Maria Gołębiowska, Małgorzata Bądyra-Kowalik, Ryszard Kuchciak

PRZEGL EPIDEMIOL 2003;57:619 24 Maria Gołębiowska, Małgorzata Bądyra-Kowalik, Ryszard Kuchciak BEZOBJAWOWE NOSICIELSTWO ANTYGENU HBS U DZIECI KIEROWANYCH NA LECZENIE SZPITALNE Z RÓŻNYCH PRZYCZYN Regionalny Ośrodek ds. Szczepień Ochronnych Szpital im. J. Korczaka Specjalistycznego ZOZ-u Matki i Dziecka w Łodzi Konsultant naukowy: Maria Gołębiowska Wykryto bezobjawowe nosicielstwo antygenu HBs u 2,35% dzieci kierowanych do szpitala z różnych przyczyn. Były to dzieci w wieku od 8 do 17 lat nieszczepione przeciw wzw B (95%). Słowa kluczowe: antygen HBs, nosicielstwo, dzieci Key words: antigen HBs, carrier state, children WSTĘP Jednym z największych osiągnięć ostatniego stulecia jest wykrycie antygenu Australia czyli antygenu S wirusa zapalenia wątroby typu B (wzw B). Otworzyło to drogę do badań nad czynnym zapobieganiem przeciw tej bardzo rozpowszechnionej i groźnej chorobie stwarzającej istotny problem epidemiologiczny i kliniczny na świecie (1). W 1980 roku opracowano pierwsze szczepionki plazmatyczne, zawierające oczyszczony antygen powierzchniowy wzw B (HBsAg) uzyskany z plazmy bezobjawowych nosicieli HBV. Pierwszą taką szczepionkę zarejestrowano w USA w 1981 roku. Dzięki postępowi w dziedzinie genetyki w 1988 roku zarejestrowano szczepionkę rekombinowaną Engerix B (SKB). Szczepionki rekombinowane zawierają antygen HBs syntetyzowany w modyfikowanych genetycznie produktach drożdży, wywołujących produkcję przeciwciał anty-hbs chroniących przed zakażeniem. Rekombinowane szczepionki przeciw wzw B są bezpieczne, powszechnie dostępne i skuteczne u 95 do 98% osób zaszczepionych prawidłowo (2, 3). Zapadalność na wzw B w 1993 roku wynosiła w Polsce 34,6 na 100 tys. i była najwyższa wśród krajów europejskich. W 2000 roku obniżyła się do 7,3 na 100 tys. głównie dzięki szczepieniom ochronnym i nowoczesnej sterylizacji. Województwo łódzkie ma nadal wysoki wskaźnik zapadalności (10,4) w porównaniu do średniej krajowej (4). Pomimo powszechnie stosowanych obecnie szczepionek z antygenu otoczkowego wirusa HBV spośród 35 mln przewlekłych, bezobjawowych nosicieli na świecie około 1/4 umiera z powodu przewlekłego wzw B, marskości wątroby lub pierwotnego raka wątroby. W Polsce częstość nosicielstwa antygenu HBs w populacji ogólnej zbliżona jest do 1% (5). Pomimo znacznego obniżenia wskaźnika zapadalności przewlekłe zapalenie wątroby typu B nadal stanowi poważny pro-

620 Nr 4 blem na oddziałach szpitalnych i w klinikach chorób zakaźnych wieku dziecięcego. Wynika to z dużej liczby zakażeń populacji dziecięcej przed wprowadzeniem obowiązkowych szczepień ochronnych oraz często bezobjawowego przebiegu choroby w tym wieku (6). Pomimo wprowadzenia obowiązkowych szczepień ochronnych u wszystkich noworodków w 1994 roku i 14-latków w 2000 roku, szczepienia nie obejmują jeszcze całej populacji do 18-tu lat. W tej sytuacji uznaliśmy za uzasadnione przeprowadzenie badań epidemiologicznych populacji dzieci kierowanych do szpitala dziecięcego z różnych przyczyn, w celu ustalenia częstości bezobjawowego nosicielstwa antygenu HBs. MATERIAŁ I METODY Oznaczono antygen HBs u 852 dzieci (54,2% chłopców i 45,8% dziewcząt) kierowanych do szpitala im. J. Korczaka SZOZ Matki i Dziecka w Łodzi od 1 stycznia do 30 czerwca 2001 roku. Wiek badanych wynosił od trzech miesięcy do siedemnastu lat (tab. I). Dzieci kierowano do następujących oddziałów szpitalnych: niemowlęcego, wewnętrznego, neurologii, okulistyki, chirurgii, laryngologii, toksykologii oraz stomatologii (tab. II). W izbie przyjęć uzupełniano wywiady epidemiologiczne dotyczące przebytych chorób, hospitalizacji oraz szczepień ochronnych. Szczególną uwagę zwracano na szczepienia przeciw