... Nr wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żaganiu ul. Śląska 1, tel.: 068-477-77-95 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych 1) Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko... data urodzenia... Adres zamieszkania... PESEL. DO seria.nr.. NIP... tel.... Nazwa banku i numer rachunku bankowego.... 2) Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: Imię i nazwisko... NIP... tel.... PESEL. DO seria nr adres zamieszkania... Nazwa banku i numer rachunku bankowego.... ustanowiony opiekunem/ pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia...syg.akt/na mocy pisemnego pełnomocnictwa z dnia...) I. Stopień niepełnosprawności 1. znaczny inwalidzki I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16-stu ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany inwalidzki II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzki II grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy
osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.A. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia wstawić X we właściwej rubryce niepotrzebne skreślić II. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18-stu III. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi III.A. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko - pokrewieństwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. niepełnosprawność stopień rodzaj IV. Oświadczenie o wysokości dochodów. 1.Liczba członków rodziny pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym... 2.Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, na jednego członka rodziny, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku:...zł. Słownie... V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na likwidację barier technicznych a) nie korzystałem/am b) korzystałem/am Proszę podać: - na jaki cel - wysokość przyznanych środków - numer zawartej umowy, data przyznania - stan rozliczenia przyznanych środków 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się (1) (2)
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania (w zł), oraz rok przyznania VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 15% % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % VII. Cel likwidacji barier w technicznych krótkie uzasadnienie składanego wniosku VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( zakup, montaż) w celu likwidacji bariery technicznej i orientacyjny koszt - faktura proforma, kosztorys ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł (do 95 % faktur proforma lub kosztorysu dot. usługi/ montażu): cyframi:... słownie:...... (podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika) Oświadczam, że: wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych w bazie danych PCPR w Żaganiu dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku o dofinansowanie ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się/technicznych z dofinansowaniem ze środków PFRON, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 KK, stosownie do art. 75 2 KPA - wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku, zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. Posiadam 15% środków własnych przeznaczonych na realizację zadania wynikających z kalkulacji kosztów, stanowiącej załącznik do niniejszego wniosku. Art. 233 KK: Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.... (podpis czytelny wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)
Załączniki do wniosku: kopia orzeczenia o niepełnosprawności /stopniu niepełnosprawności/, zaliczeniu do jednej z grup inwalidzkich, kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawca, w przypadku takich osób, aktualne zaświadczenie lekarskie (specjalisty), zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności wskazujące na występowanie bariery technicznej, jeżeli rodzaj i przyczyna niepełnosprawności określone w orzeczeniu bezpośrednio na to nie wskazują,. faktury proforma dotyczące zakupu wnioskowanych urządzeń i kosztorys wstępny w przypadku usługi montażu.
- wypełnia PCPR - Adnotacje przyjmującego wniosek: I. Ocena zasadności wniosku: II. Opinia Komisji ds.opiniowania wniosków o dofinansowaniu likwidacji barier w komunikowaniu się: (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania: (data i podpisy Komisji) (data i podpis Dyrektora PCPR w Żaganiu)