(Nazwisko i imię) Piła, dnia... (Adres)... PESEL... Nr telefonu.. Powiatowy Urząd Pracy w Pile WNIOSEK o przyznanie bonu stażowego dla osoby bezrobotnej do 30-tego roku życia 1 Proszę o przyznanie bonu stażowego, w ramach którego sfinansuję koszty*: przejazdu do miejsca odbywania stażu i powrotu do miejsca zamieszkania, niezbędnych badań lekarskich bądź psychologicznych. Oświadczam, że w związku z podjęciem stażu w ramach bonu stażowego w miejscowości.. poniosę/nie poniosę koszty przejazdu** Szacowane koszty przejazdu wyniosą***. Do wniosku załączam Wniosek pracodawcy o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu w ramach bonu stażowego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (czytelny podpis osoby bezrobotnej) 1 Podstawa prawna art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149), * właściwe zaznaczyć, ** niewłaściwe skreślić, *** szacowana kwota poniesionych kosztów przejazdu w trakcie trwania stażu.
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY - OPINIA DORADCY KLIENTA.... Podpis i pieczątka
.. pieczątka Organizatora miejscowość data nr telefonu/fax... e-mail Starosta Pilski WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla... bezrobotnego(-ych) /imię i nazwisko/ zarejestrowanego(-ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pile w ramach przyznanego bonu stażowego. Podstawa prawna: - art. 53 ust 1 i ust 4-8 oraz art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 ze zm.), - rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz. 1160). I. Dane organizatora: 1. Firma lub imię i nazwisko..... 2. Siedziba Organizatora... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora... 5. Dane identyfikacyjne: NIP 2... REGON PKD Data rozpoczęcia działalności II. Liczba osób bezrobotnych odbywających staż u Organizatora na dzień złożenia wniosku: 1) Liczba osób bezrobotnych:.... 2) Okres odbywania stażu (od do ):..... 2 W przypadku spółek cywilnych, numery NIP wspólników. 1
III. Liczba pracujących na rzecz Organizatora w każdym z ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku i na dzień złożenia wniosku: Pracujący na podstawie: W dniu złożenia wniosku Wymienić ostatnie 6 miesięcy przed miesiącem złożenia wniosku umowy o pracę (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) liczba etatów umowy zlecenie, umowy o dzieło, agencyjnej liczba osób 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy dokonaliśmy/nie dokonaliśmy 3 zmniejszenia zatrudnienia o... osób, tj. o...%. 2. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczyny:........ III. Po zakończeniu programu zobowiązujemy się do zatrudnienia (imię i nazwisko) na okres 6 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy. Zatrudnienie będzie monitorowane po zakończeniu umowy stażowej. IV. Oświadczam, że : 1. Jestem/nie jestem 2 beneficjentem pomocy publicznej 4. 2. Nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. Nie posiadam zaległych zobowiązań podatkowych oraz nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych. 4. Nie toczy się w stosunku do Wnioskodawcy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 5. Zamieszkuję i prowadzę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji: roślinnej 4, zwierzęcej 4, w tym ogrodniczej 4, sadowniczej 4, pszczelarskiej 4, rybnej 4, 2 Właściwe zaznaczyć. 3 Beneficjent pomocy publicznej podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Działalność gospodarcza - należy przez to rozumieć działalność gospodarczą, do której mają zastosowanie reguły konkurencji określone w przepisach części trzeciej tytułu VI rozdziału 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; W prawie (UE) za przedsiębiorstwo uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na jego formę prawną. Z orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej wynika, że przez działalność gospodarczą należy rozumieć oferowanie towarów i usług na rynku, przy czym pojęcie to dotyczy zarówno działalności produkcyjnej, jak i dystrybucyjnej i usługowej. Nie jest istotne występowanie zarobkowego charakteru działalności, w związku z czym działalność gospodarczą, w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, prowadzić mogą także podmioty typu non-profit (stowarzyszenia, fundacje). Nie ma również znaczenia jak dana działalność jest kwalifikowana w prawie krajowym oraz czy podmiot wpisany jest do krajowego rejestru przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej. 4 Punkt 4 nie dotyczy wniosków składanych przez podmioty posiadające wpis w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz Krajowym Rejestrze Sądowym. 5 Przez osoby spokrewnione rozumie się dzieci własne organizatora, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione, małżonka i rodziców. 6 Przez jednostkę wydającą lub pracownika tutejszego Urzędu na podstawie przedstawionego oryginału do wglądu. 2
