Spis treści WPROWADZENIE... 6 JAKI JEST CEL TEGO E- BOOKA?... 6 DLACZEGO WARTO PRZECZYTAĆ TEGO E- BOOKA?... 6 CZYM JEST DZWONEK ALARMOWY?... 6 CZYM NIE JEST DZWONEK ALARMOWY?... 7 JAK OBEJRZEĆ MATERIAŁY VIDEO?... 7 STRUKTURA BADANIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO... 8 SYMPTOMY... 8 Lokalizacja i Dermatomy... 8 Symptomy początkowe... 9 Progresja i ewolucja symptomów... 12 Ból rozprzestrzeniający się... 13 OBJAWY... 13 Wzorzec torebkowy... 13 Pełen wzorzec stawowy... 14 Wzorzec pozatorebkowy oraz częściowy wzorzec stawowy... 14 KRĘGOSŁUP SZYJNY... 15 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 15 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 17 Stopniowo narastający ból... 17 Ból rozprzestrzeniający się... 17 Obustronny ból w kończynach górnych.... 17 Ból ramienia u osoby poniżej 35 roku życia.... 17 Ból ramienia trwający dłużej niż 6 miesięcy.... 17 2
Nieodpowiednia sekwencja w czasie... 18 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO - OBJAWY... 18 Podejrzany częściowy wzorzec stawowy.... 18 Testy izometryczne są bardziej bolesne niż ruchy aktywne czy pasywne.... 18 ZABURZENIA NIE MECHANICZNE... 18 Pełen wzorzec stawowy... 19 Spazm mięśniowy w trakcie testowania ruchów pasywnych... 19 Ruchy oporowane są bolesne i osłabione... 20 Ograniczone uniesienie łopatek... 20 Zespół Hornera... 20 Ochrypły głos... 20 Porażenie T1... 21 Nadmierna utrata siły mięśniowej... 21 Zaburzenia w obrębie dwóch lub większej ilości korzeni nerwowych... 21 Osłabienie mięśniowe bez objawów bólu korzeniowego... 21 DZWONKI ALARMOWE SUGERUJĄCE ZMIANY NOWOTWOROWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU... 22 DZWONKI ALARMOWE SUGERUJĄCE ZMIANY NOWOTWOROWE UJAWNIONE W TRAKCIE BADANIA FUNKCJONALNEGO... 22 DZWONKI ALARMOWE GUZÓW UMIEJSCOWIONYCH WEWNĄTRZOPONOWO POZARDZENIOWO... 23 KRĘGOSŁUP PIERSIOWY... 24 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 25 Ból rozprzestrzeniający się.... 25 Ból stały nie uzależniony od zmiany pozycji czy wykonywanej aktywności... 25 Pierwsze symptomy i objawy pojawiające się po 50 roku życia.... 25 Ból centralny promieniujący obustronnie i rozprzestrzeniający się w kierunku nadbrzusza.... 26 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO - OBJAWY... 26 3
Całkowite ograniczenie obu zgięć bocznych oraz rotacji.... 26 Całkowite ograniczenie wyprostu... 26 Zgięcie boczne w stronę przeciwną do dolegliwości jest jedynym ruchem bolesnym i ograniczonym... 27 Zgięcie z usztywnionym segmentem piersiowym... 27 Obecność objawów neurologicznych... 27 Spazm mięśniowy... 28 Dzwonki alarmowe w przypadku nerwiakowłókniaka... 28 Dzwonki alarmowe w przypadku złamania... 28 KRĘGOSŁUP LĘDŹWIOWY... 29 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 29 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 30 Ból w zakazanym obszarze... 30 Stale narastający ból lędźwiowy... 30 Ból rozprzestrzeniający się... 30 Ból ciągły... 30 Zagrożenie korzenia S4... 31 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO - OBJAWY... 31 Objawy w pozycji stojącej... 31 Objawy w pozycji leżenia tyłem... 31 Objawy w pozycji leżenia przodem... 32 BARK... 33 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 33 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO - OBJAWY... 34 ŁOKIEĆ... 35 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 35 4
DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 35 Narastający ból ze stopniowym ograniczaniem ruchomości... 35 NADGARSTEK... 36 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 36 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 36 Wzorzec torebkowy w przebiegu urazu, utrzymujący się dłużej niż 2 dni.... 36 BIODRO... 37 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 37 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 37 Nagły, narastający ból pachwiny u pacjenta pomiędzy 20 a 50 rokiem życia.... 37 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO - OBJAWY... 38 Objaw pośladka... 38 Wzorzec torebkowy u dzieci... 38 STOPA... 39 PODSTAWOWE BADANIE FUNKCJONALNE... 39 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS WYWIADU - SYMPTOMY... 39 Skręcenie supinacyjne powikłane złamaniem lub innym uszkodzeniem pozawięzadłowym... 39 DZWONKI ALARMOWE UJAWNIONE PODCZAS BADANIA FUNKCJONALNEGO - OBJAWY... 40 Skręcenie supinacyjne powikłane złamaniem lub innym uszkodzeniem pozawięzadłowym... 40 5
