Numer sprawy DP/2310/65/16 ZAŁĄCZNIK NR 1.... (nazwa firmy) (dokładny adres) (NIP/REGON).. (telefon/faks lub e-mail) FORMULARZ OFERTOWY PROJEKT Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach ul. Żeromskiego 5 25 369 Kielce Nawiązując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Dostawa materiałów medycznych nr sprawy DP/2310/65/16: 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Lp. Zamówienia: 1) w części 1: materiały dla Centrum Symulacji Medycznych za cenę brutto w łącznej kwocie, (słownie złotych:... ), w tym należny podatek VAT Nazwa materiału medycznego Cena jednostkowa brutto Ilość Jednostka miary Wartość brutto (kol. 3 x kol. 4) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1 PWE 500ml 2 Płyn Ringera 500ml 3 Prześcieradło fizelinowe min. 200x140 4 Taśma srebrna Patex 50m 5 Latarka czołówka 6 Plaster na kółku włókninowy szer. 5cm 30 sztuki 10 sztuki 4 sztuki 7 Plaster na kółku włókninowy szer. 2,5cm 8 Folia termiczna 9 Wąsy tlenowe 10 Maska tlenowa z nebulizatorem dla dzieci 11 Maska tlenowa z nebulizatorem dla dorosłych 30 sztuki 30 sztuki Strona 1 z 5
12 Maska tlenowa dla dzieci z drenem 13 Maska tlenowa dla niemowląt drenem 14 Maska tlenowa dla dorosłych z drenem 15 Maska tlenowa z rezerwuarem dla dzieci 16 Maska tlenowa z rezerwuarem dla dorosłych 17 Kołnierz dla dorosłych ortopedyczny AMBU/PATRIOT 18 Kołnierz pediatryczny ortopedyczny AMBU/PATRIOT 19 Prowadnice do intubacji dla dorosłych (do rurek 7-10) 20 Prowadnice do intubacji pediatryczne (do rurek do roz. 4) 21 Pas do stabilizacji miednicy 22 Filtr antybakteryjny do worka samorozprężalnego 23 Chusta trójkątna 24 Eycopad opatrunek oczny 25 Gaza opatrunkowa 0,5m2 26 Rurka krtaniowa LT-D 27 Opatrunek Ashermana 28 Maska krtaniowa 29 Nożyczki ratownicze 30 Dren do podawania tlenu 2m 30 sztuki 30 sztuki 30 sztuki 30 sztuki 30 sztuki 2 sztuki 2 sztuki 10 sztuki 10 sztuki 2 sztuki 30 sztuki 30 sztuki 30 sztuki 10 sztuki 40 sztuki 31 Żarówki do dużych łyżek laryngoskopu, oświetlenie konwencjonalne 10 sztuki 32 Maska do resuscytatora z mankietem RAZEM Na zaoferowane w części 1 materiały udzielamy.... miesięcznej gwarancji, liczonej od daty podpisania bezusterkowego protokołu odbioru (wymagany okres gwarancji minimum 12 miesięcy, licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu odbioru). Lp. 2) w części 2: materiały dla Zakładu Mikrobiologii i Immunologii za cenę brutto w łącznej kwocie.. zł, (słownie złotych:.. ), w tym należny podatek VAT Nazwa materiału medycznego Cena jednostkowa brutto Ilość Jednostka miary Wartość brutto (kol. 3 x kol. 4) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. Ezy mikrobiologiczne jednorazowe pak po 100 szt. 2. Wymazówki niesterylne 5mm - opak 100 szt. drewno 3. Wymazówki sterylne 1,5mm - opak 100 szt. drewno Strona 2 z 5
4. Probówki Eppendorf 1,5 ml - opakowania 1000 szt. 5. Końcówki do pipet automatycznych 2,5 ul 6. Końcówki do pipet automatycznych 10 ul 7. Końcówki do pipet automatycznych 100 ul 8. Probówki do głębokiego zamrażania 1000 sztuki 9. Probówki Eppendorf - sterylna opak = 250 szt. 10. Szalki Petriego średnica 35mm pak po 500 szt. 11. Pean metalowy nierdzewny Kleszcze PEAN dł. 16cm 12. Korcang metalowy nierdzewny - OKIENKOWE 13. Kocher metalowy nierdzewmy 14. Imadło do igieł 15. Nożyczki preparacyjne dł. 14, proste 16. Nożyczki do nici 17. Igły atraumatyczne do