Załącznik nr 1 do siwz Znak postępowania DA-ZP-252-4/13 FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY UWAGA: W Szczegółowym Formularzu Oferty (Załącznik nr 1 do siwz) należy wpisać numery katalogowe, które mają być takie same jak w deklaracjach zgodności, certyfikatach CE (jeżeli dokumenty zawierają te numery) oraz w materiałach informacyjnych. Należy podać rozmiar i numer katalogowy danego rozmiaru każdego oferowanego wyrobu.
PAKIET NR 1 CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1 Trzpień rewizyjny bezcementowy, modularny, tytanowe, stożek 12/14 proporcjonalny, minimum w 8 rozmiarach szt. 12 2 Kosz rewizyjny panewkowy twardy z kompletem śrub. szt. 12 3 Zestaw ssąco - płuczący z własnym zasilaniem do opracowania kanału w jamie szpikowej. szt. 20 Wartość pakietu:..., w tym VAT... % Słownie:...
CZĘŚĆ 2 Wymagany bank Lp. Wyszczególnienie Ilość 1 2 3 Trzpień rewizyjny bezcementowy, modularny, tytanowe, stożek 12/14 proporcjonalny, minimum w 8 rozmiarach. Kosz rewizyjny panewkowy twardy z kompletem śrub. Zestaw ssąco - płuczący z własnym zasilaniem do opracowania kanału w jamie szpikowej. Wyroby w pełnym zakresie wymiarów Wyroby w pełnym zakresie wymiarów Co najmniej 2 szt. Wykonawca sporządzi tabelę Wykaz składu banku. Wykaz rubryk w tabeli: Wykaz składu banku lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa nr katalogowy wytwórca oferowana ilość sztuk w zestawie banku
CZĘŚĆ 3 Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy - dotyczy pozycji 1 Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Uwzględnienie instrumentarium do usuwania cementu. Wykonawca sporządzi tabelę Wykaz instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy. Wykaz rubryk w tabeli: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie......... / miejscowość/ / data / pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela
PAKIET NR 2 Gwoździe śródszpikowe krętarzowe CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca Gwóźdź śródszpikowy krętarzowy długość od 180 do 280 średnica od 10 do 12 mm kaniulowany 1. tytanowy uniwersalny do kości lewej i prawej. Blokowany w części bliższej śrubą zespalającą o średnicy 11 mm i śruba antyrotacyjną średnicy 6,5 szt. 60 mm. Śruby doszyjkowa, kompresyjna, zaślepiająca i blokująca w obwodzie w komplecie. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank implantów: Wyroby w pełnym asortymencie wymiarów (grubość i długość)
Wykaz składu banku implantów: Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Kompletne instrumentarium na oddzielnej palecie. Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 3 Gwoździe śródszkikowe anatomiczne CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Gwoździe śródszpikowe anatomiczne wprowadzone od krętarzy Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1. dla osób dorosłych o średnicy od 9 do 16 mm długości od 300 do 480 szt. 30 2. Zaślepka do gwoździa śródszpikowego odkrętarzowego szt. 30 3. Śruby ø 5 i ø 6 do blokowania gwoździa śródszpikowego szt. 100 4. Śruby doszyjkowe o średnicy 6,5 mm do blokowania rekonstukcyjnego szt. 20 5. Pręty do zespoleń śródszpikowych tytanowe elastyczne ø1,5, ø 4 szt. 20 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank implantów: Wyroby w pełnym asortymencie wymiarów.
Wykaz składu banku implantów: Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 4 Implanty do zespoleń kości udowej z możliwością zespolenia złamań okołoprotezowych. CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Płyta anatomiczna do bliższej nasady kości udowej z hakiem oraz bez 7,3 Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1. mm szt. 28 Płyta anatomiczna do kłykci kości udowej wprowadzana metodą minimalnie 2. inwazyjną, płyta blokująco-kompresyjna prawa, lewa o dł. od 120 mm do 386 mm z możliwością użycia śrub konikalnych z nakładką kompresyjną szt. 12 3. System kabli ortopedycznych 1,7 mm z zaciskami. W skład kompletu wchodzi płytka blokująco-kompresyjna prosta 4,5/5,0, 3 sztuki trzpieni stabilizujących kable w płycie, 6 sztuk śrub blokowanych okołoprotezowych 5,0 mm dł. 14-18 mm, 3 sztuki kabli 1,7 mm szt. 8 4. Śruba stalowa do blokowania 5,0 mm w płycie 4,5 samogwintująca gwintowana główka długości od 25 mm do 105 mm szt. 140 5. Śruba stalowa korowa 4,5 mm samogwintująca długości od 10 mm do 100 mm szt. 40 6. Śruba do blokowania kaniulowana oraz konikalna 7,3 mm samogwintująca, gwintowana główka długości od 25 mm do 145 mm szt. 80
7. Śruba do blokowania kaniulowana oraz konikalna a 5,0 mm samogwintująca, gwintowana główka dł. od 50mm do 145mm szt. 40 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank implantów: Wyroby w pełnym asortymencie wymiarów. Wykaz składu banku implantów: Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1.
Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 5 Implanty do zespoleń obojczyka, kości ramiennej i piszczelowej. CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1. Płytka blokująco kompresyjna do złamań dalszej części obojczyka z hakiem oraz bez dolno przednia do złamań trzonu. Ramie pionowe haka od 12 do 18 mm. szt. 60 2. Śruba stalowa do blokowania w płycie 3,5 samogwintująca z gwintowaną główką długości od 10 do 95 mm. szt. 380 3. Śruba stalowa korowa 3,5 samogwintująca długości od 10 mm do 110 mm szt. 60 4. Płyty blokująco kompresyjne w systemach 3,5 i 4,5 boczne, do kłykcia tylnego oraz przyśrodkowe do bliższego końca kości piszczelowej szt. 16 5. Śruba stalowa do blokowania 5,0 mm w płycie 4,5 samogwintująca gwintowana główka długości od 25 mm do 105 mm szt. 40 6. Płyty anatomiczne do dalszej nasady kości ramiennej od strony przyśrodkowej i tylnobocznej w systemie 2,4 i 3,5. szt. 12
7. Śruby stalowe do blokowania w płycie 2,7 (głowa 2,4mm) samogwintująca, gwintowana główka 6-30mm. szt. 80 8. Płyta anatomiczna blokowana do kości piętowej, rekonstrukcja o kształcie zmniejszającą kontakt z kością szt. 10 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank implantów: Wyroby w pełnym asortymencie wymiarów. Wykaz składu banku implantów: Wykonawca sporządzi tabelę: lp. nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary cena jednostkowa nr katalogowy wytwórca ilość sztuk w zestawie banku
CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 6 Implanty do osteotomii kości piszczelowej. CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość 1. Wkręt korowy samogwintujący 4,5 mm dł. 35-50 szt. 40 Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 2. Wkręt gąbczasty samogwintujący 6,5 mm dł. 45-70 szt. 40 3. Płytka klinowa do otwartej osteotomii korekcyjnej części bliższej kości piszczelowej; na stronie bocznej posiadająca przynajmniej 8 różnych rozmiarów stożkowego klina w przedziale 5 mm - 17,5 mm szt. 20 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank implantów: Wyroby w pełnym asortymencie wymiarów. Wykonawca sporządzi tabele "bank": - lp. - nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary Wykaz składu "banku"
- cena jednostkowa - nr katalogowy - producent - oferowana ilość sztuk w zestawie "banku" CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 7 Implanty specjalistyczne. CZĘŚĆ 1 L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1. Płyta anatomiczna do bliższej nasady kości promieniowej. szt. 8 2. Śruby stalowe korowa 2,4 samogwintująca, gwintowana główka 10 mm 40 mm szt. 24 3. Śruby stalowe korowe 2,4 samogwintująca, gwintowana główka 10 mm-40 mm szt. 24 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... CZĘŚĆ 2 Wymagany bank implantów: Wyroby w pełnym asortymencie wymiarów. Wykaz składu "banku" Wykonawca sporządzi tabele "bank": - lp. - nazwa wyrobu wraz z podziałem na rozmiary - cena jednostkowa
- nr katalogowy - producent - oferowana ilość sztuk w zestawie "banku" CZĘŚĆ 3 Wymagania dotyczące instrumentarium: Instrumentarium musi być kompatybilne z wyrobami wymienionymi w części 1. Wykaz: instrumentarium udostępnione nieodpłatnie na czas obowiązywania umowy: Wykonawca sporządzi tabelę: - lp. - nazwa narzędzia - nr katalogowy - wytwórca - ilość sztuk w zestawie... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/
PAKIET NR 8 Implanty różne. L.p. Opis wyrobu J.m. Ilość Gwoździe RUSHA Ø 2,4-4,0mm o długości Cena jednostkowa Wartość Rozmiar Dane o wyrobie Numer katalogowy Wytwórca 1. 120 do 280mm. szt. 100 2. Druty Kirschnera Ø 0,8 3,0mm L 150-310mm szt. 2 000 3. Wkręt kaniulowany samogwintujący Ø 4,5 7,0mm szt. 120 4. Wkręt kaniulowany samogwintujący Ø 2,0 3,5mm szt. 120 5. Wkręty korowe, samogwintujące Ø 3,5 4,5mm szt. 80 6. Wkręt kostkowy, samogwintujący Ø 4,5mm. szt. 80 7. Wkręt gąbczasty samogwintujące Ø 6,5mm, dł. gwintu 32mm i całogwintowane. szt. 100
8. Wkręty korowe krzyżakowe Ø3,5; Ø4,5 L 10-110 szt. 120 9. Druty Kirschnera z gwintowaną końcówką o średnicy od 0,8 do 3,0 o długości od 150 do 300 mm szt. 100 10. Drut miękki L 10 m, o średnicy 0,7 do 1,5 mm szt. 3 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % Słownie:... / miejscowość/ / data /... /pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela/