Pandemiczne zakażenie wirusem grypy A (H1N1) u ciężarnych

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 10-14, 2010 PRACA PRZEGL DOWA Pandemiczne zakażenie wirusem grypy A (H1N1) u ciężarnych KINGA KSIĘŻAKOWSKA 1, MONIKA GRUSZKA 2, JAN WILCZYŃSKI 3, DOROTA NOWAKOWSKA 3 Streszczenie Grypa jest ostrą, wirusową, bardzo zakaźną chorobą układu oddechowego. Wirusy grypy zawierają RNA; należą do rodziny Orthomyxoviridae. Pierwsze przypadki zachorowań na nowy typ wirusa H1N1 u ciężarnych odnotowano w 1988 roku w Stanach Zjednoczonych. W okresie od 15 kwietnia do 18 maja 2009 roku CDC potwierdziło 31 przypadków zakażenia wirusem H1N1 u kobiet ciężarnych. Do dnia 16 czerwca 6 zakażonych kobiet ciężarnych zmarło. Objawy fizykalne zakażenia wirusem pandemicznej grypy u ciężarnych nie różnią się od objawów grypy sezonowej. Wśród kobiet zakażonych wirusem H1N1 odnotowano przypadki przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i poronienia. Dotychczas nie zaobserwowano transmisji wirusa H1N1 przez łożysko. Noworodki matek zmarłych w wyniku zakażenia nie miały żadnych objawów grypy. W przypadku pełnoobjawowego zakażenia wirusem H1N1 u rodzącej konieczna jest izolacja noworodka. Po ustąpieniu głównych dolegliwości grypowych kobieta powinna przestrzegać w kontakcie z noworodkiem podstawowych zasad higieny i nosić maseczkę ochronną przez 7 dni. Karmienie piersią przez kobiety zakażone nie jest przeciwwskazane ze względu na przeważające korzyści płynące z naturalnego karmienia. U wszystkich zakażonych kobiet ciężarnych zaleca się wdrożenie leczenia przeciwwirusowego: Oseltamiwir i Zanamiwir. Metodami zapobiegania zakażeniu H1N1 u kobiet ciężarnych jest przestrzeganie zasad higieny, unikanie bezpośredniego kontaktu z osobami zakażonymi. Rekomendowana jest również monowalentna szczepionka. Do tej pory nie obserwowano szkodliwego działania szczepionki u kobiet ciężarnych i rozwijającego się płodu. Słowa kluczowe: H1N1 wirus, ciąża, pandemia grypy Wstęp Grypa jest ostrą, zakaźną, wirusową chorobą układu oddechowego. Zakażenie zwykle trwa około tygodnia i towarzyszy mu wysoka gorączka, bóle mięśniowe i głowy oraz złe samopoczucie [1]. Wirusy grypy zawierają jednoniciową nić RNA (ang. ribonucleic acid, RNA), należą do rodziny Orthomyxoviridae. Wyróżniamy trzy typy wirusa, tj. A, B, C. Wirus typu A jest przyczyną zachorowań prawie każdej zimy, powoduje epidemie średnio co 2-3 lata i pandemie co 10-15 lat. Ten typ wirusa jest odpowiedzialny również za tegoroczną pandemię grypy. Wirus typu B jest równie częstą przyczyną zachorowań, co typ wirusa A, rzadko natomiast wywołuje pandemię. Wirus typu C często powoduje endemiczne zachorowania, zazwyczaj o łagodnym przebiegu [2-5]. Pandemia (grec. pan,,wszyscy + z grec. demos,,ludzie ), to szerzenie się patogenu wywołującego chorobę o wysokim współczynniku zakaźności. Swoim zasięgiem obejmuje kontynent, bądź też cały świat. Jednym z podstawowych czynników rozpoznania pandemii jest łatwe szerzenie się patogenu z człowieka na człowieka, wywołujące objawy chorobowe. Pandemie powodowane są przez czynniki zakaźne, które nie występowały od dawna bądź nigdy przedtem, a więc populacja nie jest na nie uodporniona [6]. Wirus grypy zbudowany jest z rdzenia, składającego się z ośmiu połączonych ze sobą segmentów RNA o ujemnej polarności oraz z płaszcza o budowie dwuwarstwowej błony lipidowej. Na powierzchni płaszcza znajdują się dwa rodzaje wypustek glikoproteinowych: hemaglutynina (H) i neuraminidaza (N). Hemaglutynina odpowiada za adhezję wirusa do swoistego receptora, znajdującego się na powierzchni komórki gospodarza. Neuraminidaza umożliwia opuszczenie przez wirusa komórki, dzięki inicjacji lizy błony komórkowej. Organizm gospodarza produkuje przeciwciała przeciwko hemaglutyninie i neuraminidazie [2-5]. Wykryto 16 różnych typów hemaglutynin i 9 typów neuraminidaz. Dla wirusów typu A charakterystyczne są trzy typy hemaglutyniny (H 1, H 2 i H 3 ) oraz dwa typy neuraminidazy (N 1 i N 2 ) [2, 3]. Wirusy grypy wykazują dużą zmienność antygenową zależną od okresowych zmian struktury hemaglutyniny i neuraminidazy. Za zmienność tę odpowiadają dwa główne procesy. Przesunięcie antygenowe (z ang. antigenic drift) polega na powstawaniu małych zmian antygenowych glikoprotein wirusowych. Skok antygenowy (z ang. antigenic shift) oznacza natomiast duże zmiany antygenowe. Wynikają one ze złożonej ośmiosegmentowej budowy kwasu nukleinowego wirusa. Wymianie może ulec nawet cały płaszcz. Skok antygenowy może prowadzić do powstania nowego typu wirusa. Atakuje on przede wszystkim osoby, które nigdy nie miały z nim kontaktu, zatem nie posiadają przeciwciał odpornościowych. Wirus stopniowo szerzy 1 SPZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii (KMMPiG), III Katedry Położnictwa i Ginekologii (III KPiG), Uniwersytet Medyczny (UM) w Łodzi 3 KMMPiG Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Pandemiczne zakażenie wirusem grypy A (H1N1) u ciężarnych 11 się, prowadząc do wybuchu pandemii. Co kilka lat dochodzi do wybuchu nowych epidemii, jednak ich przebieg jest dużo łagodniejszy, niż pierwotna pandemia. Wynika to z uodpornienia się populacji na dany patogen [2, 5]. Historia grypy Hipokrates jako pierwszy opisał grypę w 412 roku p.n.e. Pierwszą pandemię odnotowano w XVI wieku. W XX wieku miały miejsce trzy kolejne pandemie grypy. W latach 1918-1919 pandemię spowodował wirus grypy A (H1N1). Grypa nazwana została,,hiszpanką ze względu na lokalizację pierwszych przypadków oraz największej liczby zachorowań. Szybko objęła inne kontynenty. Uważana jest za najbardziej śmiertelną pandemię w historii ludzkości. Zmarło wówczas łącznie około 40-50 mln osób. Spośród nich w Stanach Zjednoczonych około 600 tysięcy, w Indiach około 17 mln osób, co stanowiło 5% całej populacji tego kraju. Grypa atakowała głównie młode i zdrowe osoby [7]. W latach 1957-1958 miała miejsce pandemia wywołana wirusem grypy A (H2N2). Pierwsze zachorowania wykryto w Chinach w styczniu 1957 roku, stąd nazwa z ang. asian flu. W ciągu roku pandemia objęła wszystkie kontynenty. W grudniu 1957 roku ogłoszono jej koniec, po kilku miesiącach doszło jednak do drugiej fali zachorowań. Choroba dotknęła połowę populacji na świecie. Szacuje się, że około miliona osób na całym świecie zmarło wówczas na skutek grypy. Objawy kliniczne manifestowało około 25% zakażonych [7]. Kolejna pandemia grypy pojawiła się w 1968 roku w południowej Azji. Wywołana była wirusem grypy typu A (H3N2). Pierwsze przypadki zachorowań odnotowano w Chinach w lipcu 1968 roku. W ciągu miesiąca wirus rozprzestrzenił się w Hong Kongu, skąd w bardzo krótkim czasie swoim zasięgiem objął cały świat. We wrześniu 1968 roku nowe przypadki zachorowań zarejestrowano w Stanach Zjednoczonych. Stwierdzono większą zachorowalność i śmiertelność niż w latach 1957-1958. W ciągu 2 lat trwania pandemii na grypę zmarło 1 mln osób [7, 8]. Od 2003 roku obserwujemy wzrost