UKŁAD KOSTNO MIĘŚNIOWY BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE Dr n. med. Bartosz Symonides
Dolegliwości ze strony układu kostno-mięśniowego Dlaczego ważne? Jedne z najczęściej zgłaszanych dolegliwości Wywiad jest bardzo istotny w ustalaniu rozpoznania Dolegliwości mogą występować w wielu chorobach o manifestacji ogólnoustojowej Trzeba pamiętać o objawach spoza układu kostnostawowego chorób narządu ruchu
Zazwyczaj dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego Spowodowane są stanami samoograniczającymi się Wymagającymi podstawowej oceny Leczenia zachowawczego
Dane z wywiadu pomagają w ustaleniu Nasilenia procesu chorobowego Ustalenia rozpoznania
Dolegliwości ze strony narządu ruchu Wiek Płeć Wywiad rodzinny Przebyte/przewlekłe choroby
Wiek Młodzi chorzy Toczeń, gorączka reumatyczna, zespół Reitera Średni wiek RZS, fibromialgia Wiek podeszły Choroba zwyrodnieniowa, polymialgia reumatica
Płeć Męska Spondyloartropatie (ZZSK, zespół Reitera) Dna moczanowa Żeńska RZS Toczeń trzewny Fibromialgia
Rasa Biała Polymialgia reumatica, ziarniniak Wegenera, olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń Czarna Toczeń, sarkoidoza
Występowanie rodzinne Spondyloartropatie Dna moczanowa RZS Choroba zwyrodnieniowa
*Trade Mark Dane z wywiadu pomocne w ustaleniu rozpoznania Ból Sztywność Obrzęk stawów Cechy zapalenia Zaniki mięśniowe Występowanie innych objawów
Dolegliwości ze strony układu ruchu Stawowe lub pozastawowe Ostre lub przewlekłe Zapalne i niezapalne Zlokalizowane lub rozlane
Dolegliwości stawowe i pozastawowe Stawowe Elementy stawu Pozastawowe Więzadła pozastawowe Ścięgna Kaletki Mięśnie Kości Nerwy Skóra
Różnicowanie dolegliwości stawowych i pozastawowych Pozastawowe mogą przypominać stawowe W dolegliwościach stawowych: Głęboki i rozlany ból stawowy Ograniczenie ruchów także biernych Obrzęk Trzeszczenia Niestabilność Blokowanie Deformacja
Bóle stawowe - przyczyny Bóle spowodowane zmianami zapalnymi stawów Choroby infekcyjne stawów (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pierwotniakowe) Odczyny stawowe w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych (wirusowe zapalenie wątroby, odra, płonica,rzeżączka, bruceloza, borelioza, szigelozy, salmoneloza, gruźlica) Choroby stawów nieinfekcyjne etiologia reumatyczna reumatoidalne choroby stawów choroby układowe stany zapalne naczyń krwionośnych Bóle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi
Bóle stawowe - przyczyny Bóle spowodowane zmianami stawów uwarunkowanymi metabolicznie lub hormonalnie Skaza moczanowa Ochronoza Chondrokalcynoza Lipidozy Hemochromatoza Szczawianica Skrobiawica Choroby endokrynne (akromegalia, niedoczynność gruczołu tarczowego lub nadnerczy, nadczynność gruczołów przytarczycznych, cukrzyca) Bóle w przebiegu nowotworów stawów
Bóle stawowe - przyczyny Bóle stawów w przebiegu chorób innych narządów: Choroby o.u.n. (wiąd rdzenia) Zaburzenia krzepnięcia krwi (hemofilia, trombocytopenia) Przewlekłe choroby płuc (zespół CapIana) Choroby skóry (łuszczyca) Hemoglobinopatie Choroby przewodu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna) Nowotwory innych narządów niż stawy Nerwica
Umiejscowione bóle kostne 1. Nowotwory przerzutowe kości 2. Nowotwory pierwotne kości (tkanka chrzęstna, kostna, włóknista, naczynia, tkanka krwiotwórcza) 3. Torbiele kości 4. Martwica kości 5. Zmiany zapalne kości Infekcyjne (bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe) Bezbakteryjne (choroba Pageta, przerostowe osteoartropatie) 6. Choroby spichrzeniowe choroba Gauchera, choroba Handa-Schiillera-Christiana, ziarniniak eozynochłonny)
Uogólnione bóle kostne Osteoporoza Osteomalacja Osteodystrofia Hiperostozy osteoskleroza toksyczna (zatrucia fluorem, ołowiem, fosforem, strontem)
*Trade Mark Przebieg dolegliwości Czas trwania (ostry czy przewlekły) Początek Okoliczności wystąpienia
*Trade Mark Ocena bólu dystrybucja dolegliwości Wiele stawów Symetryczna artralgia Pojedynczy staw
*Trade Mark Ocena bólu / sztywności pora dnia / czynniki nasilające Rano Koniec dnia Noc Reakcja na ruch/spoczynek
Dolegliwości Zapalne? Niezapalne?