w pozostającym w mym posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni ha przeliczeniowych (liczba hektarów). 6. Wskazany kandydat nie jest spokrewniony z Organizatorem stażu oraz nie zamieszkuje pod tym samym adresem, co Organizator 5. 7. Zobowiązuję się do zawarcia umowy o organizację stażu. Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k. k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem...... (Miejscowość, data) (Pieczątka, podpis organizatora - wnioskodawcy) W załączeniu: 1. Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem 6 umowy spółki cywilnej. 2. Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem 6 dokumentu potwierdzającego uprawnienia do reprezentowania Organizatora. 3. Program stażu. 4. Zgłoszenie wolnego miejsca stażu. 5. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 6. Pełnomocnictwo lub upoważnienie do reprezentowania Organizatora, zawierający zakres upoważnienia w przypadku wskazania osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora. 7. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - załącznik Nr 1*. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik Nr 2*. * dokumenty z pkt 7 i 8 składają do wniosku organizatorzy stażu będący beneficjentami pomocy publicznej. UWAGA: Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niekompletne, podpisane przez nieupoważnioną osobę i nie zawierające wszystkich wymaganych informacji BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU. Pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego po ukończeniu stażu przez okres 6 miesięcy, przysługuje premia w wysokości 1513,50 zł 5. Pracodawca prowadzący działalność gospodarczą w rozumieniu prawa konkurencji UE, aby otrzymać premię musi spełniać warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis. 5 Kwota obowiązująca na dzień 01.06.2014r., która podlega waloryzacji na zasadach określonych w art. 72 ust 6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pacy, 3
PROGRAM STAŻU* 1. Nazwa zawodu lub specjalności, której staż dotyczy... (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępnej na stronie: www.psz.praca.gov.pl - obowiązujące od 1 lipca 2010r.)** 2. Komórka organizacyjna/stanowisko... 3. Miejsce odbywania stażu:... 4. Termin realizacji stażu: od.. 5. Dni i godziny pracy w tygodniu:... (w nieprzekraczalnym czasie pracy 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo 5 dni w tygodniu)***. 8. Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego pod kierunkiem opiekuna udzielającego wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań: ZAKRES ZADAŃ ZAWODOWYCH 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... 8.... 9.... 10.... * W przypadku wielu różnych stanowisk program stażu należy podać dla każdego stanowiska odrębnie. ** W przypadku braku opisu należy korzystać z opisów grup oraz zawodów dostępnych na stronie: www.praca.gov.pl/pages/klasyfikacja_zawodow2.php *** W przypadku bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczonego do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności czas pracy nie może przekroczyć 7 godzin dziennie i 35 godzin tygodniowo). 4
7. Program stażu poprzez praktyczne wykonywanie zadań określonych w pkt 6 na stanowisku pracy stwarza warunki do nabycia umiejętności praktycznych związanych z wykonywaniem/świadczeniem pracy na stanowisku:... (nazwa stanowiska, którego staż dotyczy pkt 2 programu) 8. Nabycie powyższych umiejętności praktycznych nie jest potwierdzane egzaminem; jest potwierdzane: 1) przez opiekuna w opinii sporządzonej po zakończeniu stażu, 2) przez bezrobotnego w sprawozdaniu z przebiegu stażu. 9.Opiekun (-owie) osoby objętej programem stażu*: - Nazwisko i imię... - Stanowisko... - Nazwisko i imię... - Stanowisko... - Nazwisko i imię... - Stanowisko... *Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż.... (Podpis i pieczątka Organizatora stażu lub osoby upoważnionej do reprezentowania Organizatora) 5
6
ZGŁOSZENIE WOLNEGO MIEJSCA STAŻU Data zgłoszenia:... Nr oferty:... Nazwa i adres zakładu pracy: Miejsce stażu:.................. LP. WYSZCZEGÓLNIENIE STANOWISKO 1. Stanowisko: a) nazwa stanowiska: b) liczba stanowisk: c) kod zawodu: d) dni i godziny pracy w tygodniu zgodnie z regulaminem pracy zakładu (w nieprzekraczalnym czasie pracy 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo 5 dni w tygodniu): 2. Wymagania dotyczące kandydata na staż: a) poziom wykształcenia: b) minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy: c) predyspozycje psychofizyczne*: d) predyspozycje zdrowotne*: 3. Kandydat na staż: Nazwisko, imię oraz PESEL (a, b, c) a) 4. Deklaracja zatrudnienia po okresie stażu: a) ilość miesięcy: 6 b) rodzaj umowy: umowa o pracę c) system wynagrodzenia i proponowana stawka (brutto): 5. Nazwisko, imię i stanowisko przedstawiciela Organizatora i sposób kontaktu: b) c) * W przypadku chęci wskazania predyspozycji psychofizycznych lub zdrowotnych prosi się o ich dokładne sprecyzowanie. 7
