ISSN 1899-97-86 www.nowoczesna-klinika.pl wrzesień (6) 2011 TEMAT NUMERU Kardiologia Polska w Europie Zarządzanie Unijne pieniądze w Warszawie Wyposażenie Lasery na żylaki Wywiad Profesor Adam Torbicki
Lasery na żylaki Z opinii producentów sprzętu wynika, że ceny laserów do usuwane żylaków zaczynają się od 50 tys. zł. Ceny sprzętu wysokiej klasy z podstawowym wyposażeniem zaczynają się od 160 tys. zł w przypadku laserów impulsowych oraz od 70 tys. zł w przypadku laserów diodowych. Należy też zwrócić uwagę na koszty materiałów eksploatacyjnych. 22 Wyróżniamy dwie podstawowe metody usuwania naczyń na nogach: metodę przeskórną i metodę endowaskularną. Jak tłumaczy Marcin Pokora, właściciel fi rmy Lasotronix, w pierwszej najczęściej stosowanym urządzeniem jest laser Nd:YAG (neodymowo jagowy), który dzięki swoim parametrom, m.in. odpowiednio krótkiemu czasowi impulsu i dużej mocy w impulsie zapewnia właściwą energię przy krótkim czasie interakcji z tkanką. Dzięki temu światło przenika nieinwazyjnie przez skórę i dociera do płytko zlokalizowanych podskórnie naczyń, które pod wpływem działania wiązki laserowej zostają zamknięte tłumaczy Pokora. Jest to działanie poprawiające estetyczny wygląd nóg, ale nie zapewniają wystarczającej energii, aby dotrzeć do nieco głębiej zlokalizowanych naczyń lub zamknąć naczynia o większej średnicy dodaje. SPRZĘT DO METODY ENDOWASKULARNEJ Metoda endowaskularna, choć nieco bardziej inwazyjna, jest wciąż wykonywana ambulatoryjnie i pozwala na skuteczne leczenie żylaków podudzi. Według Marcina Pokory najczęścje do tych celów używane są lasery diodowe o promieniowaniu podczerwonym. Laser to w tym przypadku jedynie źródło precyzyjnie dostarczonego światłowodem ciepła, które można bardzo dokładnie kontrolować informuje Pokora. Jego zdaniem w zasadzie nie musiałby to być laser diodowy, jednak ten typ urządzeń jest obecnie najtańszy, bardzo kompaktowy, energooszczędny i co najważniejsze światło tego typu laserów daje się doprowadzać do tkanki elastycznym włóknem światłowodowym o średnicy nawet rzędu zaledwie 100 mikrometrów. Z informacji uzyskanych w fi mie Lasotronix wynika, że najczęściej stosowane dziś lasery diodowe mają długość fali 808nm lub 980nm. Coraz częściej jednak spotyka się w ofertach wielu fi rm nieco droższe aparaty o długości fali 1470nm, które są bezpieczniejsze w użyciu, gdyż zakres transmisji we krwi nie jest tak duży jak w przypadku bliższej podczerwieni. W związku z tym zabieg jest mniej bolesny i zamykanego naczynia nie trzeba odpowiednio izolować od otaczającej go tkanki. Z doświadczenia Marcina Pokory wynika, że moc wystarczająca do laserowego wewnątrznaczyniowego zabiegu to około 15W. Zwykle nie stosuje się więcej niż 30W ze względów bezpieczeństwa. Zatem moc na poziomie 15 30W uważamy za najwłaściwszą dodaje. Według niego wyposażenie dodatkowe można podzielić na konieczne i przydatne. Niezbędny jest zestaw kateteru i jednorazowego światłowodu. Z naciskiem na słowo jednorazowy, gdyż nie jest to niestety wciąż w Polsce standard podkreśla szef Lasotronix. Jak informuje najczęściej stosowane są światłowody o średnicy rdzenia 400 lub 600 mikronów, gdzie ich całkowita średnica zewnętrzna nie przekracza 1 mm (dzięki czemu możemy taki światłowód wprowadzić do naczynia za pośrednictwem kateteru). Kąt rozbieżności to minimum 25 stopni (tzw. apertura numeryczna N.A. = 0.22). POTRZEBNE USG Cały zabieg endowaskularny jest robiony pod kontrolą USG, do czego używana jest głowica liniowa. Każda czynność w trakcie zabiegu jest monitorowana podkreśla dr Leszek Gruszecki, który jest absolwentem Akademii Medycznej w Łodzi wydziału lekarskiego i specjalitą chirurgii ogólnej od 2004 roku. Obecnie związany jest zawodowo z kilkoma prywatnymi