wzw B i kontakty rodzinne. Do badań zakwalifikowano tylko dzieci, u których w rozpoznaniu lekarzy kierujących nie znalazły się dane o zakażeniu HBV. W pierwszym dniu hospitalizacji pobierano krew na skrzep do badań zamkniętym systemem firmy Sarstadt. Antygen HBs oznaczano w surowicy pacjentów metodą typu MEIA na analizatorze Axsym firmy Abbott. Zastosowano test Axsym HBsAg (V2) firmy Abbott GmbH Diagnostica. Obliczano wyniki na podstawie stosunku współczynnika próbek do średniego współczynnika kalibratora wskaźnikowego dla każdej próbki od pacjenta S/N 2,00 test dodatni (reactive), S/N < 2,00 test ujemny (non reactive). Wyniki dodatnie i z zakresu wartości granicznych (S/N od 1,60 do 1,99) oznaczano dwukrotnie. U dzieci z przypadkowo wykrytym antygenem HBs oznaczono aminotransferazę alaninową (ALT). Jako zakres wartości prawidłowych przyjęto 5-40 IU/l. Tabela I. Table I. Częstość występowania antygenu HBs u dzieci z poszczególnych grup wieku HBsAg antigen frequency in children of particular age groups Grupa wieku Zbadani Liczba Chłopcy Dziewczynki Ogółem HBsAg (+) Zbadane HBsAg (+) Zbadani HBsAg (+) do 36 mż 7 0 5 0 12 0 3 5 lat 18 0 18 0 36 0 6 8 lat 67 0 60 3 127 3 9 11 lat 103 1 100 4 203 5 12 14 lat 118 5 84 3 202 8 14 i > 149 4 123 0 272 4 Ogółem 462 10 390 10 852 20

Nr 4 621 Nosicielstwo antygenu HBs u dzieci Tabela II. Table II. Liczba dni pobytu dzieci z antygenem HBs na oddziałach szpitalnych Number of hospitalisation days of children with HBsAg on hospital wards Oddział Dni hospitalizacji Liczba Odsetek ogółem Chirurgia 69 48,3 Neurologia 36 25,2 Wewnętrzny 17 11,8 Okulistyka 13 9,1 Toksykologia 3 2,1 Obserwacyjno-izolacyjny 3 2,1 Stomatologia 2 1,4 Ogółem 143 100 WYNIKI BADAŃ Wśród 852 badanych antygenemię HBs wykryto u 20 dzieci czyli 2,35% (20/852). W grupie tej znajdowało się 10 dziewczynek i 10 chłopców w wieku od 7 do 17 lat, pochodzących głównie z Łodzi (16/20); tylko 4 dzieci było z regionu łódzkiego. Wiek dzieci z antygenem HBs przedstawia ryc. 1. Największą grupę 40% (8/20) stanowiły dzieci w wieku od 12 do 14 lat (dziewczynki i 5 chłopców). Wartości współczynnika HBsAg wynosiły od Ryc. 1. Wiek dzieci nosicieli antygenu HBs Fig. 1. Age of HBsAg antygenemic children 2,10 do 432,64; GMT = 47,75. Wartości ALT kształtowały się od 9 do 42 IU/l; GMT = 19,11. Żadne z dzieci nie miało przeciwciał anty-hcv. Wśród 20 bezobjawowych nosicieli antygenu HBs tylko 16-letni chłopiec wymagał pogłębionych badań ze względu na wysoki współczynnik HBsAg = 399,27 i wartość ALT = 42 IU/l. Wśród nosicieli antygenu HBs 95% (19/20) nie było szczepionych przeciw wzw B, u jednej dziewczynki szczepienie było niepewne (brak dokumentacji w książeczce zdrowia). Dzieci skierowano na leczenie szpitalne z następujących przyczyn: 45% (9/20) wypadki, urazy, zatrucia; 30% (6/20) bóle brzucha, choroby układu oddechowego, alergia; 25% (5/20) choroby oun. W tej liczbie

622 Nr 4 u 4 dzieci (4/20) wykonano zabiegi: stomatologiczne (usuwanie zębów w znieczuleniu ogólnym), chirurgiczne, okulistyczne. Dzieci z antygenem HBs przebywały najdłużej na oddziałach: chirurgicznym 48,3% (69/143) i neurologicznym 25,2% (36/143) (tab. II). Analiza tzw. czynników zagrożenia wykazała, że głównym źródłem zakażenia HBV są pobyty szpitalne i zabiegi operacyjne. Na drugim miejscu znajduje się pobieranie krwi do badań i iniekcje. Trzecie i czwarte miejsce zajmują zabiegi stomatologiczne, fryzjerstwo i kosmetyka (tab III.) Tabela III. Czynniki ryzyka zakażenia HBV dane epidemiologiczne Table III. Risk factors in HBV viral infections epidemiological data Czynniki ryzyka Dzieci Liczba Odsetek ogółem Pobyty szpitalne (w tym 3 zabiegi operacyjne) 9 39,2 Pobieranie krwi do badań i iniekcje 5 21,7 Leczenie