Wprowadzenie Jaki jest cel tego e- booka? Treści jakie udostępniam w tym e- book u pierwotnie były fragmentami luźnych notatek jakie sporządziłem na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat szkoląc się w zakresie medycyny ortopedycznej i terapii manualnej oraz kolekcjonując wiedzę z artykułów oraz książek jakie wpadły mi w ręce. Ponieważ, gdzieś podświadomie, z jednej strony zdawałem sobie sprawę jak ważna jest to wiedza, z drugiej jednak ze względu na brak organizacji nie mogłem przyswoić jej w sposób zadowalający, postanowiłem więc zebrać to w spójną całość czego efektem jest właśnie ten e- book. Dlaczego warto przeczytać tego e- booka? Będąc z Tobą całkowicie szczerym, do chwili obecnej w całej swojej karierze zawodowej fizjoterapeuty, spotkałem dwoje pacjentów, u których wychwyciłem obecność dzwonka alarmowego. Nie oszukujmy się, wiedza jaką pragnę podzielić się z Tobą nie będzie potrzebna każdego dnia, przynajmniej taką mam nadzieję i życzę Ci tego z całego serca. Nie oznacza to jednak, że nie warto zwracać na nią uwagi, wręcz przeciwnie. Skoro zadałeś już sobie ten trud by wyświetlić zawartość pliku na ekranie komputera, przeczytaj go proszę uważnie, tak by w razie potrzeby wrócić tu i podjąć właściwą decyzję. Czym jest dzwonek alarmowy? Pewne objawy lub kombinacja objawów i oznak (ang. symptoms and signs) sugeruje obecność poważnych patologii, których nie możesz zlekceważyć. W literaturze fachowej taka kombinacja często nazywana jest dzwonkiem alarmowym lub czerwoną flagą. Znajomość dzwonków alarmowych lub jej brak może mieć poważne konsekwencje dla Twojej zawodowej reputacji, a co ważniejsze dla zdrowia pacjentów. Pamiętaj jednak proszę, obecność dzwonka alarmowego oznacza wyłącznie konieczność wykonania dalszych testów i badań, wizyty u 6
innego specjalisty, dalszej diagnostyki. Dla Ciebie fizjoterapeuto, obecność dzwonka alarmowego oznacza, że nie będziesz mieć możliwości by pomóc pacjentowi. Jeśli Twoje ego zwycięży może to mieć poważne konsekwencje dla zdrowia pacjenta. Czym nie jest dzwonek alarmowy? Obecność dzwonka alarmowego w wywiadzie lub badaniu przedmiotowym z pewnością nie jest wyrokiem, nie jest również podstawą do postawienia konkretnej diagnozy. Nie wmawiaj proszę osobie, u której wychwycisz tego typu symptomy lub objawy, że ma raka. Sugeruję by w takiej sytuacji wytłumaczyć, że okoliczności wymagają postępowania innego niż fizjoterapeutyczne oraz dalszej diagnostyki. Pamiętaj by znać swoje ograniczenia, masaż i ćwiczenia nie są panaceum na wszystkie dolegliwości. Jak obejrzeć materiały video? Uzupełnieniem książki są materiały video jakie znajdziesz na platformie e- learningowej portalu By je obejrzeć, wejdź do naszej AKADEMI korzystając z odnośnika w zakładce Kursy i Szkolenia lub wpisz bezpośrednio adres http://akademia.terapiafunkcjonalna.pl. Po zalogowaniu jako GOŚĆ uzyskasz bezpłatny dostęp do kursu: Dzwonki Alarmowe w Badaniu Fizjoterapeutycznym System poprosi cię o padanie hasła, klucza dostępu. Hasłem jest słowo: alarm Szczegółową instrukcję jak krok po kroku przejść przez ten proces znajdziesz w tym nagraniu: http://youtu.be/as-didxcaqk 7