Objawy zapalnych chorób stawów Miejscowe objawy zapalenia Ogólne cechy zapalenia Badania laboratoryjne
Sztywność stawowa w chorobach zapalnych Nasilona jest przez wydłużony spoczynek Trwa kilka godzin Zmniejsza się pod wpływem ruchu i leków przeciwzapalnych
Ostre zmiany zapalne Stały ból nawet w spoczynku Ruchy w stawie hamowane są przez skurcz ochronny mięśni
Objawy dodatkowe Gorączką Bez gorączki
Przemijająca sztywność związana z chorobami niezapalnymi np. choroba zwyrodnieniowa wyzwalana jest przez krótkie okresy spoczynku zwykle trwa poniżej 60 min aktywność nasila dolegliwości
Bóle w nowotworach/przerzutach nowotworowych do kości Stały ból niezależny od ruchów Nie zmniejsza się w spoczynku
Ostry i zlokalizowany charakter dolegliwości może sugerować stany wymagające leczenia doraźnego Ropne zapalenie stawu Zapalenie związane z obecnością kryształów Złamanie
Patologie zapalne Zakaźne (rzeżączka, gruźlica) Związane z krystalizacją (dna, dna rzekoma) Immunologiczne (RZS, toczeń trzewny) Reaktywne (gorączka reumatyczna, zespół Reitera) Idiopatyczne
Zapalenie stawów i objawy dodatkowe Neurologiczne Sercowe l Płucne Żołądkowo-jelitowe Skórne Oczne
Badanie fizykalne rozpoczynamy od wejścia chorego do gabinetu Oceniamy całe ciało Proporcje i symetria ciała Parzystość i prawidłowość budowy kończyn, Oś poszczególnych kończyn Zmiany skórne, blizny pourazowe i pooperacyjne, przetoki Zaniki mięśniowe, przykurcze stawów Wykonywanie codziennych czynności : wstawanie, schylanie się, mycie, zawiązywanie butów, czesanie się, chwytanie, przewracanie kartek książki
Szczególne znaczenie Obecność obrzmienia lub obrzęku (płyn, krew, zapalenie) Zniekształcenie stawów (uraz, podwichnięcie, guzki) Zaczerwienie nad stawem (zapalenie bakteryjne, choroba reumatyczna) Stan tkanek okołostawowych (zaniki mięśniowe, guzki podskórne) Zwiększone ucieplenie stawów -badamy grzbietową częścią dłoni (ostry stan zapalny)
Szczególne znaczenie Ocena zakresu ruchów- zakres charakterystyczny dla poszczególnych stawów Obecność trzeszczeń zmiany chrząstek stawowych oraz obecność blizn po urazach i zapaleniu Ocena bólu ocena struktury anatomicznej Siła mięśniowa czynna i bierna (szczególnie RZS) Umiejscowienie zmian
OCENA BÓLU Objaw subiektywny towarzyszący wielu chorobom narządu ruchu - ujawnienie procesu patologicznego Spontaniczny Wywołany naciskiem Spowodowany ruchem Wskutek czynnościowego przeciążenia
SKALA LOVETTE A 0º - brak czynnego skurczu mięśnia - brak siły mięśniowej, 1º - ślad czynnego skurczu mięśnia 5 % prawidłowej siły mięśniowej, 2º - wyraźny skurcz mięśnia i zdolność wykonania ruchu przy pomocy i odciążeniu odcinka ruchomego 20 % prawidłowej siły mięśniowej, 3º - zdolność do wykonywania ruchu czynnego samodzielnego z pokonaniem ciężkości danego odcinka 50 % prawidłowej siły mięśniowej, 4º - zdolność do wykonania czynnego ruchu z pewnym oporem 80% prawidłowej siły mięśniowej 5º - prawidłowa siła, tj. zdolność wykonywania czynnego ruchu z pełnym oporem 100 % prawidłowej siły mięśniowej
OGLĄDANIE Granica pomiędzy normą i patologią jest płynna zależy między innymi od płci i wieku człowieka
OGLADANIE
OCENA SYMETRII CIAŁA
OCENA SYMETRII CIAŁA
BADANIE KOŃCZYN Oglądanie: porównawczo Oś kończyn: prawidłowa, koślawość, szpotawość, zagięcie ku przodowi lub tyłowi, rotacja Długość: orientacyjnie, dokładnie - bezwzględna i względna Obwód kończyn: orientacyjnie i dokładnie Badanie ruchomości: biernej i czynnej Ograniczenia ruchomości: przykurcze i zesztywnienia
OCENA OSI KOŃCZYN KOŚLAWOŚĆ odchylenie części położonej obwodowo do boku SZPOTAWOŚĆ - odchylenie części położonej obwodowo przyśrodkowo ROTACJA przemieszczenia rotacyjne względem osi długiej. ZAGIĘCIA KU PRZODOWI / TYŁOWI
KOŚLAWOŚĆ MOŻE BYĆ FIZJOLOGICZNA - KOLANO
Odległość pomiędzy kostkami przyśrodkowymi lub kolanami powinna wynosić do 4 cm
BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN GÓRNYCH ORIENTACYJNE
DOKŁADNE Długość całej kończyny wyrostek barkowy głowa kości łokciowej lub koniec III palca. Ramie - wyrostek barkowy nadkłykieć boczny kości ramiennej. Przedramię wyrostek łokciowy - głowa kości łokciowej. Palce paliczka podstawnego czubek palca
BADANIE DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH ORIENTACYJNE
POMIAR DŁUGOŚCI BEZWZGLĘDNEJ CAŁEJ KOŃCZYNY szczyt krętarza większego szczyt kostki bocznej Udo - szczyt krętarza większego szpara stawu kolanowego po stronie bocznej
POMIAR DŁUGOŚCI WZGLĘDNEJ KOŃCZYNY DOLNEJ Trójkąt pępek kolce biodrowe. CAŁEJ KOŃCZYNY kolec biodrowy górny przedni szczyt kostki przyśrodkowej.
RÓŻNICE DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH Skośne ustawienie miednicy Boczne skrzywienie kręgosłupa Końskie ustawienie stopy SKRÓCENIE CZYNNOŚCIOWE spowodowane jest brakiem pełnego wyprostu w kolanie lub biodrze. Najczęstsza przyczyna nadmiernej długości kończyny jest końskie ustawienie stopy.
BADANIE OBWODÓW KOŃCZYN Wysokość Napięcie mięśnia Data pomiaru
BADANIE RUCHOMOŚCI BIERNEJ I CZYNNEJ KOŃCZYN ORIENTACYJNIE podczas obserwowania ruchów złożonych. RUCHOMOŚĆ BIERNA całkowity zakres ruchu jakim dysponuje dany staw. RUCHOMOŚĆ CZYNNA zakres ruchu w danym stawie którym pacjent może się posłużyć.
Staw barkowy Oglądanie i obmacywanie barku i okolic zniekształcenia, zaniki mięśniowe Ocena łopatek symetria, stawów mostkowoobojczykowych, guzek większy kości ramiennej, przyczep mięśnia dwugłowego ramienia
ORIENTACYJNE BADANIE ZAKRESU RUCHU W STAWIE RAMIENNYM Ramiona do pozycji poziomej, pionowej Założenie rak za kark Ręka do przeciwległego barku Założenie rąk za grzbiet
ORIENTACYJNE BADANIE ZAKRESU RUCHU W STAWIE RAMIENNYM
Zakres ruchów w stawie ramiennym
Zakres ruchów w stawie łokciowym
Stawy rąk i nadgarstków Oglądamy obrzmienia (rzs), guzki, zaniki, przykurcze, ulnaryzacja Palpacja ucieplenie, bolesność Szczególne znacznie stawy śródręcznopaliczkowe i miedzypaliczkowe bliższe rzs, miedzypaliczkowe dalsze - zwyrodnienie
Stawy rąk i nadgarstków Ocenia się ruchomość stawów palców, maksymalny wyprost, rozciągnięcie na zewnątrz (ograniczne w przykurczu Dupuytrena) Możliwość zgiecia, zaciśnięcia w pięść Ruchy w nadgarstku wyprost, przywiedzenie, odwodzenie
Zakres ruchów w obrębie nadgarstka i palców rąk
PALEC BUTONIERKOWATY PALEC MŁOTECZKOWATY
CHOROBA DUPUYTRENA PRZYKURCZ ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO
WADY WRODZONE PALCÓW
Staw biodrowy Oglądanie Długość kończyn Ruchy w stawie Skrócenie kończyny po urazie i rotacja na zewnątrz złamanie szyjki kości udowej Objaw Lasseque a podejrzenie przepukliny jądra miażdzystego
Staw kolanowy Obrzęk, trzeszczenia Szpotawość, koślawość Zakres ruchu Balotowanie Częste zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe
Zakres ruchów w stawie biodrowym
Zakres ruchów w stawie skokowym
Koślawość stóp
BADANIE KREGOSŁUPA Ocena krzywizn fizjologicznych i patologicznych Badanie bolesności uciskowej wyrostków kolczystych i poprzecznych Badanie przestrzeni międzykręgowych Ocena napięcia mięśni przykręgosłupowych
BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA
BADANIE RUCHOMOŚCI
BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA Zginanie równomiernego łukowatego wygięcia kręgosłupa wypukłością skierowanego grzbietowo. Wyrostki kolczaste oddalają się od siebie Ugięcie kolan przy pochylaniu tułowia ku tyłowi świadczy o sztywności odcinka lędźwiowego
BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA Prostowanie mniejszy zakres, zachodzi równomiernie we wszystkich odcinkach, przy ograniczeniu ruchomości dochodzi do wcześniejszego prostowania się odcinka położonego do dołu od niego.