zachorowań na nowy typ wirusa grupy A (H5N1). Wywołuje on tzw. ptasią grypę (z ang. avian influenza). Po raz pierwszy wirus pojawił się 100 lat temu we Włoszech. Nie powodował on wówczas zachorowań u ludzi, a jedynie u zwierząt [7, 9]. Epidemiologia Grypa pandemiczna atakuje osoby młode, zdrowe, nieobciążone chorobami przewlekłymi, ze sprawnym układem odpornościowym. Podczas światowych pandemii kobiety ciężarne znajdowały się w grupie podwyższonego ryzyka z powodu zakażeń wirusami grypy [10]. Śmiertelność z powodu zakażenia H1N1 w latach 1918-1919 wśród kobiet ciężarnych wynosiła 30%, sięgając do 50% u kobiet z objawami zapalenia płuc [11-13]. Największą liczbę zgonów odnotowano u kobiet w trzecim trymestrze ciąży [13]. We wrześniu 1988 roku w Stanach Zjednoczonych stwierdzono zakażenie wirusem H1N1 u 32-letniej kobiety w 36-tygodniu ciąży. Urodziła ona drogami, siłami natury noworodka ocenionego w pierwszej minucie na dwa punkty, w piątej minucie na pięć punktów w skali Apgar. U dziecka nie występowały objawy zakażenia [14]. Za tegoroczną pandemię grypy odpowiedzialny jest wirus A (H1N1). Pierwsze przypadki zachorowań spowodowanych tym wirusem wykryto w kwietniu 2009 roku w Stanach Zjednoczonych i Meksyku u młodych, zdrowych osób. W dniu 27 kwietnia 2009 roku Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) ogłosiła czwarty stopień pandemii grypy charakteryzujący się transmisją wirusa z człowieka na człowieka. Dwa dni później, ze względu na rozszerzające się zakażenie wirusem A (H1N1) na świecie, ogłoszono piąty, a następnie szósty stopień pandemii [15, 16]. Jedenastego października liczba przypadków zachorowań na świecie potwierdzonych laboratoryjnie sięgała ponad 399 tysięcy. Zmarło 4735 osób, większość z nich z powodu wirusowego zapalenia płuc wywołanego przez H1N1 [15]. Obecnie liczba odnotowanych przypadków zachorowań na świecie wzrosła do 1,7 miliona, w tym około 17,5 tysiąca zakażonych osób zmarło [17]. Polskie dane epidemiologiczne z 3 marca 2010 roku podają 2535 przypadków zachorowań na grypę wywołaną wirusem H1N1 w tym 180 zgonów [17]. W okresie od 15 kwietnia do 18 maja CDC (ang. Center for Disease Control and Pevention, CDC) odnotowało w Stanach Zjednoczonych 34 przypadki zakażenia wirusem H1N1 u kobiet ciężarnych. U 31 z nich potwierdzono laboratoryjnie zakażenie H1N1 za pomocą reakcji odwrotnej transkrypcji polimerazy łańcuchowej (ang. reverse transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR). Do dnia 16 czerwca 6 kobiet ciężarnych zakażonych wirusem H1N1 zmarło. Stanowiło to 13% zgonów z powodu H1N1 w tym okresie. Jedna ze zmarłych ciężarnych była w pierwszym trymestrze ciąży, kolejna z kobiet w drugim, zaś cztery w trzecim trymestrze [18]. Objawy zakażenia u kobiet ciężarnych W ciąży o prawidłowym przebiegu dochodzi między innymi do obniżenia ogólnoustrojowej odporności typu komórkowego. W ten sposób płód nie jest rozpoznawany przez organizm matki jako obcy antygen. Spadek odpowiedzi immunologicznej zwiększa jednakże podatność kobiet ciężarnych na zakażenia wirusowe takie jak grypa [19, 20]. Objawy fizykalne zakażenia wirusem pandemicznej grypy u ciężarnych, nie różnią się od występujących u pozostałych zakażonych osób. Pojawia się złe samopoczucie, gorączka, kaszel, ból gardła, katar, ból głowy, skrócony oddech, bóle mięśniowe oraz brak apetytu [18, 21]. Mogą być także obecne objawy ze strony układu pokarmowego, tj. biegunka, nudności, wymioty lub układu nerwowego, tj.

