Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Pakiet nr 1: Preparaty do żywienia dojelitowego dorosłych i dzieci Cena Stawka Ilość z Opis asortymentu /Nazwa handlowa* Wartość netto w Wartość brutto w Wartość brutto J.m Ilość j.netto w podatku prawem /Producent* zł.(kol.4 x kol.5) zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] z prawem opcji Lp. zł. VAT % opcji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 Kompletna dieta dla dzieci od 1-12 r.ż., wysokokaloryczna (1,5kcal/ml),bezresztkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym, tłuszcze MCT, taurynę,kartnitynę i inozytol, osm. do 400mOsm/l, różne smaki, but. 200ml szt. 100 130 Kompletna dieta dla dzieci od 1-12 r.ż., wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), bezresztkowa, zawierająca tłuszcze LCT, MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, wzbogacone w karnitynę, taurynę, cholinę i inozytol, osm. do 345 mosmol/l, worek 500ml szt. 50 65 Kompletna dieta dla dzieci od 1-12 r.ż., wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), bogatoresztkowa, zawierająca tłuszcze LCT, MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, wzbogacone w karnitynę, taurynę, cholinę i inozytol, osm.do 345 mosmol/l, worek 500ml szt. 20 26 Kompletna dieta dla dzieci od 1-12 r.ż., normokaloryczna (1kcal/ml), bezresztkowa, zawierająca tłuszcze LCT, MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, wzbogacone w karnitynę, taurynę, cholinę i inozytol, osm. do 220mOsmol/l, worek 500ml szt. 150 195
5 6 7 8 9 10 Kompletna dieta dla dzieci od 1-12 r.ż., normokaloryczna (1kcal/ml), bogatoresztkowa, zawierająca tłuszcze LCT, MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, wzbogacone w karnitynę, taurynę, cholinę i inozytol, osm. do 220 mosmol/l, worek 500 ml szt. 120 156 Kompletna dieta normokaloryczna (1kcal/ml), bogatoresztkowa do stosowania w cukrzycy, o niskiej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza) max. do 10g/100ml, zawierająca białka mleka, ω-3 kwasy tłuszczowe, worek 500 ml szt 300 390 Kompletna dieta normokaloryczna (1kcal/ml), bogatoresztkowa do stosowania w cukrzycy, o niskiej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza) max. do 10g/100ml, zawierająca białka mleka, ω-3 kwasy tłuszczowe, worek 1000ml szt 30 39 Kompletna dieta wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), zmodyfikowana pod względem zawartości węglowodanów w celu lepszej kontroli poziomu glukozy we krwi, zawartość węglowodanów 13,1 g/100 ml, białko 7,5 g/100 ml, worek 1000ml szt 60 78 Kompletna dieta wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), bogatoresztkowa, do stosowania w cukrzycy, o niskiej zawartości węglowodanów (skrobia i fruktoza), zawierająca białka mleka, ω-3 kwasy tłuszczowe (ω6/ω3 = 3/1),osm.do 360 mosmol/l, but. 200ml szt 60 78 Kompletna dieta wysokokaloryczna 1,5kcal/ml, bezresztkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, osm. do 390 mosmol/l, różne smaki, but. 200ml szt 2000 2600