BADANIE RUCHOMOŚCI KRĘGOSŁUPA Pochylenie w bok wyrostki kolczaste tworzą regularny łuk. Ruchy rotacyjne W przeciwieństwie do pozostałych głównie w odcinku piersiowym
ZAKRESY RUCHOMOŚCI KREGOSŁUPA
Kregosłup szyjny Ocena ruchomości Zgięcie i wyprost, zgięcia boczne Ucisk czaszki w celu wykrycia zespołów korzeniowych (centralnie i w zgięciach bocznych)
ZAKRESY RUCHOMOŚCI KREGOSŁUPA
TEST SCHOBERA Oznaczanie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Oznaczenie wyrostka kolczystego L1 i L5 (10cm) Pomiar odległości w pozycji stojącej i w zgięciu (+4-6cm.) Niewielka różnica odległości lub jej brak świadczą o sztywności odcinka lędźwiowego.
BADANIE POŁĄCZENIA L-S Przy leżeniu na plecach jednoczesne zgięcie obydwu stawów biodrowych do kąta 115 Badanie w zakresie 115-145 określa ruchomość połączenia L5 S1
SKOLIOZA Trwałe boczne skrzywienie kręgosłupa. 90% idiopatyczne. Zniekształcenie wielopłaszczyznowe Jednołukowe i dwułukowe
ROTACJE I TORSJA KREGÓW
Kyfoza
Przykłady
Złamania Zazwyczaj po urazie (uwaga na złamania patologiczne) Ból przy ruchach Bolesność przy dotyku Zaburzenia funkcji kończyn (różnego stopnia)
Kryteria diagnostyczne choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego Kryteria kliniczne, laboratoryjne i radiologiczne 1. ból kolana przez większą część dni w poprzedzającym miesiącu 2. osteofity krawędzi stawowych w RTG 3. wyniki badania płynu stawowego typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów 4. wiek chorego ~40 lat 5. sztywność poranna ~30 min 6. trzeszczenia przy czynnych ruchach w stawie Rozpoznanie, gdy spełnione kryteria: 1 +2 albo 1 +3+5+6, albo 1 +4+5+6
Kryteria RZS wg. ACR 1. Sztywność poranna stawów (co najmniej 1 h) 2. Zapalenie trzech lub więcej stawów (14 stawów PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP) l 3. Zapalenie stawów ręki (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP) 4. Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych (MCP, PIP, MTP bez absolutnej symetryczności) 5. Guzki reumatoidalne 6. Obecność czynnika reumatoidalnego 7. Zmiany radiologiczne Do rozpoznania konieczne 4 z 7
Kryteria diagnostyczne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) kryteria kliniczne ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej utrzymujący się przez ~3 miesiące zmniejszający się po ćwiczeniach, nieustępujący w spoczynku ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej kryterium radiologiczne obustronne zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych 2-4 stopnia lub jednostronne 3-4 stopnia Rozpoznanie: Pewne gdy spełnione jest 1 kryterium kliniczne i 1 radiologiczne Prawdopodobne gdy spełnione są 3 kryteria kliniczne lub 1 tylko kryterium radiologiczne
Kryteria kliniczne rozpoznania dny moczanowej 1. więcej niż 1 napad ostrego zapalenia stawu 2. największe nasilenie zapalenia w 1. dniu napadu 3. ostre zapalenie pojedynczego stawu 4. zaczerwienienie okolicy stawu 5. ból i obrzęk stawu śródstopno-paliczkowego 6. jednostronne ostre zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego 7. jednostronne ostre zapalenie stawu skokowego 8. podejrzenie guzka dnawego 9. hiperurykemia 10. niesymetryczny obrzęk stawu (RTG) 11. podkorowe torbielki bez nadżerek (RTG) 12. ujemny wynik posiewu płynu stawowego pobranego podczas napadu zapalenia stawu Do rozpoznania koniecznych jest spełnienie 6 z w/w odchyleń
Kryteria polymialgia rheumatica wg. Birda 1. wiek> 65 lat 2. OB >40 mm po 1 h 3. bolesność obu barków 4. sztywność poranna trwająca> 1 h 5. początek choroby przed <2 tygodniami 6. depresja lub utrata masy ciała Do rozpoznania wymagane jest spełnienie 3 kryteriów