12 K. Księżakowska, M. Gruszka, J. Wilczyński, D. Nowakowska zawroty głowy, drgawki, światłowstręt. Zakażenie wirusem grypy A u kobiet w ciąży wiąże się z większym ryzykiem poważnych powikłań np. zapalenia płuc u matki, zespołu ostrej niewydolności oddechowej ARDS (ang. acute respiratory distress syndrome, ARDS), niewydolności nerek, niewydolności wielonarządowej oraz wstrząsu septycznego. Powikłania te mogą prowadzić do zgonu [22]. Spośród potwierdzonych laboratoryjnie przez CDC zakażeń u 31 ciężarnych prawie połowę z nich stanowiły kobiety pochodzenia hiszpańskiego. Pięć kobiet było w ciąży po raz pierwszy, w tym 65% w pierwszym lub drugim trymestrze. Na podstawie zebranego wywiadu epidemiologicznego przeważały ciężarne, które negowały bezpośredni kontakt z osobami zakażonymi w ciągu ostatnich 7 dni. Kobiety te również nie podróżowały do Meksyku, gdzie wykryto pierwszy przypadek zachorowania. Wśród zakażonych kobiet ciężarnych były zarówno kobiety zdrowe, jak i obciążone chorobami przewlekłymi takimi jak astma, nadciśnienie, cukrzyca. Trzy spośród 34 kobiet były zaszczepione na grypę w sezonie 2008/2009 [19]. U wszystkich sześciu kobiet ciężarnych, które zmarły w wyniku zakażenia wirusem H1N1 rozwinęło się wirusowe zapalenie płuc i zespół zaburzeń oddechowych. U żadnej ze zmarłych kobiet ciężarnych nie obserwowano powikłań w postaci bakteryjnego, czy krwotocznego zapalenia płuc. Pięć z pośród zmarłych ciężarnych urodziło drogą cięcia cesarskiego ze wskazań poza położniczych. Jedna z pośród kobiet ciężarnych, będąca w 11. tygodniu ciąży, zmarła przed porodem. Żadne z urodzonych dzieci nie było zakażone wirusem H1N1. Noworodek urodzony w 27. tygodniu ciąży wymagał tymczasowej tlenoterapii i żywienia za pomocą sondy nosowo-żołądkowej. Wszystkie dzieci zostały wypisane ze szpitala w stanie dobrym [18, 23]. Powikłania ciąży w zakażeniach H1N1 Zakażenie wirusem grypy A u kobiety ciężarnej wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań dotyczących zarówno matki jak i płodu. Wśród kobiet zakażonych wirusem H1N1 odnotowano przypadki nieprawidłowego przebiegu ciąży. U jednej z hospitalizowanych kobiet doszło do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w 35. tygodniu, druga kobieta poroniła w 13. tygodniu ciąży [21]. U płodów matek zakażonych H1N1 obserwowano w zapisie kardiotokograficznym tachykardię. Powikłania u płodu, m. in. przyspieszenie akcji serca płodu w odpowiedzi na stres oraz następową hipoksję wiązano z reakcją emocjonalną towarzyszącą matce w związku z chorobą [22]. Gorączka w przebiegu zakażenia wirusem H1N1 jest jednym z czynników ryzyka porodu przedwczesnego, poronienia jak również wystąpienia napadu padaczkowego, encefalopatii i porażenia mózgowego u noworodka. Zwiększa również ryzyko występowania wad układu nerwowego u płodu spowodowanych nieprawidłowym przebiegiem zamknięcia cewy nerwowej [24-27]. Dotychczas nie odnotowano transmisji wirusa H1N1 przez łożysko do płodu [22]. U noworodków matek zmarłych w wyniku zakażenia nie stwierdzono żadnych objawów grypy [18]. Karmienie naturalne Ryzyko transmisji wirusa H1N1 do mleka matki jest jak dotąd mało poznane. Karmienie piersią przez kobiety zakażone nie jest jednak przeciwwskazane ze względu na przeważające korzyści płynące z naturalnego karmienia. Również leczenie przeciwwirusowe nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Dawka