Dieta wysokokaloryczna (1,3kcal/ml), bogatoresztkowa stosowana w niewydolności wątroby, zawierająca ponad 40% aminokwasów rozgałęzionych, białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze MCT, osm.do 360 mosmol/l, smakowa, but. 200ml 11 szt 20 26 12 Kompletna dieta wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), bogatobiałkowa (co najmniej 27% energii białkowej), zawierająca białka mleka, ubogoresztkowa, osm. do 390 mosmol/l, smakowa, but. 200ml szt 14000 18200 13 Kompletna dieta normokaloryczna (1kcal/ml), bezresztkowa, normobiałkowa zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT, osm. do 330 mosmol/l, smak waniliowy, but. 500ml szt 120 156 Kompletna dieta normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,osm. do 220 mosmol/l, bezsmakowa, worek 500 ml 14 szt 900 1170 Kompletna dieta normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, osm. do 220 mosmol/l, bezsmakowa, worek 1000ml 15 szt 300 390 16 Kompletna dieta normokaloryczna 1 kcal/ml, bogatoresztkowa o zawartości błonnika co najmniej 1,5g/100ml,zawierająca białko kazeinowe i sojowe,tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, osm. do 285mOsmol/l,worek 500ml szt 400 520 17 Kompletna dieta normokaloryczna 1,2 kcal/ml, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, ω-3 kwasy tłuszczowe, bogatoresztkowa (błonnik 2g/100ml),osm. do 350 mosmol/l, worek 1000 ml szt 50 65
18 19 20 21 22 Kompletna dieta normokaloryczna 1 kcal/ml, bogatoresztkowa o zawartości błonnika co najmniej 1,5g/100ml, zawierająca białko kazeinowe i sojowe, tłuszcze LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,osm. do 285mOsmol/l, worek 1500ml szt 50 65 Kompletna dieta normokaloryczna 1,2 kcal/ml, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, ω-3 kwasy tłuszczowe, bogatoresztkowa (błonnik 2g/100ml), osm.do 350 mosmol/l, worek 1500 ml szt 20 26 Kompletna dieta dla krytycznie chorych, normokaloryczna 1kcal/ml, bezresztkowa, bogatobiałkowa co najmniej 22% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i hydrolizat białka pszenicy, z glutaminą i argininą, ponad 50% tłuszczy MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, osm.do 270 mosmol/l, worek 500 ml szt. 2000 2600 Kompletna dieta stosowana w chorobie nowotworowej, wysokokaloryczna 1,5kcal/ml, bogatoresztkowa, bogatobiałkowa co najmniej 27% energii białkowej,oparta na białku kazeinowym i hydrolizacie serwatki,o wysokiej zawartości ω-3 kwasów tłuszczowych, tłuszczy MCT i antyoksydantów,osm. do 340mOsmol/l, worek 500ml szt 100 130 Kompletna dieta stosowana w chorobie nowotworowej, wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), bogatoresztkowa, bogatobiałkowa co najmniej 27% energii białkowej, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, o wysokiej zawartości ω-3 kwasów tłuszczowych, tłuszczy MCT i antyoksydantów, osm.do 440 mosmol/l, różne smaki, but. 200ml szt 50 65
23 Kompletna dieta do stosowania w zaburzeniach wchłaniania, normokaloryczna 1 kcal/ml, bezresztkowa, oligopeptydowa,zawierająca hydrolizat serwatki, ponad 50% tłuszczy MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe,osm. do 300mOsmol/l, worek 500ml szt 200 260 Razem X X X X *do uzupełnienia,dodatkowo w przypadku produktów leczniczych należy podać kod EAN Podpis wykonawcy Zamawiający wymaga złożenia oferty w ilościach i cenach zgodnych z późniejszym sposobem fakturowania.
Załącznik Nr 2/2 Formularz cenowy Pakiet nr 2: Preparaty do żywienia dojelitowego dorosłych i dzieci Opis asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent* Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6] Ilość z prawem opcji Wartość brutto z prawem opcji Lp. J.m Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dieta kompletna, normokaloryczna (1,03 kcal/ml),wspomagająca leczenie ran i odleżyn, bogatoresztkowa, oparta na białku kazeinowym i sojowym, z zawartością argininy 0,85 g/ 100 ml, glutaminy 0,96 g/ 100 ml, energia z: białka 20%, węglowodanów 48%, tłuszczów 29%, błonnika 3%, 1 osm. 315mOsmol/l, worek 1000 ml. szt. 100 130 Dieta wspomagająca leczenie odleżyn i ran, kompletna,bezresztkowa, hiperkaloryczna (1,28 kcal/ml),bezglutenowa, zawierająca argininę, zwiększona zawartość przeciwutleniaczy (wit C i E, karotenoidów, cynku), zawartość białka 10g/100ml,o niskiej zawartości tłuszczu- 3,5g/100ml, węglowodany 14,2 g/100ml, energia : 31% z białka, 44% z węglowodanów, 25% z tłuszczy,różne smaki,but. 2 200ml szt. 2200 2860 Dieta normalizująca glikemię,kompletna, normokaloryczna(1,04 kcal/ml), nie zawiera sacharozy,bezglutenowa, zwiększona zawartość przeciwutleniaczy (wit C i E,karotenoidów,selenu) i witamin z grupy B, z zawartością błonnika,białko 4,9g/100ml, węglowodany 11,7g/100ml, 19% energii z 3 białka,różne smaki, but. 200ml szt. 600 780
Dieta kompletna normalizująca glikemię, normokaloryczna (1,03 kcal/ml) z dodatkiem błonnika, bezglutenowa, zawierająca 4,3g/100ml białka sojowego, osm. 300 mosm/l, energia z: białka 17 %, 4 węglowodanów 43 %, tłuszczów 37 %, worek 1000ml. szt. 30 39 5 Dieta kompletna normalizująca glikemię, hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml) z dodatkiem 6 rodzajów błonnika 1,5g/100ml, bogatobiałkowa (7,7g/100ml białka sojowego i kazeiny w stos.40:60), osm. 395 mosm/l, energia z: białka powyżej 20%, z tłuszczówpowyżej 46%, worek 1000ml szt. 500 650 Dieta kompletna, hiperkaloryczna ( 1,5 kcal/ml), źródłem białka jest kazeina, zawiera głównie tłuszcze LCT,źródłem węglowodanów są maltodekstryny i sacharoza, bezresztkowa, bezglutenowa, zawartośc białka 6g/100ml,węglowodany 18,4 g/100ml, 16% 6 energii z białka, różne smaki, but. 125ml szt. 3000 3900 Dieta kompletna,hiperkaloryczna ( 1,54 kcal/ml) bogatoresztkowa, zródłem białka jest kazeina, zawiera głównie tłuszcze LCT, źródłem węglowodanów są maltodekstryny i sacharoza, bezglutenowa, zawartośc białka 6g/100ml,węglowodany 18,4 g/100ml, 16% energii z 7 białka, różne smaki, but. 125ml szt. 100 130 Dieta kompletna wysokokaloryczna (1,5kcal/ml), bezresztkowa, oparta na mieszaninie białek (kazeina, serwatka, soja, groch): 6g/100ml, zawartość EPA/DHA 0,34g/1000 ml, zawierająca tłuszcze MCT 0,6g/100ml oraz naturalne karotenoidy, osm. 8 360mOsm/l, worek 1000ml szt. 200 260
Dieta kompletna normokaloryczna, bogatoresztkowa ( 6 rodzajów błonnika: 50% rozpuszczalnego, 50% nierozpuszczalnego ), oparta na mieszaninie białek (kazeina,serwatka, soja,groch): 4g/100ml, zawartość EPA/DHA 0,34g/1000 ml, zawierająca tłuszcze MCT i naturalne karotenoidy, osm. 250mOsm/l, worek 9 1000ml szt. 150 195 Dieta kompletna, wysokobiałkowa: 6,3 g białka/100ml (kazeina i białka roślinne), hiperkaloryczna ( 1,25 kcal/ml), bezresztkowa, % energii z : białka - 20%, węglowodanów- 45%, tłuszczu- 35%, osm. 275 10 mosmol/l, worek 1000ml szt. 200 260 Dieta kompletna normokaloryczna, bezresztkowa, oparta na mieszaninie białek (kazeina,serwatka, soja,groch): 4g/100ml, zawartość EPA/DHA 0,34g/1000 ml, zawierająca tłuszcze MCT 0,6g/100ml oraz naturalne karotenoidy, osm. 255mOsm/l, but. 11 500ml szt. 1400 1820 Dieta kompletna normokaloryczna, bezresztkowa, oparta na mieszaninie białek (kazeina,serwatka, soja,groch): 4g/100ml, zawartość EPA/DHA 0,34g/1000 ml, zawierająca tłuszcze MCT 0,6g/100ml oraz naturalne karotenoidy, osm. 255mOsm/l, worek 12 1000ml szt. 1400 1820 13 14 Dieta kompletna normokaloryczna, bezresztkowa, peptydowa 4g białka/100 ml z serwatki, niskotłuszczowa 1,7 g/100ml (oleje roślinne i tluszcze MCT), osm. 455 mosmol/l, but. 500 ml szt. 200 260 Dieta kompletna normokaloryczna, bezresztkowa, peptydowa 4g białka/100 ml z serwatki, niskotłuszczowa 1,7 g/100ml (oleje roślinne i tluszcze MCT), osm. 455 mosmol/l, worek 1000ml szt. 30 39
Dieta kompletna dla pacjentów w ciężkim stanie, w stresie metabolicznym, hiperkaloryczna (1,28kcal/ml),bogatoresztkowa, wysokobiałkowa- 7,5g białka/100ml w oparciu o kazeinę i soję, z zawartością glutaminy 1,66 g/100ml, % energii z: białka - 23%, węglowodanów- 48%, tłuszczu-26 %, 15 błonnika-2%,osm.270 mosmol/l, worek 500 ml, szt. 500 650 Preparat płynny na bazie maltodekstryn do stosowania żywieniowego u pacjentów przed zabiegiem chirurgicznym, zawiera węglowodany (12,6 g/ 100 ml) i elektrolity, bezresztkowy, bezglutenowy, 100% energii z węglowodanów-0,5kcal/ml, but. 200ml 16 szt. 1400 1820 Dieta cząstkowa wysokobiałkowa w proszku do stosowania w hipoproteinemii jako dodatek do potraw, 93% energii z białka, tłuszcz 2g / 100ml, 17 bezglutenowa, puszka 225 g szt. 150 195 Dieta cząstkowa oparta na węglowodanach w proszku (mieszanina maltozy,glukozy i maltodekstryn) będąca dodatkowym źródłem energii, bez sacharozy, fruktozy i galaktozy, bezglutenowa, wolna od laktozy, 18 puszka 400 g szt. 60 78 Dieta kompletna dla dzieci do 18 miesiąca życia (do 8 kg) z zaburzeniami wzrastania, hiperkaloryczna (1 kcal/ml), bogatobiałkowa 2,6 g/100 ml (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40),z dodatkiem LCP, a także GOS i FOS, bezresztkowa, o osm. nie wyższej 19 niż 300 mosm/l, butelka 125ml szt. 3600 4680 Dieta kompletna dla dzieci do 18 miesiąca życia (do 9 kg) z zaburzeniami wzrastania i nietolerancją pokarmową, hiperkaloryczna (1kcal/ml), bogatobiałkowa (2,6g/ml) -100% białka w postaci hydrolizatu serwatki, bezresztkowa, bezglutenowa, o 20 osm. nie wyżśzej niż 300mOsmol/l, but. 200 ml szt. 500 650
Dieta kompletna dla dzieci w wieku 1-6 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40)zawartość białka 2,5 g/100ml, z dodatkiem kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 30mg/100ml), bezresztkowa, o osm. nie wyższej 21 niż 200 mosm/l, worek 500 ml szt. 400 520 Dieta dla dzieci w wieku 1-6 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40)- 2,5 g/100ml, z dodatkiem kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 30mg/100ml), bezresztkowa, o osm. nie wyższej niż 200 mosm/l, 22 but. 200ml szt. 60 78 Dieta kompletna dla dzieci w wieku 1-6 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), peptydowa - hydrolizat białka serwatkowego, z dodatkiem tłuszczu MCT, bezresztkowa, o osm. poniżej 300 mosm/l, worek 23 500 ml szt. 30 39 Dieta kompletna dla dzieci w wieku 1-6 lat (8-20 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40)-2,5 g/100ml; bogatoresztkowa z dodatkiem 6 rodzajów błonnika: włokna rozpuszczalne i nierozpuszczalne, z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA,DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 30mg/100ml), osm. nie wyższa niż 205 mosm/l, 24 worek 500 ml szt. 30 39 Dieta kompletna dla dzieci w wieku 1-6 lat (8-20 kg), hiperkaloryczna (1,5 kcal/1 ml), bogatobiałkowa 4,1g/100 ml (serwatka i kazeina w proporcjach 40:60); bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika, z dodatkiem kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 50mg/100ml), 25 osm. nie wyższa niż 315 mosm/l, worek 500 ml szt. 30 39