Struktura badania fizjoterapeutycznego Prawda zawarta jest w każdym pacjencie. To on posiada dostęp do danych na podstawie, których możliwe jest postawienie właściwej diagnozy 1 J.Cyriax Jak wiesz, pytanie o historię choroby i badanie funkcjonalne jest systematycznym procesem zbierania informacji na temat przeszłych i obecnych dolegliwości. By wyciągnąć właściwe wnioski struktura wywiadu oraz badania musi być uporządkowana i prowadzona w konkretnym celu. Strukturę badania fizjoterapeutycznego przedstawia Rysunek 1. Sam proces badania można podzielić na dwa etapy. W trakcie wywiadu poznasz charakterystykę symptomów na jakie uskarża się pacjent. Na tym etapie zbudujesz również pierwsze hipotezy na temat przyczyn jego dolegliwości. Badanie funkcjonalne to etap w trakcie którego przy pomocy serii testów potwierdzisz lub odrzucisz wcześniejsze hipotezy. Symptomy Pytanie o symptomy, czyli subiektywne doznania, pozwala zapoznać się z problemem pacjenta. Prawdopodobnie najczęstszym symptomem z jakim spotykasz się w codziennej praktyce jest uczucie bólu. Pamiętaj jednak by dopytać również o parestezje, które jeśli nie są uciążliwe w pierwszym momencie mogą pozostać dla pacjenta niezauważalne. Lokalizacja i Dermatomy Dermatomy (Rysunek 2) są obszarami skóry czuciowo zaopatrywanymi przez jeden nerw rdzeniowy. W teorii znajomość map dermatomalnych pozwala przyporządkować obszar zaburzeń czucia i lokalizacji dolegliwości bólowych w przypadku bólu przeniesionego oraz promieniującego do odpowiadającego im poziomu nerwu rdzeniowego. Pamiętaj jednak, że w 1 Houbben R. La tendinite du tendon rotulien chez le sportif par le massage transversal profond. Mem Fin d Etude, Pleron, 1989 8
praktyce klinicznej dermatomy nachodzą na siebie, a obszary skóry bywają unerwione czuciowo przez dwie lub więcej gałązki skórne. Symptomy początkowe Ważne jest byś ustalił dokładny początek aktualnego problemu. W przypadku dolegliwości, które powstały na skutek urazu, konieczne jest przeanalizowanie okoliczności i przebiegu wypadku. Dzięki temu będziesz mieć wstępne podejrzenia na temat uszkodzonych struktur, co jest szczególnie ważne gdy ze względu na obrzęk, opuchliznę i bolesność nie ma możliwości by przeprowadzić badanie funkcjonalne. Gdy masz do czynienia z dolegliwościami, które ujawniły się w sposób spontaniczny, należy ustalić czy powstały nagle czy rozwijały się stopniowo. W przypadku dolegliwości bólowych kręgosłupa, pierwsze symptomy pojawiające się nagle lub z błahego powodu ( niefortunne obrócenie się ) mogą sugerować przepuklinę pierścienia włóknistego. Natomiast początek spontaniczny w połączeniu z odpowiednią ewolucją i progresją symptomów jest dzwonkiem alarmowym sugerującym obecność poważnego zaburzenia natury innej niż mechaniczna. By ustalić początek symptomów po prostu zapytaj kiedy pojawiły się po raz pierwszy. Jeśli twój pacjent ma trudności z doprecyzowaniem lub twierdzi, że od zawsze pomocne bywa odwrócenie pytania. Dla przykładu, może ono wówczas brzmieć: Kiedy ostatni raz był taki tydzień, że Panią/Pana nie bolało? 9
10
Rysunek 2 Dermatomy 11
Progresja i ewolucja symptomów Gdy znasz już listę symptomów, kolejnym krokiem jest ustalenie czynników jakie mogą mieć wpływ na ich zmianę. Zmniejszenie dolegliwości oznaczać będzie ustąpienie czynnika wywołującego dany symptom, analogicznie nasilenie oznacza nasilenie oddziaływania czynnika sprawczego. Ważne zatem będzie znalezienie sytuacji lub ruchów mających wpływ na obecność symptomów. Sekcja 24h to pytania na temat zachowania się objawów w ciągu doby. Dowiedz się jak zmieniają się symptomy na przestrzeni ostatnich 3 dni od momentu obudzenia się do zamknięcia cyklu dobowego, czyli ponownego obudzenia następnego dnia. Zapytaj wprost, W ciągu ostatnich 3 dni gdy budziła się Pani rano, co się działo z bólem/uczuciem mrowienia (...) o którym rozmawialiśmy? Jak zmienił się ból/uczucie mrowienia (...) po upływie kilku godzin od momentu wstania z łóżka? Jak zachowuje się ból/uczucie mrowienia (...) w ciągu dnia? Jak zachowuje się ból wieczorem po całym dniu? Co dzieje się z bólem/uczuciem mrowienia (...) w nocy? Sekcja gorzej/lepiej to pytania o konkretne aktywności dnia codziennego w celu ustalenia jaki mają wpływ na obecność symptomów. Weź pod uwagę leżenie (przodem, tyłem, na bokach), siedzenie, stanie, chodzenie, schylanie się, jazdę samochodem. Dopytując pamiętaj by stawiać pytania otwarte, które nie sugerują odpowiedzi. Przykładowe pytania mogą mieć postać: Ze względu na ten ból w jakiej pozycji woli Pani przebywać?. Co się dzieje z bólem gdy Pani stoi? Jak zachowuje się ból w trakcie jazdy samochodem? W sposób analogiczny prowadzimy rozmowę na temat wcześniejszych epizodów. Celem jest ustalenie czynnika bądź czynników, który je wywołał oraz miały wpływ na wyzdrowienie. 12