klinikami w Polsce. Zajmuje się między innymi prowadzeniem w Polsce zabiegów usuwania niewydolności żylnej kończyn dolnych. Zdaniem Gruszeckiego zabieg wymaga umiejętności chirurgicznych, jak i radiologicznych. Marcin Pokora zauważa, że czasami można spotkać na rynku urządzenia zintegrowane. Miniaturowy aparat USG połączony z laserem endowaskularnym w jednej obudowie wyjaśnia. Pozostałe wyposażenie dodatkowe to, zdaniem Pokory, specjalistyczny program sterujący parametrami wiązki laserowej (chodzi tu o dobór mocy lub energii światła) w zależności od zmieniającej się średnicy naczynia, które wcześniej jest dokładnie zdiagnozowane i zaprogramowane w urządzeniu. Dla doświadczonego lekarza są to jednak cechy sprzętu niewykorzystywane i przedłużające niepotrzebnie zabieg uważa Marcin Pokora. Dodaje, że czasami spotyka się na rynku także specjalne markery na osłonie światłowodu, dające operatorowi swoisty układ odniesienia, gdzie w danej chwili znajduje się w naczyniu światłowód i w jakim tempie powinien go wysuwać z naczynia wykonując terapię. OD CZEGO ZALEŻĄ KOSZTY ZAKUPU LASERA? To pytanie jest bardzo ważne, gdyż rzutuje potem na koszty wykonywanego zabiegu i cenę jaką musi zapłacić pacjent. Tak jak na rynku producentów i dystrybutorów sprzętu jest ogromna konkurencja, tak samo konkurencja lekarzy o pacjentów nie może być ignorowana. Kupując właściwy sprzęt taniej oraz mając możliwości stosowania tańszych produktów jednorazowego użytku możemy uzyskać znaczną przewagę konkurencyjną przekonuje Marcin Pokora. Zdaniem Sławomira Sobusiaka, menedżera w fi rmie BTL czynników budujących koszt sprzętu jest kilka. Niemniej głównie uzależnione jest to od parametrów lasera, możliwości zabiegowych uzupełniających wewnątrzżylne usuwanie żylaków, poszerzające zakres naszych możliwości terapeutycznych, serwisu gwarancyjnego i pogwarancyjnego, aparatu zastępczego na czas naprawy, marki producenta czy odpowiedniego profesjonalnego szkolenia wylicza Sobusiak. Według niego nie bez znaczenia jest to, od kogo kupuje sie sprzęt. Często są to małe fi rmy, które nie mogą zapewnić odpowiedniej obsługi posprzedażowej, a to w użytkowaniu długoterminowym ma bardzo ważne znaczenie uważa ekspert z BTL. Z kolei Marcin Pokora zwraca uwagę na fakt, że wewnątrznaczyniowe zabiegi laserowe to głównie domena chirurgów, których podejście do wyboru sprzętu jest bardziej racjonalne niż lekarzy medycyny estetycznej. Nie kierują się oni tak bardzo tzw. znaną marką producenta. Mogą dostrzec i docenić dostawcę tańszego sprzętu mówi Pokora. Według niego z punktu widzenia realnych kosztów produkcji lasery diodowe powinny mieć praktycznie taką samą cenę i nie przekraczać 50 tys. zł. Cała wartość dodana powyżej tej sumy, to tak naprawdę czysty marketing. Możemy przykładowo zaoferować lekarzowi ten sam laser za 100 tys. zł i dodać gratis podróż dookoła świata za np. 30tys. zł lub inne gadżety. Jak jednak na chłodno wybierzemy laser bez tych dodatków to pewnie lepiej będziemy mogli wydać tak zaosz- 23
MARCIN POKORA, WŁAŚCICIEL FIRMY LASOTRONIX RADZI: NA CO LEKARZE POWINNI ZWRACAĆ SZCZEGÓLNĄ UWAGĘ PRZY WYBORZE LASERA DO ZABIEGÓW USUWANIA ŻYLAKÓW? To jest bardzo ważne pytanie. Kupując przykładowo samochód potrafimy wgłębić się w jego parametry i dokonać, często właściwej, analizy dlaczego warto kupić ten, a nie drugi model. Poświęcamy na to jakiś czas i oszczędzamy np. kilka tysięcy złotych. Laser nie ma tylu ważnych parametrów do analizy co samochód, a oszczędności mogą dochodzić zwykle do kilkudziesięciu tysięcy złotych. Znamy nawet przypadki wykonywania dokładnie tak samo efektywnych zabiegów laserami różniącymi się ceną w granicach kilkuset tysięcy złotych. Zatem tych z Państwa, dla których różnica w wydaniu np. 50tys. zł, a 150tys. zł jest istotna, proponuję zatrzymać się na moment i przeanalizować parametry techniczne rozważanych przed zakupem urządzeń. Do tego naprawdę nie trzeba być technologicznym geniuszem, choć znamy wielu lekarzy, którzy potrafili nas zadziwić swoim inżynierskim podejściem. PRZEDE WSZYSTKIM NIE NALEŻY SUGEROWAĆ SIĘ MARKĄ LASERA. W przypadku laserów diodowych podstawowym podzespołem jest dioda półprzewodnikowa produkowana najczęściej w Niemczech, we Włoszech i w USA. Technologia jest ta sama, różnice w jakości i trwałości tego podzespołu naprawdę nieznaczne. Zatem dobry laser powinien mieć właściwe parametry, a nie pochodzenie. Nawet laser diodowy produkcji chińskiej, jeśli ma sprawdzoną jakość, potwierdzoną certyfikatem zgodności z normami europejskimi przez tzw. jednostkę notyfikowaną (zwykle europejską) z właściwym wsparciem technicznym przed personel dobrego polskiego dystrybutora w tym przypadku jest wart rozważenia. Podzespoły są i tak z tych samych źródeł, potwierdzenie jakości przez te same firmy certyfikujące, i najważniejsze, czyli szybko reagujący partner lekarza po stronie polskiej, czyli lokalny dystrybutor producenta. WŁAŚCIWE PARAMETRY TO MOC WYJŚCIOWA NA POZIOMIE 15-30W, DŁUGOŚĆ FALI 808NM, 980NM LUB 1470NM I WY- GODNY W OBSŁUDZE STEROWNIK URZĄDZENIA WYŚWIETLAJĄCY WSZYSTKIE ISTOTNE PARAMETRY URZĄDZENIA PODCZAS ZABIEGU. Jeszcze jeden parametr, który niestety często jest pomijany przy zakupie lasera to KOSZTY EKSPLOATACYJNE. Co z tego, że kupimy w sklepie drukarkę atramentową za przysłowiowe 100zł, jak będziemy musieli co chwila wymieniać kartridż za 200zł! Lekarze często nie zwracają uwagi na fakt, że producent urządzenia zapewnił sobie dochody z ich zabiegów na wiele lat! Mianowicie zaprojektował złącze światłowodu w laserze, tj. miejsce gdzie się przykręca sterylny światłowód przed każdym zabiegiem, w ten sposób, że nie możemy zastąpić go innym światłowodem, który byłby doskonałym i wiele tańszym zamiennikiem, ale nie można go niestety w tym laserze zainstalować! To tak jakbyśmy w tej nieszczęsnej wspomnianej już drukarce atramentowej mieli dostępne za 50zł zamienniki kartridża oryginalnego, który jest w cenie 200zł, ale nie mogli go zastosować Na szczęście nie wszyscy producenci mają takie podejście do Klienta. NALEŻY SZUKAĆ URZĄDZEŃ, KTÓRE WYJŚCIE ŚWIATŁOWODU MAJĄ ZAKOŃCZONE STANDARDOWYM, WSZĘDZIE NA ŚWIECIE, ZŁĄCZEM SMA 905. Wówczas mamy pełną swobodę dokupywania światłowodów niekoniecznie za 2-3 razy większą cenę od naszego dostawcy lasera, lecz w niezależnych, zewnętrznych firmach. Dlatego nie dziwi nas fakt, że zdesperowany lekarz próbuje nawet 10 razy stosować o zgrozo ten sam światłowód, próbując różnych, zwykle mało skutecznych metod dezynfekcji i sterylizacji, jeśli potrafi on kosztować znacznie ponad 1000zł za sztukę. Nie popełniając na etapie zakupu sprzętu błędu, możemy być swobodni w wyborze światłowodów, kupować je już w cenie rzędu 300-400zł za sztukę i faktycznie stosować jednorazowo, nie narażając się na przykre