Ankieta oceny ryzyka do zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia OC projektanta, architekta, firm projektowych i architektonicznych 1. Ubezpieczający: Imię i nazwisko (nazwa firmy) Adres 2. Data założenia firmy: 3. Informacje dotyczące kierownictwa i personelu firmy: Imię i nazwiska wspólników i kierowników Kwalifikacje, wykształcenie, doświadczenie zawodowe Stanowisko w firmie, data objęcia Uprawnienia budowlane i daty ich uzyskania Liczba pozostałych zatrudnionych osób... 4. Procentowy udział danej dziedziny lub branży w obrocie firmy DZIEDZINA PROJEKTOWANIE PROJEKTOWANIE I WYKONAWSTWO BUDOWNICTWO MIESZKANIOWE Domy jednorodzinne wolnostojące Domy jednorodzinne w zabudowie szeregowej Domy wielorodzinne w zabudowie wysokiej BUDOWNICTWO SPECJALISTYCZNE Siłownie Rafinerie i zakłady pertrochemiczne Zakłady przetwórcze BUDOWNICTWO PRZEMYSŁOWE LĄDOWE Obiekty budownictwa przemysłowego Konstrukcje budowlane i/lub konstrukcje stalowe OBIEKTY INŻYNIERYJNE Autostrady, drogi Mosty, tunele Zapory Platformy wiertnicze Porty lotnicze Porty morskie Linie kolejowe Linie i sieci gazowe, paliwowe PROJEKTOWANIE INSTALACJI Projektowanie instalacji wodnokanalizacyjnych, Projektowanie instalacji elektrycznych, instalacji c.o., instalacji wentylacyjnych lub klimatyzacyjnych 1
OBIEKTY UŻYTECZNOŚCI PUBLICZNEJ Budynki biurowe lub administracyjne Szpitale, domy opieki, przychodnie zdrowia Szkoły, przedszkola, żłobki, uniwersytety Hotele, ośrodki wypoczynkowe RZECZOZNAWSTWO BUDOWLANE INNE 5. Czy przy wykonywaniu projektów firma korzysta z niezależnych wykonawców, podwykonawców lub specjalistów? TAK NIE Jeżeli tak, prosimy o określenie rodzaju prac i ich udziału w łącznych obrotach firmy:... % 6. Czy ubezpieczający jest kapitałowo powiązany z projektodawcą lub wykonawcą prac budowlanych? TAK NIE 7. Szczegółowe dane dotyczące obrotu: OBRÓT DLA ZLECEŃ W KTÓRYCH FIRMA: Realizuje projekt i wykonawstwo na bazie własnego projektu oraz wykonuje nadzór autorski Opracowuje projekt i udziela pomocy technicznej nie angażując się w wykonawstwo Realizuje wykonawstwo na bazie projektu wykonanego przez inne firmy Dokonuje innych czynności nie objętych poprzednimi pozycjami RAZEM Szacunkowa wartość na Bieżący rok finansowy przyszły rok finansowy Kraj Zagranica Kraj Zagranica 8.Dane o kontraktach 8.1. Dane dotyczące siedmiu największych kontraktów, rozpoczętych w trakcie ostatnich 5 lat L.p. Data rozpocz. Data zakończ. Nazwa i przedmiot kontraktu Wykonane usługi Całkowita wartość 2
8.2.. Dane dotyczące trzech największych planowanych kontraktów, których realizacja rozpocznie się w ciągu najbliższych 12 miesięcy Planowana data rozpoczęcia Planowana data zakończ. Nazwa i przedmiot kontraktu Wykonane usługi Całkowita wartość Wpływy z kontraktu 9. Charakter prawny zobowiązania ubezpieczającego (rezultatu, starannego działania): Rodzaj umów (zlecenia, o dzieło itp.): Ustawowy termin przedawnienia roszczeń wobec ubezpieczającego: 10. Kraje, w których realizowane są projekty Firmy: 11. Dane dotyczące ubezpieczenia 11.1. Funkcjonująca umowa ubezpieczenia: Nazwa ubezpieczyciela: Konstrukcja umowy (właściwe podkreślić): jednostkowa (dotycząca jednego projektu) generalna (wszystkie roszczenia w ciągu roku lub wszystkie czynności wykonane w ciągu roku) Suma gwarancyjna: zł na jedno zdarzenie i na wszystkie zdarzenia w ciągu roku Franszyza redukcyjna: zł. 11.2 Szkodowość w okresie ostatnich 5 lat (konieczne do podania): Rok Przyczyna Rodzaj szkody Wysokość odszkodowania zł. zł. zł. 3
12. Proponowana umowa ubezpieczenia: Okres ubezpieczenia: od do Suma gwarancyjna: zł. na jedno roszczenie i na wszystkie roszczenia w ciągu roku Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia: (prosimy postawić znak X w kolumnie 1 przy wybranej klauzuli i w razie konieczności uzupełnić kolumny 3, 4 i 5) 1 2 3 4 5 x Nr Tytuł klauzuli klauzuli 001/arch. 002/arch. Włączenie szkód powstałych poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, albo rozpatrywane w oparciu o obce prawo lub powodujące roszczenia rozpatrywane przed zagranicznymi sądami (bez USA i Kanady) * Włączenie szkód wyrządzonych przez podwykonawców osób objętych ubezpieczeniem * prosimy wymienić nazwy i adresy poszczególnych podmiotów: 1. 2. Podlimit w ramach sumy ubezpieczenia (zł) Franszyza redukcyjna w szkodach w mieniu (zł) 003/arch. 004/arch. 3. Włączenie szkód bezpośrednio lub pośrednio wynikłych z emisji, wycieku lub innej formy przedostania się do powietrza, wody lub gruntu jakichkolwiek substancji niebezpiecznych * Szkody w rzeczach znajdujących się w pieczy, pod dozorem lub kontrolą osób objętych ubezpieczeniem * 200.000,- lub 50.000,- lub 500,- Dokumenty, mapy, plany: 20%, nie mniej niż 500,- lub wyższa Pozostałe rzeczy: 10%, nie mniej niż 500,- lub wyższa 005/arch. Szkody w rzeczach zaprojektowanych przez osoby objęte ubezpieczeniem, albo pod jego nadzorem 200.000,- lub 20%, nie mniej niż 2.000,- lub wyższa 006/arch. Szkody wynikłe z czynności wykonanych lub zaniechanych przed datą początkową *kwotowa franszyza redukcyjna określona odpowiednio do wysokości franszyzy za zakres podstawowy lub klauzulę indywidualną, której zakresem objęte będzie zgłoszone roszczenie 13. Czy ubezpieczający spodziewa się wystąpienia w okresie ubezpieczenia roszczeń dotyczących czynności wykonanych przed zawarciem umowy ubezpieczenia? TAK NIE 4
Jeżeli tak, prosimy o opis zdarzeń: 14. Uwagi: Oświadczenie Ubezpieczający udzielił powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i oświadcza, że znane są mu sankcje przewidziane w art. 815 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Pełnomocnictwo Niniejszym udzielamy pełnomocnictwa Brokerowi Ubezpieczeniowemu OBG FIDUTIA Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, wpisanemu do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000196102, do wykonywania na zasadach wyłączności, czynności związanych z wynegocjowaniem warunków dobrowolnego ubezpieczenia OC projektanta, architekta, firm projektowych i architektonicznych oraz zawarciem i wykonywaniem powyższej umowy ubezpieczenia. Pełnomocnictwo jest udzielane bez określania terminu ważności i w każdej chwili może zostać odwołane przez Udzielającego. data, miejsce i podpis Ubezpieczającego 5