Ból rozprzestrzeniający się 2 To szczególny przypadek progresji i ewolucji objawów, który jest tożsamy z rozprzestrzeniającym się uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe stopniowo obejmują kolejne obszary ciała, jednocześnie zwiększając swe natężenie w miejscu gdzie pojawiły się pierwotnie, świadczyć to może o rozrastającej się przyczynie tych dolegliwości. Taka sytuacja ma miejsce w przypadku obecności zmian nowotworowych gdzie ból rozprzestrzenia się na kolejne dermatomy. Pacjent może opisywać ból, który początkowo pojawił się na środku pleców. W miarę upływu czasu objawy rozprzestrzeniły się na obie strony kręgosłupa, obejmując początkowo najpierw jeden z pośladków, później oba. Centralny ból pleców stopniowo ulegał nasileniu, obejmując najpierw jedną z nóg, następnie obie. Objawy Objawy są obiektywnymi obserwacjami jakich dokonuje klinicysta w trakcie badania funkcjonalnego. Wzorzec torebkowy W przypadku stawów obwodowych, dysfunkcja zlokalizowana w obrębie torebki stawowej lub błony maziowej doprowadza do ograniczenia ruchomości we wzorcu specyficznym dla danego stawu. Przyczyną tego typu ograniczenia początkowo jest ochronny spazm mięśniowy, który następnie przeradza się w zwłóknienie. W części poświęconej badaniu funkcjonalnemu każdorazowo będę podawać informację jak wygląda wzorzec torebkowy danego stawu obwodowego. Nie jest jasne dlaczego proporcje ograniczeń ruchomości w przypadku wzorca torebkowego różnią się od siebie w poszczególnych stawach obwodowych. 2 Expanding pain 13
Pełen wzorzec stawowy Jest analogicznym określeniem wzorca torebkowego dla stawów kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku stawów obwodowych tak i w stawach kręgosłupa zmiany o podłożu zapalnym doprowadzają do zburzeń ruchomości powodując specyficzny obraz ograniczenia. Wzorzec pozatorebkowy oraz częściowy wzorzec stawowy Gdy proporcja ograniczenia ruchomości w danym stawie nie pasuje do obrazu wzorca torebkowego oznacza to, że przyczyna zaburzenia nie dotyczy całego stawu. Wyklucza to zatem zmiany o podłożu zapalnym. 14
Kręgosłup Szyjny Podstawowe badanie funkcjonalne Jako pierwsze ocenie podlegają ruchy aktywne. Poproś pacjenta o wykonanie ruchu zgięcia, wyprostu, rotacji w lewo, w prawo oraz zgięć bocznych. Ocenie podlega zarówno zakres jak i jakość ruchu. W trakcie badania pacjent określa czy dany ruch prowokuje dolegliwości, a jeśli tak to w którym miejscu. Jako kolejne ocenie podlegają ruchy pasywne w trakcie których prócz prowokacji, lokalizacji objawów i zakresu ruchomości, oceniasz czucie końcowe. Testy oporowe składają się z sześciu ruchów. Podstawowym ruchem do przetestowania jest ruch rotacji w lewo i prawo. W przypadku gdy obraz kliniczny nie jest jasny, dodatkowo testuje się ruch wyprostu, zgięcia oraz zgięcia boczne. Wynik testu rozpatrywany jest w kategoriach prowokacji bólu, osłabienia lub prowokacji bólu i osłabienia. Aktywne uniesienie barków ma na celu ocenę ruchu łopatek w relacji do klatki piersiowej. Kolejnym ruchem jaki poddany jest ocenie to aktywne utrzymanie uniesionych barków przeciw oporowi terapeuty. Test ten ma na celu zbadanie przewodnictwa nerwowo- mięśniowego korzeni nerwowych C1- C4. Aktywna elewacja ramion poddaje ocenie integralność obręczy barkowej i okolicy szyi. By zbadać przewodnictwo nerwowo- mięśniowe korzeni nerwowych C5- T1 ocenie poddaje się ruchy oporowe, w skład których wchodzą kolejno: Odwiedzenie ramienia Rotacja zewnętrzna ramienia 15