szycia okrągła 1/2 koła, oczko sprężynujące, 18. Rowe Spike do pobierania, aspiracji roztworów i leków 19 20. Żywica polimerowa SC-22 (kg) + Katalizator (kg) - do modeli anatomicznych Żywica epoksydowa odlewnicza EC1200 (kg) + Katalizator (kg) - do modeli anatomicznych 21. Ezy mikrobiologiczne jednorazowe pak po 100 szt 22. Wymazówki niesterylne 5mm - opak 100 szt. drewno 23. Wymazówki sterylne 1,5mm - opak 100 szt. drewno 24. Probówki Eppendorf 1,5 ml - opakowania 1000 szt. 25. Końcówki do pipet automatycznych 2,5 ul 26. Końcówki do pipet automatycznych 10 ul 27. Końcówki do pipet automatycznych 100 ul 28. Probówki do głębokiego zamrażania 29. Probówki Eppendorf - sterylna opak = 250 szt. 30. Szalki Petriego średnica 35mm pak po 500 szt. 31. Pean metalowy nierdzewny Kleszcze PEAN dł. 16cm 32. Korcang metalowy nierdzewny - OKIENKOWE 2 opak. 1000 sztuki 2 opak. Strona 3 z 5
33. Kocher metalowy nierdzewmy 34. Imadło do igieł 35. Nożyczki preparacyjne dł. 14, proste 36. Nożyczki do nici 37. Igły atraumatyczne do szycia okrągła 1/2 koła, oczko sprężynujące, 38. Rowe Spike do pobierania, aspiracji roztworów i leków 39. Żywica polimerowa SC-22 (kg) + Katalizator (kg) - do modeli anatomicznych 40. Żywica epoksydowa odlewnicza EC1200 (kg) + Katalizator (kg) - do modeli anatomicznych 41. Ezy mikrobiologiczne jednorazowe pak po 100 szt 42. Wymazówki niesterylne 5mm - opak 100 szt. drewno 43. Wymazówki sterylne 1,5mm - opak 100 szt. drewno 44. Probówki Eppendorf 1,5 ml - opakowania 1000 szt. 45. Końcówki do pipet automatycznych 2,5 ul 46. Końcówki do pipet automatycznych 10 ul 47. Końcówki do pipet automatycznych 100 ul 48. Probówki do głębokiego zamrażania 1000 sztuki RAZEM zł Na zaoferowane w części 2 materiały medyczne.... miesięcznej gwarancji, liczonej od daty podpisania bezusterkowego protokołu odbioru (wymagany okres gwarancji minimum 12 miesięcy, licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu odbioru). UWAGA: Wszystkie ceny należy podać z dokładnością do drugiego miejsca po przecinku z zachowaniem zasady zaokrągleń matematycznych. 2. Zamówienie wykonamy w terminie. (maksymalny termin realizacji umowy to 30 dni licząc od daty umowy). 3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Zdobyliśmy również konieczne informacje potrzebne do właściwej wyceny oraz właściwego wykonania przedmiotu zamówienia. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 5. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wymienionych w nim warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy wniesione przez nas wadium ulega przepadkowi. 6. Niezależnie od udzielonej gwarancji udzielamy.. miesięcznej rękojmi liczonej od daty podpisania bezusterkowego protokołu odbioru (wymagany okres rękojmi to minimum 12 miesięcy licząc od daty podpisania bezusterkowego protokołu odbioru. Strona 4 z 5
7. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami bez udziału podwykonawców /z udziałem podwykonawców*. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć następującą cześć zamówienia: 1), nazwa firmy podwykonawcy., 2), nazwa firmy podwykonawcy. 8. Wadium w kwocie.. zł zostało wniesione w dniu.. w formie.. 9. Oświadczamy, że wszystkie strony naszej oferty łącznie z wszystkimi załącznikami są ponumerowane i cała oferta składa się z. stron. dnia. r... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Strona 5 z 5