodę: liniową w następujących okresach: liniową ze współczynnikiem degresywną miesięcznie kwartalnie jednorazowo na koniec roku Stawka amortyzacji środka W roku dokonania jednorazowego odpisu amortyzacyjnego, dochód z działalności gospodarczej opodatkowany był według: zasad ogólnych (skali podatkowej) stawki liniowej 5 Nie istnieje definicja wspólnotowa przedsiębiorstwa zagrożonego. jednakże dla celów ww. Wytycznych, Komisja Europejska uważa przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłyby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymywać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótkolub średnioterminowej. Typowe oznaki przedsiębiorstwa zagrożonego, zgodnie z ww. Wytycznymi to m.in.: rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się przepływ środków pieniężnych, rosnące zadłużenie 6 niewłaściwe skreślić 7 niewłaściwe skreślić 8 zaznaczyć lub wpisać właściwe
INFORMACJE O DOŁĄCZONYCH ZAŁĄCZNIKACH Do wniosku należy dołączyć kserokopie: dowodu zakupu środka trwałego (np. faktura, umowa kupna lub umowa leasingu), karty środka trwałego, ewidencji środków trwałych, podatkowej księgi przychodów i rozchodów, bądź księgi rachunkowej, obejmującej zapisy dotyczące dokonania jednorazowego odpisu amortyzacyjnego, dowodu rejestracyjnego i badania technicznego, w przypadku jednorazowego odpisu samochodu ciężarowego, otrzymanych zaświadczeń o pomocy de minimis, Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. Nr 53 poz. 311) Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji: Imię i nazwisko:... Tel. kontaktowy:...... data i podpis