Zgięcie łokcia Wyprost łokcia Wyprost nadgarstka Zgięcie nadgarstka Wyprost kciuka Przywiedzenie palca piątego Na zakończenie podstawowego badania kręgosłupa szyjnego ocenie poddawane są odruchy z mięśnia dwugłowego ramienia, ramienno promieniowego, trójgłowego ramienia oraz odruch podeszwowy. Wzorzec stawowy w przypadku kręgosłupa szyjnego oznacza największe ograniczenie ruchu w kierunku do wyprostu, niewielkie symetryczne ograniczenie ruchów zgięcia bocznego oraz rotacji w obie strony, brak ograniczenia w kierunku zgięcia. 16
Dzwonki alarmowe ujawnione podczas wywiadu - symptomy Stopniowo narastający ból Sytuacja taka może mieć miejsce na skutek uszkodzenia krążka międzykręgowego ale wyłącznie przez krótki okres czasu po upływie którego narastanie dolegliwości ulega zatrzymaniu a następnie zmniejszeniu. Jeśli dolegliwości jednak stopniowo ciągle narastają, świadczyć to może o obecności poważnej patologii. Ból rozprzestrzeniający się Ból taki może rozpocząć się po środku szyi, następnie zająć obie jej strony, rozchodząc się na okolice łopatek by w końcu zejść w dół na jedną kończynę górną, a następnie również i drugą. Inną możliwością jest początek bólu w obrębie jednego dermatomu, który następnie opuszcza jego obszar zajmując dermatomy sąsiednie. Również mało prawdopodobny w przypadku zaburzeń pochodzenia dyskowego jest narastający ból w okolicach łopatki wraz z narastającym bólem ramienia. Obustronny ból w kończynach górnych. Gdy ból pojawia się obustronnie na tych samych poziomach neurologicznych, oznacza to zajęcie obu korzeni nerwowych, co jest nieprawdopodobne przy uszkodzeniach dyskowych. Ból ramienia u osoby poniżej 35 roku życia. Ból korzeniowy pochodzenia dyskowego jest bardzo rzadki w tej grupie wiekowej, dlatego pod uwagę należy wziąć inne patologie. Ból ramienia trwający dłużej niż 6 miesięcy. Ból korzeniowy pochodzenia dyskowego zazwyczaj ulega spontanicznej remisji w przeciągu 3 do 6 miesięcy, co uzależnione jest od wielkości protruzji. 17
Nieodpowiednia sekwencja w czasie Ból korzeniowy mający swój początek dystalnie i następnie przemieszczający się proksymalnie, lub dystalne parestezje pojawiające się przed wystąpieniem bólu o charakterze korzeniowym są bardzo mało prawdopodobne dla dolegliwości pochodzenia dyskowego. Dzwonki alarmowe ujawnione podczas badania funkcjonalnego - objawy Podejrzany częściowy wzorzec stawowy. Sytuacja, w której jedynym ruchem wywołującym dolegliwości bólowe jest zgięcie boczne w stronę przeciwną do strony bolesnej, uważana jest za dzwonek alarmowy. Jest mało prawdopodobne by przemieszczony fragment dysku był źródłem dolegliwości wyłącznie w trakcie zgięcia bocznego w jedną ze stron. Ruch ten wymusza rozciągnięcie wielu tkanek, dlatego szukając przyczyny takiego obrazu klinicznego weź pod uwagę obszar obojczyka, górnych żeber oraz łopatki. Sytuacja ta może mieć miejsce również przy guzie szczytu płuca. Testy izometryczne są bardziej bolesne niż ruchy aktywne czy pasywne. Kolejną sytuacją szczególnej uwagi w trakcie badania kręgosłupa szyjnego jest moment, w którym testy izometryczne prowokują większe dolegliwości niż ruchy aktywne czy pasywne. Dodatkowo można zaobserwować obecność osłabienia testów aktywnych. Taki obraz kliniczny może towarzyszyć zmianom nowotworowym kręgów, złamaniu pierwszego żebra, mononukleozie zakaźnej, złamaniu klinowatemu trzonu kręgu, zespołowi po wstrząśnieniu mózgu, zagardłowemu zapaleniu ścięgien 3, lub obecności ropnia. Zaburzenia nie mechaniczne Zaburzenia nie mechaniczne pomimo tego, że odczuwane są w trakcie poruszania się, z reguły nie podlegają wpływom aktywności, zmiany pozycji ciała czy postawy. Oznacza to, że objawy nie są wywoływane lub podlegają wpływowi w trakcie poruszania bolesną częścią ciała. 3 Retropharyngeal Tendinitis 18