ADNOTACJE URZĘDU PRACY DOTYCZĄCE REALIZACJI ZAPOTRZEBOWANIA Data przedłożenia propozycji Imię i nazwisko kandydata Rezultat Data wycofania oferty... Podpis pośrednika pracy... 8
Powiatowy Urząd Pracy w Pile pup@pup.pila.pl, tel.: 67 215 11 24, fax:67 215 11 28 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Oferta otwarta: zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy* Oferta zamknięta: niezawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy* Dane dotyczące pracodawcy krajowego: Nazwa pracodawcy......... Adres pracodawcy miejscowość.. kod pocztowy. ulica. nr telefonu. NIP - - - Czy pracodawca jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej? TAK / NIE* W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem skazany lub ukarany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy TAK / NIE* Dane dotyczące zgłaszanego miejsca pracy: Nazwa stanowiska Miejsce wykonywania pracy. Liczba wolnych miejsc pracy - w tym dla osób niepełnosprawnych Ogólny zakres obowiązków (charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy).... Rodzaj umowy na czas nieokreślony na czas określony na okres próbny na zastępstwo umowa zlecenie umowa o dzieło umowa agencyjna inna. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto:. Wymiar czasu pracy. Data rozpoczęcia pracy System wynagradzania (akordowy, prowizyjny, czasowy, miesięczny, itp.) System czasu pracy podstawowy równoważny ruch ciągły przerywany zadaniowy skrócony inny Praca w dni wolne TAK / NIE* Oczekiwania wobec kandydatów do pracy: Rozkład czasu pracy jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany ruch ciągły inna Godziny pracy od do... od do... Okres zatrudnienia/ okres wykonywania umowy Czy oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu art. 19g ustawy TAK / NIE* 1)poziom wykształcenia.. 2) uprawnienia 3) umiejętności 4) doświadczenie zawodowe.. 5) znajomość języków obcych (wymienić jakie)... poziom: podstawowy zaawansowany Szczególne zainteresowanie zatrudnieniem kandydatów z państw EOG TAK / NIE*
Postępowanie z ofertą pracy: Okres aktualności oferty (maksymalnie 30 dni): Częstotliwość kontaktów w sprawie oferty pracy: Zgłosiłem/nie zgłosiłem* tę ofertę pracy w tym samym czasie do innego powiatowego urzędu pracy na terenie kraju. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na upowszechnienie informacji identyfikujących pracodawcę. Upowszechnienie oferty pracy w wybranych państwach EOG TAK / NIE* Jestem/nie jestem* zainteresowany przekazaniem oferty pracy do wskazanych powiatowych urzędów pracy, w celu upowszechnienia jej w ich siedzibach (proszę podać jakich) Dane uzupełniające: Imię i nazwisko pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę oraz nr telefonu: Podstawowy rodzaj działalności wg PKD... Preferowana forma kontaktu pomiędzy pup i osobą wskazaną przez pracodawcę: kontakt osobisty kontakt telefoniczny inna (jaka) Nr faksu... Adres poczty elektronicznej... Adres strony internetowej Nazwa zawodu Kod zawodu (wg klasyfikacji zawodów i specjalności).. Stanowisko związane z refundacją PFRON TAK/NIE* Oczekiwania pracodawcy w zakresie informacji o liczbie osób zarejestrowanych spełniających jego oczekiwania TAK / NIE* Liczba osób, która ma zostać skierowana do pracodawcy.. Jestem zainteresowany organizacją Giełdy Pracy TAK / NIE* Jestem zainteresowany pomocą w doborze kandydatów TAK / NIE* REGON... Dodatkowe informacje (np. zakwaterowanie, dowóz, wymagane przez pracodawcę dokumenty: Liczba zatrudnionych pracowników... Uwaga! Powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli pracodawca zawarł w ofercie wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. (miejscowość i data). (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej) Numer oferty pracy:. OfPr/ /.. * Właściwe zaznaczyć Adnotacja urzędu: Data przyjęcia oferty:. Data wycofania oferty:.
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS, POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE (W ZAKRESIE WYNIKAJĄCYM Z ART.37 UST. 1 I 2 USTAWY Z 30 KWIETNIA 2004R. O POSTĘPOWANIU W SPRAWACH DOT. POMOCY PUBLICZNEJ) Oświadczam, iż: * w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem/-liśmy pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie * w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/-liśmy pomoc de minimis, pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w następującej wielkości: (proszę wypełnić poniższą tabelę**) Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie Data udzielenia pomocy (dzień-miesiąc-rok) Wielkość pomocy brutto w PLN w EURO Łączna wartość pomocy Oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny.. (czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. ** wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych.
11