stomatologiczne 4 17,4 Fryzjerstwo, kosmetyka (w tym przekłuwanie uszu, tatuaże) 4 17,4 wzw w rodzinie 1 4,3 Ogółem 23 100 OMÓWIENIE WYNIKÓW BADAŃ I DYSKUSJA Pomimo wprowadzenia w Polsce intensywnych programów profilaktycznych, obejmujących szczepienia wszystkich noworodków i 14-letnich dzieci nadal znaczna część społeczeństwa narażona jest na zakażenie HBV. Dotyczy to w dużym stopniu dzieci w wieku szkolnym, które nie były objęte kalendarzem obowiązkowych szczepień ochronnych. W ostatnich latach wykazano, że antygenemia HBs w reprezentatywnych grupach ludności wynosi około 1% (4, 6, 7). Nasze badania wskazują, że bezobjawowe nosicielstwo antygenu powierzchniowego HBV występuje u 2,35% dzieci kierowanych do leczenia szpitalnego. Jest to zjawisko niepokojące, bowiem pacjenci z antygenemią HBs są nadal naturalnym rezerwuarem zakażeń HBV i stanowią niebezpieczeństwo dla nieszczepionych pacjentów szpitalnych i personelu medycznego. Wykazano, że wśród pracowników ochrony zdrowia nosicielstwo antygenu powierzchniowego HBV występuje pięć razy częściej niż w populacji ogólnej (7, 9). Konieczna jest więc edukacja środowiska medycznego nie tylko studentów, ale również lekarzy nawet z długim stażem zawodowym. Z naszych danych wynika, że najbardziej zagrożone z punktu widzenia epidemiologicznego są oddziały chirurgii dziecięcej i neurologii (tab. II). Wśród wykrytych przez nas 20 bezobjawowych nosicieli antygenu HBs, 19 dzieci nie było szczepionych przeciw wzw B. Nosicielami antygenu powierzchniowego HBV byli uczniowie powyżej 12 roku życia (ryc. 1). Jest to ważne spostrzeżenie, bowiem w tym wieku pojawiają się ryzykowne zachowania mogące prowadzić do zakażenia wirusem HBV (10). Obecnie młodzież coraz wcześniej rozpoczyna życie płciowe, co może spowodować zakażenia, gdyż HBV występuje nie tylko we krwi, ale również w plemnikach, wydzielinie z pochwy i ślinie. W USA wzw B uznano oficjalnie za chorobę szerzącą się drogą kontaktów seksualnych, ponieważ u 60% osób poddanych bada-

Nr 4 623 Nosicielstwo antygenu HBs u dzieci niom udowodniono seksualną drogę przeniesienia zakażenia (11). Dlatego lekarze pediatrzy, rodzinni i/lub lekarze pierwszego kontaktu powinni zbierać dane o szczepieniach przeciw wzw B u młodzieży zbliżającej się do wieku reprodukcyjnego, a u nieszczepionych wykonywać badania w kierunku antygenemii HBV. Zakażenie tym wirusem może być szczególnie niebezpieczne w ciąży, zarówno dla matki jak i płodu, jest również często przyczyną poronień. Matki nosicielki antygenu HBs mogą zakażać dziecko drogą wertykalną, czyli matczyno-płodową, zwłaszcza kobiety u których stwierdza się także antygen HBe. Zakażenie może nastąpić również w czasie porodu, w okresie okołoporodowym, podczas pielęgnacji i karmienia (12). Wykonane przez nas uprzednio badania 5-letnich dzieci matek HBs dodatnich wykazały, że pomimo szczepień 5,8% (3/52) dzieci uległo zakażeniu, u 16,4% poziom przeciwciał nie zapewniał seroprotekcji (< 10 miu/ml) lub był bardzo niski (od 11 do 100 miu/ml) (13). Badania obecne zwracają uwagę na niebezpieczeństwo zakażenia HBV u nieszczepionych dzieci w wieku szkolnym i młodzieży. Wśród analizowanych przez nas czynników zagrożenia pierwsze miejsce zajmują pobyty szpitalne w tym zabiegi operacyjne 39,2% (9/23) (tab. III). Zakażenia szpitalne nadal dominują w Polsce, stwierdza się je u 60% do 83% zakażonych małych dzieci (12). U dzieci starszych stosunkowo mało jest badań dotyczących bezobjawowych zakażeń HBV. Dotyczą one głównie dzieci z pierwotnymi i wtórnymi niedoborami odporności. Chcemy zwrócić uwagę na ryzyko zakażenia poprzez pobieranie krwi w ambulatoriach, przy zabiegach stomatologicznych, w gabinetach fryzjerskich i kosmetycznych (przekłuwanie uszu, tatuaże). Drogi zakażenia HBV nie zostały do końca poznane, bierze się również pod uwagę kontakty domowe i skupiska ludzkie, gdyż wirus ten w środowisku poza ustrojem żywiciela może przetrwać nawet do 2 lat (14). WNIOSKI 1. W badanej przez nas populacji regionu łódzkiego częstość bezobjawowego nosicielstwa antygenu HBs u dzieci w wieku szkolnym jest wyższa od przeciętnej krajowej. 