Lp. EO/EZ 2722/XI/13 Załącznik Nr 5 do SIWZ- Formularz oferty - Formularz cenowy Zadanie 5 STRONY ZAMIENNE zmiana z dn. 10.04.2013r. *Dane WYKONAWCY: (*wypełnia Wykonawca) 1. Nazwa wykonawcy:... 2. NIP wykonawcy:... 3. REGON wykonawcy:... 4.nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów:... 5.adres wykonawcy:... 6. kod pocztowy i miejscowość, województwo:... 7.telefon:... Pieczęć firmowa 8.faks:... 9.poczta elektroniczna (e-mail):... 10.adres internetowy (URL):... 11. kapitał zakładowy:... Ww. dane są niezbędne w celu wysyłania pod właściwy adres wszelkiej korespondencji, jak również do wpisywania odpowiednich danych w drukach ogłoszeń. Tabela I Przedmiot zamówienia Zamawiana ilość na rok Cena jednostkowa netto (PLN) * za szt. Wartość netto (PLN)* Stawka VAT %* Wartość VAT* Wartość brutto (PLN)* Producent/ nr katalogowy* 1. 2. 3. 4. 5. 6. Endoproteza cementowa bipolarna Trzpień cementowany samocentrujący wykonany ze stopu tytanu w 11 rozmiarach z wzdłużnymi rowkami antyrotacyjnymi Głowy metalowe 12/14 o średnicy 28 w sześciu długościach każda ( S, M, L, XL, XXL, XXXL). Głowa bipolarna blokowana za pomocą pierścienia na głowę wewnętrzną 22 lub 28mm w rozmiarach wewnętrznych 38-57mm. Endoproteza bezcementowa Trzpień pierwotny bezcementowy wykanany ze stopu tytanu. Powierzchnia pokryta porowatym tytanem w 11 rozmiarach. Głowy metalowe 12/14 o średnicy 28-36mm w sześciu długościach każda ( S, M, L, XL, XXL, XXXL). Wkładka polietylenowa wykonana z polyetylenu crosslinked bezokapowa oraz okapowa; otoczona metalowym paskiem wykonanym ze stopu tytanu. Wkładka fiksowana konikalnie, wyposażona w centralny stabilizator ułatwiający odpowiednie osadzenie wkładki w panewce; rozmiary zewnętrzne ( S, M, L )
Panewka pełna typu press-fit z zaślepiona, z możliwością wykręcenia zaślepek na wypadek potrzeby wkręcenia śruby 7. pasujaca do 3 rozmiarów wkładek w rozmiarach 44-72mm.; w opcji panewka trójprzestrzenna wykonana ze stopu tytanu w rozmiarch 42-72mm. Endoproteza kolana cementowa Endoproteza całkowita, anatomiczna stawu kolanowego. Endoproteza modularna, osadzana przy użyciu cementu lub bezcementowa składająca się z trzech części: - część udowa, część piszczelowa, wkładka stawowa, System w wersji bez zachowania więzadeł krzyżowych (tylnostabilizowana) i z zachowaniem więzadeł krzyżowych. Instrumentarium z możliwością mierzenia osi w części udowej i piszczelowej.system musi dawać opcjonalną możliwość zastosowania podkładek oraz cementowanych przedłużek do częśći piszczelowej. Dodatkowo możliwość użycia elementu udowego wykonanego z ceramiki Biolox Delta dla pacjentów alergicznych. System MUSI posiadać rozwinięcie do opcji rewizyjnej i systemu zawiasowego 8. Komponent udowy 9. Komponent piszczelowy 10. Wkładka Elementy dodatkowe 11. Trzpień krótki, przynasadowy, osadzany w technice oszczędzającej kość; wykonany ze stopu tytanu; dodatkowo napylony porowatym tytanem i hydroksyapatytem. Stożek 12/14. 12 rozmiarów w wersji standardowej oraz 12 rozmiarów w wersji lateralizowanej.dodatkowo trzpień w wersji modularnej - 12 wielkości trzpienia oraz 12 rodzajów szyjek modularnych. Wielkość trzpienia rosnąca proporcjonalnie 5szt 12. Trzpień rewizyjny lub dysplastyczny wykonany ze stopu tytanu o 2szt nachyleniu 4* w kształcie stożkowym 13. mocowany press-fitowo w części diaphysialnej kanału kości udowej 2szt w długościach 14 i 20cm., w przekrojach 14-24mm Część proksymalna wykonana ze stopu tytanowego pokryta 5szt 14. porowatą okładziną tytanową i napylona hydroksyapatytem, w długościach 50-110mm ze zmiennym off-setem. Część proksymalna łączona z częścią dystalną za pomocą śruby. 15. Głowa ceramiczna BIOLOX DELTA 28, 32, 36, 40mm 3szt