konsekwencje związane z zakażeniem pacjenta podczas zabiegu. czędzone pieniądza argumentuje szef Lasotronix ILE WIĘC ZAPŁACIMY? Zróżnicowanie cen jest ogromne i zależy od typu lasera, jego jakości i wyposażenia. Ceny laserów wysokiej klasy z podstawowym wyposażeniem zaczynają się od 160.000 złotych w przypadku laserów impulsowych oraz od 70.000 złotych w przypadku laserów diodowych informuje Sławomir Sobusiak z BTL. Marcin Pokora zwraca uwagę na fakt, że w dłuższej perspektywie (a można zakładać, że laser diodowy będzie służył średnio około 10 lat) ważnym czynnikiem jest nie tylko zakup lasera, ale także materiałów eksploatacyjnych. Sam zakup lasera to wydatek, średnio 50 100 tys. zł. Przyjmijmy, że średnio wykonamy 5 zabiegów tygodniowo lub 250 zabiegów rocznie. Przez 10 lat to daje 2500 zabiegów. Zatem sam koszt lasera w przeliczeniu na 10 lat amortyzuje się nam kwotą rzędu 20-40zł na jednego pacjenta oblicza Marcin Pokora. Jak by nie liczyć liczby pacjentów rocznie oraz liczby lat eksploatacji urządzenia to koszt na jednego pacjenta i tak nie przekroczy 100zł dodaje i przekonuje, że w związku z tym istotny zatem jest nie tyle koszt amortyzacji sprzętu, a materiały jednorazowego użytku takie jak kateter i światłowód, zakładając oczywiście bezpieczną i standardową w kraju europejskim procedurę, czyli wyrzucanie tego rodzaju sprzętu po jednym jego użyciu. Najniższe ceny dobrych kateterów to 80-100zł. Koszt światłowodu to minimum 300 400zł. Do tego opatrunki, znieczulenia, etc. 24 Podsumowując, DOBRY LASER DIODOWY TO TAKI, KTÓRE MA NIEZBĘDNE PARAMETRY TECHNICZNE (MOC WYJŚCIOWA, DŁUGOŚĆ FALI) I STANDARDOWE ZŁĄCZE SMA 905, które pozwoli nam na znaczne zaoszczędzenie kosztów eksploatacji. Nie jest ważne pochodzenie, ani marka lasera, lecz renoma dystrybutora i jego podejście do Klienta. Fot.: BTL, Lasotronix
SŁAWOMIR SOBUSIAK, MENEDŻER Z FIRMY BTL RADZI: NA CO LEKARZE (NA OGÓŁ TECHNOLOGICZNI LAICY) POWINNI ZWRACAĆ SZCZEGÓLNĄ UWAGĘ PRZY WYBORZE LASERA DO TEGO TYPU ZABIEGÓW? PODSTAWOWYM ZAGADNIENIEM PRZY WYBORZE TEGO TYPU SPRZĘTU JEST DŁUGOŚĆ FALI, MOC ŚREDNIA PROMIENIOWANIA ORAZ MOC SZCZYTOWA LASERA. MECHANIZM LASEROWEGO usuwania żylaków opiera się na absorpcji światła lasera w hemoglobinie, następnie zamianie energii w ciepło i w rezultacie doprowadzenie do temperatury, która niszczy ściany naczyń. Warunkiem tego, aby efekty zabiegu były optymalne jest dobór takiej długości fali, aby światło lasera miało odpowiednią transmisję i absorpcję w hemoglobinie. Z tego właśnie powodu - od kilku lat - laser Nd:YAG jest złotym standardem w laserowym usuwaniu żylaków. DŁUGOŚĆ FALI wynosi 1064nm, co zapewnia optymalną penetrację i absorpcję energii w hemoglobinie. Dużą zaletą tego typu lasera jest praca w reżimie impulsowym. Generowana wiązka (tzw fala quasiciągła - QCW) ma charakter bardzo mocnych i krótkich impulsów (typowo moc w impulsie wynosi około 5 kilowatów, przy czasie trwania rzędu ułamków milisekund). Dzięki temu osiągamy odpowiednią temperaturę w obszarze zabiegowym przy jednocześnie bardzo małym ogrzaniu tkanek otaczających - co zmniejsza ryzyko powikłań. Tego typu efekt jest nieosiągalny dla laserów pracy ciągłej (np. diodowych). Ważnym kryterium przy wyborze jest MOC ŚREDNIA WIĄZKI QCW - od tego będzie zależeć szybkość przeprowadzenia zabiegu i oczywiście jego rezultaty. Dobry laser powinien dostarczyć przynajmniej 25W mocy średniej. Chorobie żylnej towarzyszą teleangiektazje, które można również leczyć laserem (zabiegi zewnątrzskórne). Warto