Charakteryzuje je ciągła obecność lub nieregularne zmiany, nie dające opisać się za pomocą powtarzalnego wzorca. Pełen wzorzec stawowy Z wyłączeniem niebolesnego ograniczenia ruchomości jakie ma miejsce u osób starszych, będącego wynikiem pojawienia się zmian zwyrodnieniowych związanych z procesem starzenia się, pełen wzorzec torebkowy w odcinku szyjnym wiązany jest z obecnością poważnej patologii. Pełen wzorzec torebkowy odcinka szyjnego kręgosłupa ma następujący obraz kliniczny: Brak ograniczenia w kierunku zgięcia Takie samo ograniczenie ruchu w kierunku zgięć bocznych i rotacji Nieznaczne lub duże ograniczenie ruchu w kierunku wyprostu Gdy ograniczenia te są bolesne zazwyczaj wskazują na obecność choroby o podłożu reumatoidalnym, złamania lub podwichnięcia, zespołu po wstrząśnieniu mózgu, chorobach kości lub urazu w obrębie połączenia szczytowo- potylicznego. Dla diagnozy kluczowe jest połączenie informacji zebranych w trakcie wywiadu z informacjami zebranymi podczas badania. Spazm mięśniowy w trakcie testowania ruchów pasywnych Mimowolny skurcz mięśni ograniczający możliwość poruszania kręgosłupem szyjnym, nawet jeśli ruch prowadzony jest delikatnie i powoli, jest reakcją obronną przed wykonywaniem dalszych ruchów mogących doprowadzić do uszkodzenia tkanek. Tego typu reakcja nigdy nie ma miejsca w przypadku standardowych problemów oddyskowych, dlatego też wymaga dodatkowej uwagi. 19
Ruchy oporowane są bolesne i osłabione Każda próba napięcia mięśni okolicy szyi, przeciwko oporowi jaki stawia terapeuta, jest przerywana ze względu na ból. Ponieważ w takiej sytuacji nie ma możliwości by wyzwolić maksymalną siłę mięśniową, dlatego w takim przypadku testy oporowe uznawane są za osłabione. Jest to zawsze objaw poważnej patologii. W przypadku ostrego stanu wywołanego problemami oddyskowymi, testy oporowe mogą być bolesne, jednak nigdy nie są osłabione. Ograniczone uniesienie łopatek Ponieważ takie ograniczenie jest niesłychanie rzadkie, tego typu obserwacja dokonana w trakcie badania podstawowego, wymagać będzie od Ciebie dodatkowej uwagi. Konieczne jest wykonania badania funkcjonalnego obręczy barkowej oraz okolicy klatki piersiowej. Zespół Hornera Jego przyczyną może być zajęcie szyjnych zwojów układu współczulnego u podstawy szyi przez guz umiejscowiony w klatce piersiowej lub okolicy bruzdy dla tętnicy podobojczykowej. Objawia się on zwężeniem źrenic [miosis]; opadaniem powiek [blepharoptosis] 4, zapadnięciem gałki ocznej w oczodole [enophthalmus] oraz jednostronnym zmniejszeniem lub całkowitym zniesieniem potliwości [anhydrosis]. Ochrypły głos Porażenie strun głosowych pozwala na uwalnianie zbyt dużej ilości powietrza, co w rezultacie objawia się ochrypłym głosem. Przyczyną porażenia może być lokalny uraz lub zaburzenie przewodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. 4 http://www.ipin.edu.pl/ppn/aktualne/2013/8/08_ppin_02-2013.pdf 20
Porażenie T1 Porażenie pierwszego piersiowego korzenia nerwowego objawia się zanikiem lokalnych mięśni w obrębie ręki 5, którego przyczyny są zawsze pozadyskowe. Jest to jeden z pierwszych objawów stwardnienia bocznego zanikowego. Nadmierna utrata siły mięśniowej Ucisk na korzeń nerwowy w wyniku protruzji fragmentu dysku doprowadza w rezultacie do nieznacznej utraty siły mięśniowej. Natomiast gdy dochodzi do jej nadmiernej utraty, przyczyny są bardziej poważne. Zaburzenia w obrębie dwóch lub większej ilości korzeni nerwowych Najczęściej występujące objawy korzeniowe pochodzenia dyskowego są wyłącznie jednostronne. Urazy pochodzenia dyskowego obejmujące dwa korzenie nerwowe są niezwykle rzadkie, jednak możliwe. Oznaczają one bardzo poważny stan. Osłabienie mięśniowe bez objawów bólu korzeniowego W przypadku konfliktu dyskowo korzeniowego, w trakcie którego dochodzi do ucisku na osłonkę oponową korzenia, w pierwszej kolejności pojawia się ból segmentalny, a dopiero później parestezje i deficyty neurologiczne. Osłabienie mięśniowe bez objawów korzeniowych może być przyczyną patologii, u źródła której leżą przyczyny inne niż dyskowe. 5 abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, opponens pollicis, adductor policis, opponens digiti minimi, flexor digiti minimi, abductor digiti minimi 21
