Leki znieczulające miejscowo opracowała dr n. med. Iwona Zaporowska-Stachowiak Katedra i Zakład Farmakologii UMP ZNIECZULENIE MIEJSCOWE: stan, będący wynikiem zablokowania przewodzenia bodźców czuciowych z jakiegoś obszaru ciała do OUN LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO(anestetyki lokalne) : grupa związków o zbliżonej budowie chemicznej (estry i amidy) i charakterze słabych zasad, które blokują kanały sodowe w błonie tkanek ulegających wzbudzeniu (włókna nerwowe); stosowane w iniekcji miejscowej lub aplikowane miejscowo (na skórę, błony śluzowe, rogówkę); podane dożylnie wywierają wpływ na tkanki ulegające wzbudzeniu Budowa chemiczna: Estry Amidy - estry lub amidy pochodnych benzenu - podgrupy- podstawa podzialu- budowa chemiczna i czas działania - większość to słabe zasady z jedną grupą aminową zdolną do jonizacji, mogącą przyłączać proton - stopień jonizacji leku zależy od ph tkanek, które może różnić się od fizjologicznego (ph= 7.4; w tkance zmienionej zapalnie (infekcja) ph= 6,4 zmiana stopnia jonizacji leku) długodziałające (tetrakaina) krotkodziałające (prokaina, chloroprokaina) działające po zastosowaniu powierzchniowym na błony śluzowe (benzokaina, kokaina), na skórę/błony śluzowe (EMLA) długodziałające (bupiwakaina, ropiwakaina, etidokaina) średniodługodziałające (lidokaina, mepiwakaina, prilokaina) Inne (fomokaina) Mechanizm działania: bezpośredni wpływ na kanały Na: blokada kanałów sodowych zależnych od napięcia zapobieganie depolaryzacji błony komórkowej blokowanie przewodzenia potencjału czynnościowego łączą się ze swoim receptorem w cytoplazmie lub w błonie komórkowej- lek musi przeniknąć do cytoplazmy przez błonę lipidową- leki/postaci lepiej rozpuszczalne w tłuszczach (niezjonizowane, nienaładowane elektrycznie) szybciej osiągają duże stężenie we krwi niż leki/postaci zjonizowane
po dostaniu się do wnętrza aksonu komórki nerwowej (do cytoplazmy) formy zjonizowane wywierają silniejszy wpływ blokujący: postać niezjonizowana lepiej przenika przez błony komórkowe do receptora, postać zjonizowana lepiej blokuje receptor-wywiera efekt konformacje kanału sodowego: spoczynkowy zamknięty, aktywny otwarty, nieaktywny zamknięty Efekty działania: odwracalna blokada powstawania i przewodzenia impulsów we włóknach n.n. (każdy typ): czuciowych, autonomicznych, ruchowych czucie bólu (nocycepcja), impulsów autonomicznych utrzymujących tonus naczyniowy (poszcz. obszary), porażenie motoryczne efekt nettto zależy od leku/stężenia/dawki/objętości leku/miejsca aplikacji zbyt duże stężenie leku/ zbyt szybka absorpcja do krążenia toksyczność systemowa komórki nerwowe, włókna nerwowe: różne włókna nerwowe- różna wrażliwość na anestetyki miejscowe w zależności od wielkości, stopnia mielinizacji, szybkości wzbudzania Etapy działania leków znieczulających miejscowo: 1. Blokada współczulna obwodowa wazodilatacja (rozkurcz naczyń) 2. Nieodczuwanie bólu 3. Nieodczuwanie temp. 4. Nieodczuwanie czucia głębokiego 5. Nieodczuwanie dotyku 6. Nieodczuwanie ucisku 7. Blokada n.n. ruchowych