leku, jaka przedostaje się do mleka, jest mniejsza od zalecanej w terapii przeciwwirusowej u noworodków. Zakażone kobiety powinny używać maseczek ochronnych podczas karmienia [21, 28-30]. Diagnostyka i leczenie Kluczem do postawienia trafnej diagnozy jest dokładnie zebrany wywiad i objawy kliniczne, które prezentuje pacjent. Są one zbliżone do objawów grypy sezonowej, dlatego gdy podejrzewamy możliwość zakażenia wirusem A (H1N1) należy wykonać badania laboratoryjne, które potwierdzą nasze podejrzenia. U kobiet ciężarnych z podejrzeniem zakażenia H1N1 zaleca się wykonanie wymazu z nosogardzieli, gardła lub pobranie aspiratu tchawiczego i identyfikacji materiału w kierunku obecności wirusa metodą reakcji odwrotnej transkrypcji łańcuchowej polimerazy, RT-PCR [23, 32]. W przypadku potwierdzenia zakażenia wirusem grypy A (H1N1) u wszystkich kobiet ciężarnych zaleca się wdrożenie leczenia przeciwwirusowego. Rekomendowanymi lekami są inhibitory neuraminidazy takie jak Oseltamiwir i Zanamiwir. Oseltamiwir (Tamiflu) jest prolekiem, który w wątrobie hydrolizowany jest do aktywnych metabolitów. Zanamiwir (Relenza) podawany jest w postaci inhalacji. Potencjalne korzyści z leczenia inhibitorami neuraminidazy przeważają nad teratogennym ryzykiem dla płodu [29, 31, 32]. W piśmiennictwie opisano 90 przypadków kobiet w pierwszym trymestrze ciąży przyjmujących Oseltamiwir w dawce terapeutycznej. Jedno z dzieci urodziło się z wadą wrodzoną o typie malformacji, co stanowiło 1%, przy populacyjnym ryzyku wad wynoszącym 1-3% [30]. Malformacja jest wadą strukturalną, powstającą we wczesnym okresie embriogenezy. Dochodzi wówczas do zahamowania rozwoju tkanek lub układu narządów, w wyniku czego powstają niewielkie wady, jak i wady zagrażające życiu [33]. Zanamiwir w trakcie badań klinicznych stosowany był u trzech kobiet w ciąży. U jednej z nich doszło do poronienia samoistnego, u drugiej kobiety ukończono ciążę, natomiast trzecia kobieta urodziła zdrowe dziecko [29, 34]. Leczenie powinno być rozpoczęte tak szybko, jak to jest możliwe, w przeciągu 48 godzin od wystąpienia pier-

Pandemiczne zakażenie wirusem grypy A (H1N1) u ciężarnych 13 wszych objawów zakażenia. Zalecane jest stosowanie Oseltamiwiru (Tamiflu) w kapsułkach, w dawce 75 mg dwa razy dziennie, przez 5 dni i Zanamiwiru (Relenza) wziewnie, w dawce 5 mg 2 razy dziennie [18, 21, 34]. Wskazane jest ponadto podawanie leków przeciwgorączkowych, tj. paracetamolu u zakażonych ciężarnych z podwyższoną temperaturą ciała [21, 35]. Chemioprofilaktyka w ciąży zalecana jest wówczas, gdy kobieta miała bezpośredni kontakt z osobą z potwierdzonym zakażeniem wirusem H1N1 lub u której podejrzewa się zakażenie. Profilaktycznie zalecane jest podawanie wziewnie Zanamiwiru przez 10 dni, w dawce 5 mg raz dziennie. Alternatywą Zanamiwiru jest stosowanie Oseltamiwiru w kapsułkach przez 10 dni, w dawce 75 mg raz dziennie [21]. Prewencja i szczepienia Metody zapobiegania zakażeniu H1N1 u kobiet ciężarnych są podobne do stosowanych w populacji ogólnej. Należy przestrzegać podstawowych zasad higieny, unikać bezpośredniego kontaktu z osobami zakażonymi. Przebywające w szpitalach osoby chore powinny być odizolowane od osób zdrowych [16, 21, 28]. W przypadku pełnoobjawowego zakażenia wirusem H1N1 u rodzącej konieczna jest izolacja noworodka. Po ustąpieniu głównych dolegliwości