Dieta kompletna dla dzieci w wieku 7-12 lat (21 do 45 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40) zawartość białka 3,3 g/100 ml, z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 30mg/100ml)., bezresztkowa,osm. nie wyższa niż 225 mosm/l, worek 500 ml 26 szt. 150 195 Dieta kompletna dla dzieci w wieku 7-12 lat (21 do 45 kg), hiperkaloryczna (1,5 kcal/1 ml), bogatobiałkowa 4,9 g/100ml (serwatka i kazeina w proporcjach 40:60); z dodatkiem kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 50mg/100ml)., bezresztkowa,osm. nie wyższa niż 330 mosm/l, 27 worek 500 ml szt. 30 39 Dieta kompletna dla dzieci w wieku 7-12 lat (21 do 45 kg), normokaloryczna (1 kcal/1 ml), normobiałkowa (serwatka i kazeina w proporcjach 60:40)- 3,3 g/100 ml, z dodatkiem kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) z przewagą DHA (nie mniej niż 30mg/100ml), z dodatkiem 6 rodzajów błonnika o odpowiednich proporcjach włókien rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych, osm. nie wyższa niż 230mOsm/l, 28 worek 500 ml szt. 20 26 Dieta kompletna pod względem odżywczym w proszku do postępowania dietetycznego w chorobie Leśniowskiego Crohn a, odpowiednia jako jedyne źródło pożywienia, dla dzieci powyżej 5 r. ż., do podawania doustnego lub przez zgłębnik, zawierająca kwasy tłuszczowe MCT oraz transformujący czynnik wzrostu TGF B2, proszek 29 400 g op. 20 26
Kompletna dieta dla dzieci powyżej 1 r.ż., peptydowa, normokaloryczna, normobiałkowa, oparta na hydrolizowanych białkach serwatkowych 100%, bogata w kwasy tłuszczowe MCT 62%, do podawania doustnie lub przez zgłębnik, osm. nie wyższa niż 30 320mOsm/l, but. 500ml szt. 30 39 Kompletna dieta dla dzieci powyżej 1 r.ż., peptydowa, normokaloryczna, normobiałkowa, oparta na hydrolizowanych białkach serwatkowych 100%, bogata w kwasy tłuszczowe MCT 53%, proszek 400g 31 szt. 20 26 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna i normobiałkowa płynna dieta peptydowa, bogata w kwasy tłuszczowe MCT- 70%, do podawania doustnie lub przez zgłębnik, osm. 200 32 mosm/i, butelka 500ml szt. 30 39 Dieta kompletna, normokaloryczna (1kcal/ml), ubogoresztkowa, min. 16% energii pochodzi z białka (białko kazeinowe) z dodatkiem glutaminy i argininy, 20% tłuszczy MCT, osm. 236mOsmol/l, but.typu 33 SmartFlex 1000ml szt. 100 130 Dieta kompletna, hiperkaloryczna (1,3 kcal/1ml), wysokobiałkowa ( białko z kazeiny 6,7g/100ml) z dodatkiem glutaminy i argininy, ubogoresztkowa, min. 21% energii z białka,tłuszcze MCT 20%, osm. 34 283mOsmol/l, but. typu SmartFlex 500ml szt. 50 65 35 36 Dieta normokaloryczna (1kcal/1ml) dla dzieci powyżej 1 r.ż., białko kazeina i bialka serwatkowe (2g/100ml), arginina (0,7g/100ml), zawiera tluszcze EPA i DHA, osm. 162 mosm/l, butelka typu Smartflex 500 ml szt. 60 78 Preparat do zagęszczania pokarmów dla pacjentów z dysfagią zawierający gume ksantanową, gumę guar oraz maltodekstryny, nie zawierający skrobi, glutenu ani laktozy; proszek 175g op. 100 130 R A Z E M: X X X
* do uzupełnienia, dodatkowo w przypadku produktów leczniczych należy podac kod EAN Podpis Wykonawcy Zamawiający wymaga złożenia oferty w ilościach i cenach zgodnych z późniejszym sposobem fakturowania.