Farmakokinetyka: - krótkodzialające anestetyki lokalne są szybko wchłaniane do krwi z miejsca podania - ich czas działania można wydłużyć podając jednocześnie miejscowo lek kurczący naczynia krwionośne (zazwyczaj α-sympatomimetyk), wyj. kokaina (prototyp leków znieczulających miejscowo), która ma wewnętrzną aktywność α-sympatykomimetyczną (hamuje wychwyt zwrotny norepinefryny przez zakończenia nerwów współczulnych); czas dzialania długodziałających anestetyków lokalnych w mniejszym stopniu zależy od jednoczesnego podania leków kurczących naczynia Metabolizm estrów: osoczowe cholinoesterazy (pseudocholinoesterazy), b. szybki w przypadku prokainy (t½= 1-2 min.), wolniejszy dla kokainy, b. wolny dla tetrakainy Metabolizm amidów: w wątrobie, częściowo przy udziale izoenzymów cytochromu P450: t½ lidokainy i prilokainy = 1,5 h, dla bupiwakainy t½=3,5h, dla ropiwakainy t½=4,2h; choroby wątroby mogą zmieniać metabolizm (i czas działania) leku Typy znieczuleń miejscowych: powierzchniowe- zak. n.n. skóry i błon śluzowych (lidokaina, kokaina, benzokaina) nasiękowe- zak. n.n. podskórne (lidokaina, artikaina, prokaina) przewodowe- pnie n.n. (lidokaina, artikaina, prokaina, bupiwakaina) blokady centralne: przykręgowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe- korzenie tylnych n.n. rdzeniowych w przestrzeni zewnątrzoponowej/podpajęczynówkowej (lidokaina, bupiwakaina) blokady splotów n.n.- sploty n.n (lidokaina, bupiwakaina) blokady n.n. obwodowych (lidokaina, bupiwakaina) do worka spojówkowego: lidokaina, tetrakaina na błonę śluzową jamy ustnej (bolesne ząbkowanie, ból gardła; benzokaina, lidokaina); leki znieczulające miejscowo (podane miejscowo) łatwo dyfundują przez śluzówki, nie wykazują działania znieczulającego w stosunku do skóry- wyjątek: EMLA w formie opatrunku okluzyjnego W stomatologii: lidokaina, bupiwakaina, artikaina, prilokaina Doodbytniczo (czopki): tetrakaina, lidokaina Lidokaina - znieczulenie powierzchniowe w okulistyce i w urologii 2% roztwór - na błony śluzowe j. ustnej i dróg oddechowych 10% i 4% roztwór - znieczulenie nasiękowe 0,25-0,5% roztwór z dodatkiem epinefryny - blokady nerwów, splotów, zwojów, znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe 1-2 % roztwór z dodatkiem epinefryny
- znieczulenie podpajęczynówkowe 1-5% roztwór w 7,5% roztw. glukozy - odcinkowe znieczulenie dożylne 0,5 % roztwór (3mg/kg) - miejscowo na skórę (plaster) 5% Preparaty zawierające lidokainę: - Lidocain 10% roztwór, aerozol - Lidocain 2% (roztwór do wstrzykiwań) amp., fiol. (izobaryczna) - Xylocaine 2% roztwor do wstrzyknięć, amp. (izobaryczna) - Lidocainum 5% GRAVE (roztwór z dodatkiem glukozy, hiperbaryczna) amp. - Lignocainum hydrochloricum 2% żel, tuby- do stos. w anestezjologii lub urologii - Lignocainum hydrochloricum WZF 1% i 2% (roztwór do wstrzykiwań, izobaryczna), amp, fiol - Lignox żel, tuby, 50 mg chlowodorku lidokainy/1g żelu - Bobodent żel 5 mg/g (wyciąg z tymianku i rumianku) - Lignox spray 100 mg/g (8,7 mg/dawkę) - Versatis 5%, plaster leczniczy - Trachisan pastylki, 8 mg/dawkę - Lidoposterin maść doodbytnicza 50 mg/g Preparaty złożone zawierające lidokainę: z diklofenakiem, cetylpirydyną, chlorheksydyną, epinefryną, eskuliną, glicerolem, metyloprednizolonem, norepinefryną, rumiankiem- przykłady - Calgel żel: chlowodorek lidokainy, chlorek cetylpirydyniowy- stany zapalne w okresie ząbkowania - EMLA krem znieczulający: lidokaina, prylokaina 1:1 z opatrunkiem okluzyjnym; plastry nasączone lekami- miejscowe znieczulenie skóry przed nakłuciem i cewnikowaniem, przed zabiegami chir. w obrębie skóry, narządów płciowych - Lignocainum hydrochloricum cum Noradrenalino: 2% roztw. chlorowodorku lidokainy z 0,00125% norepinefryny - Xylodont 2% z adrenaliną wkład do strzykawki- do stos. w stomatologii - Dawka bezpieczna (znieczulenie) lidokainy: 3 (4) mg/kg m.c. bez dodatku epinefryny 7 mg/kg m.c. z dod. epinefryny