przed zakupem sprawdzić CZY DANY LASER JEST WYPOSAŻONY W GŁOWICĘ do tego typu zabiegów. Często lasery do usuwania żylaków mogą być doskonałym narzędziem do wykonywania innych zabiegów endo, jak np. lipoliza wspomagana laserowo, leczenie nadpotliwości czy redukcja hemoroidów. Korzystny jest zakup takiego lasera, którego możliwości będzie można w przyszłości poszerzyć o w/w zabiegi. Można sobie wyobrazić, że koszty związane z samym laserem nie powinny przekroczyć 500zł na pacjenta, uwzględniając amortyzację sprzętu i jednorazowe materiały analizuje Marcin Pokora. Jego zdaniem możliwe byłoby wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych w cenach poniżej 2000 zł, a to spowodowałoby ich rozpowszechnienie. Dzięki takiemu myśleniu może wkrótce również NFZ stać by było na tego typu terapię i dojrzałby on do tego, że stosowane od 115 lat bardzo inwazyjne zabiegi, takie jak stripping, nie byłyby już jedyną metodą do wyboru przez pacjenta stwierdza Marek Pokora. 115 LAT Z TYŁU Także dr Leszek Gruszecki zwraca uwagę na fakt, że obecnie w Polsce wykorzystywana jest stara metoda sprzed 115 lat, która nadal uważana jest za podstawowy zabieg usuwania żylaków kończyn dolnych w Polsce. Jest to stara metoda Babcocka, nazywana też strippingiem, polegająca na cięciach chirurgicznych w obrębie kończyny dolnej i usuwaniu niewydolnych pni żył kończyn dolnych. Tylko ta metoda jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia informuje Gruszecki. Jak tłumaczy W metodzie Babcocka dochodzi do dużych cięć w różnych miejscach kończyny dolnej. Metoda ta przynosi efekt terapeutyczny, ale ma swoje wady, chociażby 35 procentowy nawrót choroby po okresie 5 letnim, bez względu na jakość operacji co jest już zbadane i udowodnione. Metoda ta pozostawia po zastosowaniu na ogół krwiaki i blizny wylicza dr Gruszecki. Jego zdaniem przewagą metody endowaskularnej jest brak blizn i bardzo krótki okres rekonwalescencji. W przeciwieństwie do metody Babcocka, praktycznie już po zabiegu, po założeniu opatrunku pacjent może pójść do domu. W tej metodzie nie usuwamy żył, a zamykamy je od środka, wprowadzając np. w przypadku lasera światłowód, który dostarczając odpowiednią energię zamyka żylaki. Możemy wykonać zabieg w znieczuleniu miejscowym przekonuje. W USA OD CO NAJMNIEJ 9 LAT Jak informuje Leszek Gruszecki metoda endowaskularna, do której wykorzystuje się między innymi urządzenia laserowe, w Stanach Zjednoczonych jest wykorzystywana od około 9 lat. Według niego obecnie w USA ponand 90 proc. pacjentów z niewydolnością żył kończyn dolnych jest lecznych metodą endowaskulraną laserową. Gruszecki zauważa, że do endowaskularnych procedur zalicza się także metoda, w której źródłem energii dostarczanej do żyły są fale radiowe o odpowiednim natężeniu oraz metoda francuska, którą akurat on wykorzystuje tzn. taka w której źródem energii jest para wodna tzw. metoda SVS. W opinii dr Leszka Gruszeckiego wszysykie metody endowaskularne pozostawiają bardzo niewielkie ślady. Zarówno światłowód lasera, cewnik w metodzie fal radiowych, czy cewnik w metodzie SVS można wprowadzić poprzez wenfl on. Uszkodzenia skóry są minimalne. Żyły po zabiegu zanikają i w dłuższym okresie po zastosowaniu metody emdowaskularnej nie można ich znaleźć nawet podczas badania USG. Dochodzi do obkurczenia się światła naczynia, a w dłuższej perspektywie dochodzi do zwłuknienia ściany naczynia dużej żyły nawet o średnicy 8 12 mm. Efekt kosmetyczny jest zapewniony tłumaczy Gruszecki. 9 I 2010 25