Panewka rewizyjna typu press-fit typu " Trabecular - trójprzestrzenna 3szt ", panewka wykonana monolitycznie (nieklejone elementy ) ze stopu 16. tytanu Ti6Al4V w rozmiarach 50-66mm. Panewka o "podciętym" nieregularnym brzegu z trzema płytami 2 i 3-otworowymi oraz haczykiem wykonanymi z czystego tytanu celem zwiększenia elastyczności. Moduł rewizyjny panewkowy typu trójprzestrzennego, monolityczny 2szt 17. (nieklejone elementy ) ze stopu tytanu Ti6Al4V w rozmiarach 50-62mm oraz wysokościach 12 i 18mm. Moduł mocowany z panewkami za pomocą śrub - bez użycia cementu. 18. Wkładka dwumobilna pod głowy polyetylenowa 22 i 28mm. 19. Śruby kostne 6,5mm 20-60mm. 2szt 20. Spacer metalowy dwumobilny 5szt Wkładka ceramiczna Biolox Delta o średnicach wewnętrznych 32, 36, 40mm. System wymusza wzrost średnicy wewnętrznej wkładki ceramicznej wraz ze wzrostem panewki. Wkładka fiksowana 1szt 21. konikalnie, wyposażona w centralny stabilizator ułatwiający odpowiednie osadzenie wkładki w panewce; rozmiary zewnętrzne ( XS, S, M, L ). Możliwość uzyskania okapu poprzez użycie specialnego spacera 10* i 20* 22. Spacer do ceramik 23. Korek do kanału CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ wynosi: Słownie:...* PLN netto Słownie:...* PLN brutto Wartość VAT wynosi słownie:...*pln
Tabela II Wysokość czynszu dzierżawnego oferowanego do wykonywania zabiegów z użyciem implantów wymienionych w tabeli I Nazwa Czynsz dzierżawny miesięczny NETTO [PLN] za Podatek VAT [%]* Czynsz dzierżawny za okres 12 miesięcy NETTO [PLN] * Wartość podatku VAT za okres 12 miesięcy *[PLN] Czynsz dzierżawny za okres 12 miesięcy BRUTTO [PLN] * do wykonywania zabiegów z użyciem implantów wymienionych w tabeli I Tabela III CENA OFERTY obliczona zgodnie z wymogami części XII SIWZ (suma: wartości implantów z tab.1 i wartość dzierżawy z tab.2 za okres 12 miesięcy) wynosi: LICZBOWO:...PLN netto*...pln brutto* Wartość VAT...* SŁOWNIE:......PLN netto*......pln brutto* Wartość VAT...* 1. Płatność realizowana będzie przelewem bankowym na konto wykonawcy w ciągu 30 dni (słownie: trzydziestu dni) po zrealizowaniu dostawy cząstkowej wg zamówienia do umowy i złożeniu prawidłowo wystawionej faktury u Zamawiającego. 2. Termin realizacji umowy: umowa na okres 12 miesięcy 3. INFORMACJA O PODWYKONAWCACH (należy wskazać wykonanie, której części zamówienia Wykonawca powierzy podwykonawcom. Jeżeli zamówienie Wykonawca zrealizuje w całości samodzielnie wówczas należy wpisać NIE DOTYCZY )*:... 4. Realizacja zamówień cząstkowych następować będzie w terminie (maks. 7 dni roboczych)*...licząc od daty otrzymania ( pisemnego lub faksem) zamówienia. 5. INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ: informuję, że NALEŻĘ / NIE NALEŻĘ do grupy kapitałowej. (niepotrzebne skreślić) 6. Oświadczamy, że: - dysponujemy aktualnymi dokumentami dopuszczającymi oferowany asortyment do obrotu, zobowiązujemy się dołączyć je do pierwszej dostawy oraz udostępniać do wglądu na każde żądanie Zamawiającego.
- zapewniamy termin ważności oferowanego / dostarczonego asortymentu (min. 12 miesięcy)*...miesięcy licząc od daty dostawy do Zamawiającego; - zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń; - uważamy się związanymi niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia; - zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na w/w warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.