Dzwonki alarmowe sugerujące zmiany nowotworowe ujawnione podczas wywiadu Centralny ból karku, który pojawił się w sposób spontaniczny i na przestrzeni kilku tygodni stopniowo się nasila. Pacjenci z chorobą nowotworową w wywiadzie lub historią choroby nowotworowej, u których pojawia się ból karku. W przypadku pacjentów starszych, szybko nasilające się ból i sztywność. Osoby starsze, u których ból karku występuje po raz pierwszy w życiu. Objawy rdzeniowe Dysfagia Dzwonki alarmowe sugerujące zmiany nowotworowe ujawnione w trakcie badania funkcjonalnego Pełen wzorzec torebkowy, który pojawił się w sposób spontaniczny, w krótkim przedziale czasowym. Znaczne ograniczenie ruchów rotacji. Niewłaściwe czucie końcowe, takie jak: spazm mięśniowy, miękkie lub puste. Ruchy oporowe są bolesne i osłabione. Wyjątkowe osłabienie w obrębie kończyny górnej. Obejmować może ono, znaczne zmniejszenie siły mięśniowej bez ówczesnej obecności bólu korzeniowego, osłabienie obustronne, osłabienie obejmujące kilka korzeni nerwowych, porażenie obejmujące pierwszy korzeń piersiowy. Zespół Hornera Anemia 22
Dzwonki alarmowe guzów umiejscowionych wewnątrzoponowo pozardzeniowo Ból korzeniowy u osób poniżej 35 roku życia jest bardzo rzadko spowodowany protruzją fragmentu dysku, dlatego też tego typu informacja pojawiająca się w wywiadzie wymaga szczególnej uwagi. Ból korzeniowy, stopniowo nasilający się na przestrzeni kilku miesięcy nie może być rozważany w kategoriach dyskopochodnego. Pierwotne parestezje w ręce, w następstwie których pojawia się ból w przedramieniu i ramieniu nie są charakterystyczna dla ucisku korzenia nerwowego spowodowanego przez fragment dysku. Taki obraz kliniczny może pojawić się w przypadku nerwiakowłókniaka. Kaszel wywołuje ból w obrębi kończyny górnej. W przypadku problemów pochodzenia dyskowego, kaszel rzadko wywołuje ból, natomiast jeśli jest on już prowokowany to pojawia się w okolicy łopatki. Bilateralny ból korzeniowy. Tego typu sytuacja, jeśli pochodzenia dyskowego wymaga obustronnej protruzji materiału dyskowego, co wyłączając osoby starsze, jest sytuacją bardzo rzadką. Zgięcie karku prowokuje parestezje w całym ciele. 23
Kręgosłup piersiowy Podstawowe badanie funkcjonalne kręgosłupa piersiowego rozpoczyna się od wykonania testów oponowych. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w trakcie wykonania głębokiego wdechu, zgięcia karku oraz ruchów łopatek w sposób pośredni dochodzi do rozciągnięcia opony twardej w odcinku piersiowym kręgosłupa. W trakcie obserwacji ruchów aktywnych tułowia prosimy pacjenta o wykonanie kolejno zgięcia, wyprostu, zgięcia bocznego w lewo i prawo oraz rotacji w lewo i prawo. Ruchy te angażują zarówno odcinek piersiowy jak i lędźwiowy kręgosłupa. Różnicowanie na tym etapie oparte jest o informacje na temat poziomu odczuwanych przez pacjenta dolegliwości. Dalsza część badania odbywa się w pozycji siedzącej, w której to wykonujemy zarówno testy pasywne jak i oporowe. W trakcie testowania ocenie poddana zostaje prowokacja dolegliwości, zakres ruchomości, osłabienie siły mięśniowej oraz czucie końcowe, które dla kręgosłupa piersiowego w warunkach normy ma charakter elastyczny. By zlokalizować bolesny poziom w tym celu wykorzystujemy ucisk wyprostny, który wykonujemy układając pacjenta w pozycji leżenia przodem. Wzorzec stawowy dla kręgosłupa piersiowego oznacza symetryczne ograniczenie ruchów zgięcia bocznego oraz rotacji, ograniczenie ruchu wyprostu, natomiast zgięcie jest ruchem najbardziej komfortowym. 24