grypowych jak kaszel, katar, gorączka, kobieta powinna przestrzegać w kontakcie z noworodkiem podstawowych zasad higieny i nosić maseczkę ochronną przez okres 7 dni [21, 28]. W ramach prewencji zakażenia stosowane są monowaletne szczepionki. Dostępne są one pod postacią żywych atentowanych monowalentnych szczepionek LAMV (ang. live attenuated monovalent vaccine, LAMV), w formie donosowej i jako monowalentne inaktywowane MIV (ang. monovalent inactivated vaccines, MIV) zawierające hemaglutyniny wirusa H1N1, stosowane domięśniowo [36]. Szczepionka jest rekomendowana przez WHO, chociaż obecnie nie jest dostępna w Polsce. Szczepieniami objęto częściowo populację m.in. Niemiec, Francji, Szwecji, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych. W pierwszej kolejności, zaleca się szczepienie osób z grup podwyższonego ryzyka. Należą do nich pracownicy służby zdrowia. Następnie zaszczepione powinny być osoby dorosłe chorujące na schorzenia przewlekłe, podobnie jak dzieci powyżej 6. miesiąca życia, zdrowe dzieci i zdrowi dorośli w przedziale wiekowym 15-49 lat oraz ludzie starsi. Dla kobiet ciężarnych wskazana jest monowalentna, inaktywowana szczepionka [37]. Osobom powyżej 10. roku życia zalecane jest podanie jednej dawki szczepionki. W przypadku osób z osłabioną odpornością niezbędne może być podanie drugiej dawki. Efekty uboczne działania szczepionki przeciw zakażeniu H1N1 są podobne do tych, jakie wywołuje szczepienie na grypę sezonową. Zaliczamy do nich miejscową reakcję odczynową, gorączkę, bóle mięśni i bóle głowy. Rzadko występuje reakcja uogólniona. Do tej pory nie obserwowano szkodliwego działania szczepionki przeciw wirusowi H1N1 u kobiet ciężarnych i płodu. Uważa się, że korzyści wynikające ze szczepienia kobiet ciężarnych przewyższają potencjalne ryzyko [37]. Coroczne szczepienia u kobiet ciężarnych na sezonową grypę rekomendowane są przez Doradczą Komisję Do Spraw Immunologii Klinicznej (ang. The Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) i Amerykańskie Towarzystwo Położniczo-Ginekologiczne (ang. The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG). Inaktywowana szczepionka na grypę jest zalecana w każdym trymestrze ciąży. Szczepionki zawierające wirusy żywe, o osłabionej zjadliwości, tj. szczepionka donosowa, są przeciwwskazane u kobiet ciężarnych ze względu na teratogenne ryzyko u płodu [38, 39]. Piśmiennictwo [1] Centers for Disease Control and Prevention, Key facts about seasonal influenza, Available at: http://www.cdc.gov/flu/keyfacts.htm [2] Virella G. (2000) Wirusy RNA III: Ortomyksowirusy. [W:] Mikrobiologia i choroby zakaźne. (red.) Virella G. (red. tł.) Heczko P.B. Urban & Partner, Wrocław 339-342. [3] Centers for Disease Control and Prevention, Types of influenza viruses, Available at: http://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm [4] Salyers A.A., Whitt D.D. (2003) Wirusy komórek ssaczych. W: Mikrobiologia. Różnorodność, chorobotwórczość i środowisko. (red.) Salyers A.A., Whitt D.D. (red. tł.) Markiewicz Z. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 207-210. [5] Salyers A.A., Whitt D.D. (2003) Płuca, narząd ważny, lecz wrażliwy. [W:] Mikrobiologia. Różnorodność, chorobotwórczość i środowisko, (red.) Salyers A.A., Whitt D.D., (red. tł.) Markiewicz Z. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 332-333. [6] World Health Organization, Available at: http://www.who.int/en/ [7] Health Protection Agency, History of pandemics, Available at:http://www.hpa.org.uk/webw/hpaweb&hpawebstand ard/hpaweb_c/1195733777960?p=1191942171185 [8] Centers for Disease Control and Prevention, Influenza pandemics in Singapore, a tropical, globally connected city, Available at: http://www.cdc.gov/eid/content/13/7/1052.htm [9] Gambotto A., Barrat-Boyes S.M., de Jong M.D. i wsp. (2008) Human infection with highly pathogenic H5N1 influenza virus. Lancet 371: 1464-1475. [10] Larsen J.W. Jr. (1982) Influenza and pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 25: 599-603. [11] Wolstron W.J., Conley D.O. (1918) Epidemic pneumonia (Spanish influenza) in pregnancy: effect In one hundred and one cases. JAMA. 71: 1898-1899. [12] Bland P.B. (1919) Influenza in relation to pregnancy and labor. Am. J. Obstet. 79: 184-197. [13] Harris J.W. (1919) Influenza occurring in pregnant women: a statistical study of thirteen hundred and fifty cases. JAMA. 72: 978-980. [14] McKinney W.P., Volkert P., Kaufman J. (1990) Fatal swine influenza pneumonia during late pregnancy. Arch. Intern. Med. 150: 213-215. [15] World Health Organization, Overview of pandemic (H1N1) 2009 in the WHO European Region, Available at: http://www.euro.who.int/influenza/ah1n1/20091026_1

14 K. Księżakowska, M. Gruszka, J. Wilczyński, D. Nowakowska [16] Carlson A., Thung S.F., Norwitz E.R. (2009) H1N1 influenza in pregnancy: What all obstetric care providers ought to know. Rev. Obstet. Gynecol. 2: 139-145. [17] Komunikat Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- Państwowego Zakładu Higieny. Dostępny na: www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=grypa [18] Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. i wsp. (2009) H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 374: 451-458. [19] Goodnight W.H., Soper D.E. (2005) Pneumonia in pregnancy. Crit. Care Med. 33: 390-397. [20] Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. (2006) Emerging infections and pregnancy. Emerg. Infect. Dis. 12: 1638-1643. [21] Centers for Disease Control and Pevention, Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians, Available at: www.cdc.gov/h1n1flu/clinicia_pregnant.htm [22] Saleeby E., Chapman J., Morse J. i wsp. (2009) H1N1 influenza and pregnancy. Obstet. Gynecol. 114: 885-891. [23] Centers for Disease Control and Prevention. (2009) Novel influenza A (H1N1) virus infections in three pregnant women United States, April May 2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 58: 497-500. [24] Moretti M.E., Bar-Oz B., Fried S. i wsp. (2005) Maternal hyperthermia and the risk for neural tube defects in offspring: systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 16: 216-219. [25] Glass H.C., Pham T.N., Danielsen B. i wsp. (2009) Antenatal and intrapartum risk factors for seizures in term newborns: a population-based study. California 1998-2000. J. Pediatr. 154: 24-28. [26] Grether J.K., Nelson K.B. (1997) Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA. 278: 207-211. [27] Petrova A., Demissie K., Rhoads G.G. i wsp. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet. Gynecol. 98: 20-27. [28] Centers for Disease Control and Prevention, Considerations regarding novel H1N1 flu virus in obstetric settings, Available at: http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/obstetric.htm [29] Tanaka T., Nakajima K., Murashima A. i wsp. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A(H1N1) in pregnant and breastfeeding women. CMAJ. 181: 55-58. [30] Wentges van Holthe N., van Eijkeren M., van der Laan J.W. (2008) Oseltamiwir and breastfeeding. Int. J. Infect. 12: 451. [31] De Rosa F.G., Montrucchio C., Di Perri G. (2009) Management of H1N1 influenza virus respiratory syndrome. Rev. Minerva. Anest. 75: 654-660. [32] He G., Massarella J., Ward P. (1999) Clinical pharmacokinetics of the prodrug oseltamivir and its active metabolite Ro 64-0802. Clin. Pharmacokinet. 37: 471-84. [33] Bartel H. (2004) Wady wrodzone. [W:] Embriologia (red.) Bartel H. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa: 200-202. [34] Freud B., Gravenstein S., Elliott M. i wsp. (1999) Zanamivir: a review of clinical safety. Druf. Saf. 21: 267-81. [35] Rasmussen S.A., Jamieson D.J., Mac Farlane K. i wsp. (2009) Pandemic Influenza and Pregnant Women: Summary of a Meeting of Experts. Am. J. Public. Health. 99: 248-254. [36] Centers for Disease Control and Prevention. (2009) Safety of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccines United States, October 1 November 24, 2009. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 58: 1351-1356. [37] www.who.int/csr/disease/swineflu/vaccines/en/index.html [38] American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice. (2004) Influenza vaccination and treatment during pregnancy. ACOG committee opinion no 305, November 2004. Obstet. Gynecol. 104: 1125-1126. [39] Fiore A.E., Shay D.K., Haber P. i wsp. (2007) Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2007. MMWR Recomm. Rep. 56: 1-54. J Dorota Nowakowska Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź e-mail: dnowakowska@yahoo.com Pandemic infection with flu A (H1N1) virus in pregnancy Influenza is an acute, viral, highly contagious infection of a respiratory system. Influenza s viruses have ribonucleic acid genome and belong to the Orthomyxoviridae family. The first cases of new H1N1 virus type were reported in pregnant women in United States in 1988. CDC reported 31 pregnant women with confirmed H1N1 virus infection between April 15 and May 18 2009. Six pregnant infected women died by June 16. Symptoms of pandemic flu virus infection in pregnant women do not differ from symptoms of seasonal flu. Cases of premature rupture of membranes and miscarriages were reported among infected women. Transmission of the virus through placenta has not been observed so far. Infants of the mothers who died from the infection had no symptoms of flu. In case of full-symptomed infections in parturient isolation of the infant is necessary. After the release of main symptoms women should follow the basic hygiene rules and wear protective mask for 7 days in contacts with their babies. Breastfeeding by infected women is not contraindicated due to its predominant benefits. Antiviral treatment (Oseltaivir and Zanamivir) is recommended in all pregnant infected women. Prevention of H1N1 infection includes following the hygienic rules and avoiding close contact with infected people. Monovalent vaccine is also recommended. No harmful effects of the vaccine in pregnant women and developing fetus have been observed so far. Key words: H1N1 virus, pregnancy, pandemic flu