EMLA- mieszanina eutektyczna: 2,5% prilkoaina + 2,5% lidokaina w stosunku 1:1 - stos. w formie kremu, plastra - początek działania po podaniu na skórę: 60-90 min, po podaniu na błony śuzowe: 15-20 min. - wskazania: znieczulenie do drobnych zabiegów w obrębie skóry (opatrunek okluzyjny) i błon śluzowych (bez opatrunku okluzyjnego), np. depilacja laserowa- dla dorosłych: dawka maksymalna 60 g, maksymlna powierzchnia aplikacji 600 cm 2, czas działania 1 5 h; miejscowe znieczulenie owrzodzeńdla dorosłych1 2 g/10 cm 2 przez 30 60 min; dawka maksymalna 10 g; przed wykonaniem zabiegu usunąć nadmiar kremu Toksyczność leków znieczulających miejscowo: I. OUN II. III. IV. Bezpośreni wpływ neurotoksyczny Kardiotoksyczność (m. roboczy, ukł. bodźco-przewodzący, regulacja tonusu naczyniowegohipotonia) Płytka motoryczna drżenia m.m., niedowłady tremor nasilenie efektów leków miorelaksacyjnych depolaryzujących i niedepolaryzujących) V. R. alergiczne VI. VII. VIII. IX. Uszkodzenie rogówki (kokaina) Methemoglobinemia (głównie:prilokaina, lidokaina) Martwica tkanki (kokaina, dodatek kurczącego naczynia) Przejściowe uczucie palenia, gorąca X. Zahamowanie odruchu wymiotnego (obj. pożądany i niepożądany) XI. Zmiany skórne: przebarwienia, obrzęk, podrażnienie XII. Zapalenie n. ciąża ryzyko toksyczności leków zniecz. miejscowo! Neurotoksyczność leków znieczulających miejscowo: OUN Faza wstępna mrowienie wokół ust/języka metaliczny smak w ustach szumy uszne zaburzenia widzenia, słuchu zab. mowy (niewyraźna)
Faza pobudzenia oszołomienie pob. ruchowe nudności, wymioty RR tachykardia drgawki senność, splątanie Faza zahamowania zab. oddychania utrata przytomności śpiączka depresja oddechowa Kardiotoksyczność leków znieczulających miejscowo: - bupiwakaina: najbardziej kardiotoksyczny lek znieczulający miejscowo (EKG: szerokie QRS) bardzo trudna resuscytacja; toksyczny w d. >1,1 mg/kg m.c. dorosłego - kokaina blokada wychwytu zwrotnego norepinefryny (wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna) skurcz naczyń ( miejscowe niedotlenienie tkanek np. owrzodzenie śluzówki, rogówki, przegrody nosowej u kokainisty), efekt korzystny wykorzyst. gdy krwawienie ze śluzówki nosa/gardła; obj. niepoż.: nadciśnienie, krwawienie do OUN, zab. rytmu serca, zawał. m. serc. Reakcje alergiczne: estry metabolizm do poch. kwasu p-aminobenzoesowego (PABA) r.alergiczne : skurcz oskrzeli, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy; nadwrażliwość na amidy- rzadko Methemoglobinemia (prilokaina, lidokaina, benzokaina): dekompensacja pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą sercowo-naczyniową lub układu oddechowego Zmniejszenie systemowej toksyczności leków do znieczulenia miejscowego- poprzez: - dodanie leku kurczącego naczynia (adrenalina, noradrenalina, fenylefryny, felypresyna) - dokładne obliczanie należnej dawki (w przeliczeniu na kg m.c.) - technika podawania leku (często pod kontrolą Rtg)
Przeciwwskazania do dodawania leków kurczących naczynia do l. znieczulających miejscowo: 1. Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze 2. Źle kontrolowana nadczynność tarczycy 3. Cukrzyca 4. Bradykardia/blok serca 5. Choroba niedokrwienna serca 6. Świeży zawał mięśnia sercowego 7. Choroba naczyń mózgowych 8. Zażywanie nieselektywnych β-blokerów (propranolol, sotalol, timolol, penbutolol, nadolol, labetalol, karwedilol, karteolol) 9. Zażywanie TLA (amitriptilina, doxepina, imipramina, nortryptilina) 10. Stos. kokainy 11. Tkanki zaopatrywane w tetnicę końcową (palec, czubek nosa, penis) skin flapswith marginal viability 12. Zanieczyszczona rana ryzyko infekcji