Dzwonki alarmowe ujawnione podczas wywiadu - symptomy Ból rozprzestrzeniający się. Podobnie jak miało to miejsce w odcinku szyjnym, tak i w odcinku piersiowym, historia dolegliwości bólowych, które pojawiły się w sposób spontaniczny, z upływem czasu stale narastają oraz rozprzestrzeniają się, wymagają szczególnej uwagi i dodatkowej diagnostyki. Ból stały nie uzależniony od zmiany pozycji czy wykonywanej aktywności Jest mało prawdopodobne by zaburzenia pochodzenia mechanicznego, nie reagowały zmianą intensywności objawów bólowych na zmianę pozycji lub aktywności. Należy jednak pamiętać, że w odcinku piersiowym kręgosłupa, ze względu na fizjologicznie mniejszą ruchomość w porównaniu do jego pozostałych części, zmiana pozycji czy aktywności, może pozostać obojętna dla dolegliwości bólowych. Ból kręgosłupa piersiowego, który nasila się w nocy, rzadko prowokowany jest przez przepukliny krążka międzykręgowego. Tego typu charakter dolegliwości bardziej prawdopodobny jest dla chorób reumatycznych, infekcji czy urazów. Pierwsze symptomy i objawy pojawiające się po 50 roku życia. Ze względu na epidemiologię guzów występujących w okolicach kręgosłupa piersiowego, zarówno wewnątrz jak i zewnątrz kręgowo, dolegliwości bólowe pojawiające się po raz pierwszy dopiero w wieku średnim, musza być traktowane ze szczególna ostrożnością. Ponadto, wraz z wiekiem, naturalnym jest zwiększanie się sztywności kręgosłupa, zatem dolegliwości przypisywane przepuklinie dysku stają się mniej prawdopodobne. 25
Ból centralny promieniujący obustronnie i rozprzestrzeniający się w kierunku nadbrzusza. Tego typu dolegliwości mogą być wywołane tylnocentralną przepukliną krążka międzykręgowego, jednak wymagają wykluczenia obecności guza lub krwiaka zewnątrzoponowego. Dzwonki alarmowe ujawnione podczas badania funkcjonalnego - objawy Całkowite ograniczenie obu zgięć bocznych oraz rotacji. W przypadku osób starszych zmniejszenie ruchomości kręgosłupa piersiowego w w/w kierunkach jest naturalne, nigdy jednak w stopniu znacznym. U pacjentów młodszych duże ograniczenie zgięć bocznych oraz rotacji sugeruje na zaburzenie nie mechaniczne takie jak guzy czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Całkowite ograniczenie wyprostu W przypadku uszkodzeń dysku, najczęściej bolesnymi i ograniczonymi ruchami jest zgięcie oraz jedna z rotacji. W przypadku gdy w kręgosłupie piersiowym ograniczony i bolesny jest ruch wyprostu, jako przyczynę należy rozważyć obecność zmian nowotworowych lub złamania w obrębie trzonu kręgu. Jest tylko jeden rodzaj uszkodzenia dysku w obrębie kręgosłupa piersiowego, w trakcie którego dochodzi do znacznego ograniczenia ruchu aktywnego wyprostu. W medycynie ortopedycznej taki obraz kliniczny nazwany jest ostrym piersiowym lumbago. W przypadku ostrego piersiowego lumbago pozostałe ruchy są również bolesne lub/i ograniczone. 26
Zgięcie boczne w stronę przeciwną do dolegliwości jest jedynym ruchem bolesnym i ograniczonym Taki obraz kliniczny sugeruje poważną patologię pozastawową, jak guz płuca, jamy brzusznej lub nerwiakowłókniak kręgosłupa. Zgięcie z usztywnionym segmentem piersiowym Brak ruchu w jednym z segmentów piersiowych sugeruje uszkodzenia poza dyskowe. Należy wziąć pod uwagę obecność innych patologii takich jak ZZSK, złamanie, obecność zmian nowotworowych, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów lub infekcję kręgosłupa. Obecność objawów neurologicznych Obecność któregokolwiek z poniższych objawów powinna zwiększyć twoją czujność: Objawy obejmujące więcej niż jeden korzeń nerwowy Pasmo odrętwienia obejmujące więcej niż jeden dermatom Objawy rdzeniowe takie jak: o o o o o o o o Zaburzenia koordynacji, chód spastyczny Zwiększone napięcie mięśniowe obejmujące więcej niż jeden miotom. Osłabienie i/lub atrofia pojedynczych mięśni kończyn dolnych Wygórowane odruchy rzepkowy i ze ścięgna Achillesa Brak odruchów ścięgnistych np. odruchu brzusznego skórnego Pozytywny odruch Babińskiego oraz objaw Oppenheima Brak odruchu mosznowego Znaczne ograniczenie testu SLR (Laseque a), również bilateralne o Zespół Browna- Sequarda charakterystyczny dla kompresji rdzenia kręgowego. Objawia się ipsilateralnym porażeniem wiotkim wraz z ipsilateralnym porażeniem spastycznym poniżej uszkodzenia oraz 27