2. Żadne dziecko zaszczepione przeciw wzw B nie uległo zakażeniu HBV. 3. Największym zagrożeniem z punktu widzenia epidemiologicznego są oddziały chirurgiczne i neurologiczne. 4. Lekarze Izby Przyjęć oraz lekarze pierwszego kontaktu powinni zbierać dane o realizacji szczepień przeciw wzw B, a w przypadku ich braku wykonywać badanie w kierunku antygenemii HBV. ASYMPTOMATIC HBsAg ANTIGENEMIA IN CHILDREN REFERRED TO HOSPITAL TREATMENT FOR VARIOUS REASONS SUMMARY HBsAg antigenemia still constitutes a serious clinical problem. In 852 children at the age of 3 months to 17 years (54,2% boys and 45,8 girls) referred in 2001 to J. Korczak hospital in Łódź, antigen HBsAg was determined with the Axsym (V2) test, MEIA (Abbott) method. Asymptomatic HBsAg antigenemia was recognized in 2,35% (20/852) children. The children were from 9 to 17 years old (0 girls and 10 boys); they came mainly from Łódź. Among HBsAg antigenemic children, 95% (19/20) had not been vaccinated against Hepatitis B. The Children were hospitalized mainly on the

624 Nr 4 surgical wards (because of accidents and injuries) as well as the neurological ward. Hospitalization was shown to be the mainly cause of HBV infection. PIŚMIENNICTWO 1. Juszczyk J. Szczepienia w hepatologii. Zeszyty hepatologiczne 1991;4:6 9. 2. Cianciara J. Nowe możliwości szczepień w profilaktyce wirusowego zapalenia wątroby typu B. Przegl Epidemiol 2001;55 supl.1:59 61. 3. Wysocki J, Woźniak A, Chrobak-Górna K. Zasady prowadzenia szczepień ochronnych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Standardy Medyczne 2003;5(2):846 9. 4. Kuszewski K, Świderska H. Wirusowe zapalenie wątroby typu B w 2000 roku. Przegl Epidemiol 2002;56:319 23. 5. Madaliński K, Bednarek M, Okręglicki P. Analiza czynników wpływających na skuteczność szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Wyd 1. Warszawa: PZH; 2002:5. 6. Służewski W, i in. Wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci do 14 roku życia w latach 1990 1995 w ocenie wybranych ośrodków leczniczych. Hepatol Pol 1997;4:209 14. 7. Gańczak M, Jurczyk K, Morańska I, i in. Lekarze specjalności zabiegowych województwa zachodnio-pomorskiego, a szczepienia przeciw wzw typu B. Przegl Epidemiol 2001;55 supl.3:174 9. 8. Madaliński K, Bednarek M. Zapobieganie zakażeniom wirusem zapalenia wątroby B i przetrwana odporność po szczepieniach. Pediatr Pol 2002;77(10):815 22. 9. Kuszewski K, Świderska H. Wirusowe zapalenie wątroby typu B w 1999 roku. Przegl Epidemiol 2001;55:119 23. 10. Buczkowski K, Czerwionka-Szaflarska M, Ziółkowski M, i in. Zachowania ryzykowne dla zdrowia wśród uczniów szkół podstawowych. Pediatr Pol 2002;70(12):1017 23. 11. Świderska H. Udział wirusów zapalenia wątroby w zakażeniach seksualnych. Przegl Epidemiol 2001;55 supl.1:51 7. 12. Mozer-Liszewska I, Kowalska-Piaskowska A, Figlerowicz M, i in. Epidemiologiczne aspekty kliniczne zakażenia wirusem wątroby typu B u dzieci. Pediatria Praktyczna 2001;9(2):7 10. 13. Gołębiowska M, Kardas-Sobantka I, Stryjewska I, i in. Czy szczepienie stanowi ochronę dziecka matki nosicielki HBsAg przed zakażeniem HBV? Przegl Epidemiol 1998;52(3):255 62. 14. Bartololotti F. Chronic viral hepatitis in childhood. Bailliere s Gastroenterol 1996;10:185 206. Adres autorów: Maria Gołębiowska ul. Al. Kościuszki 55/1, 90-514 Łódź tel. (0-42) 637-22-69 lub 0501173839