Nazwa i adres Oferenta... ( pieczątka)... ( miejscowość, data ) FOR M U L A R Z OFE R TO W Y do konkursu ofert na wykonywanie badań diagnostycznych/porad i konsultacji specjalistycznych dla około 87 000 osób uprawnionych do świadczeń podmiotu leczniczego: Wojewódzki Szpital Zespolony w Skierniewicach 1. Udzielający Zamówienia: Wojewódzki Szpital Zespolony w Skierniewicach ul. Rybickiego 1, 96-100 Skierniewice 2. Nazwa, imię i nazwisko lub nazwa firmy i adres oferenta (Przyjmującego Zamówienie):......... NIP :...REGON:... Nr telefonu:...nr faxu:... 3. Proponowany czas trwania umowy: 1.01.2013 30.06.2015 4. Oferujemy wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie określonym w Formularzu cenowym,,załącznik nr 1 do Formularza Ofertowego. Cena oferty:. 5. Oferowane warunki płatności. Termin płatności każdej faktury... dni liczonych od daty otrzymania faktury od Przyjmującego Zamówienie. 6. Ofertę niniejszą składamy na...kolejno ponumerowanych stronach. 7. Załącznikami do niniejszego formularza oferty, stanowiącymi integralną część naszej oferty są: 1.Oferta cenowa załącznik nr 1 2. Oświadczenia Załącznik nr 2 3.... 4.... 5.... 6.... 7...... /Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych/
Załącznik nr 1 do Formularza Ofertowego Pakiet I Dentysometria 1 Densytometria kręgosłupa 2 Densytometria szyjki kości udowej 3 Densytometria szyjki i kręgosłupa (2 lokalizacje) 4 Densytometria całego ciała Pakiet II Scyntygrafia narządowa 1 Renoscyntygrafia 2 Scyntygrafia kośćca 3 Scyntygrafia przytarczyc Pakiet III EMG -badanie elektromiograficzne 1 Badanie przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu 2 Badanie przewodzenia we włóknach czuciowych nerwu 3 EMG badanie 1 mięśnia elektroda koncentryczną badanie skrócone 4 EMG badanie 1 mięśnia elektroda koncentryczną badanie pełne 5 Próba miasteniczna 6 Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych nerwu pośrodkowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni 7 Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych nerwu łokciowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni 8 Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych nerwu pośrodkowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni 9 Badanie przewodnictwa we włóknach czuciowych nerwu łokciowego w ramach pełnej diagnostyki zespołu cieśni
Pakiet IV Badania patomorfologicznych wraz z opracowaniem rozpoznań patomorfologicznych tych preparatów 1 Badanie patomorfologiczne 1 wycinka tkankowego 2 Badanie immunohistochemiczne 3 Badanie immunofluoresencyjne 4 Badanie w mikroskopie elektronowym 5 Badanie preparatu półcienkiego bez oceny w mikroskopie elektronowym Pakiet V Badania hematologiczne 1 Trepanobiopsja szpiku + ocena mikroskopowa 2 Mikroskopowe zróżnicowanie zabarwionego rozmazu, odcisku, miazgi z narządów badanych biopsyjnie szpik 3 Pobranie szpiku + ocena mikroskopowa Pakiet VI Porady i konsultacje specjalistyczne chirurgia naczyniowa (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 Porada lekarza specjalisty 2 Konsultacja specjalisty 3 Konsultacja ordynatora 4 Konsultacja profesora 5 Konsultacja wyjazdowa na terenie Łodzi 6 Konsultacja wyjazdowa poza Łodzią Pakiet VII Porady i konsultacje specjalistyczne onkologia kliniczna (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 Porada lekarza specjalisty 2 Konsultacja specjalisty 3 Konsultacja ordynatora 4 Konsultacja profesora 5 Konsultacja wyjazdowa na terenie Łodzi 6 Konsultacja wyjazdowa poza Łodzią
Pakiet VIII Potencjały wywołane 1 Potencjały wywołane Pakiet IX Ph- Metria (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 24-godzinna śródprzełykowa ph-metria z impedancją Pakiet X Rezonans magnetyczny jądrowy (pacjenci w trakcie hospitalizacji) 1 RM głowy badanie bez środka 2 RM kręgosłupa piersiowego badanie bez środka 3 RM głowy badanie bez środka i bez opisu 4 RM stawu kolanowego badanie bez środka 5 RM stawu łokciowego badanie bez środka 6 RM stawu barkowego badanie bez środka 7 RM kręgosłupa szyjnego badanie bez środka 8 RM stawów biodrowych badanie bez środka 9 RM stawu skokowego badanie bez środka 10 RM kręgosłupa lędzwiowego badanie bez środka 11 RM głowy badanie bez środka + Angio 12 RM stawu nadgarstkowego badanie bez środka 13 RM siodełka tureckiego badanie dwufazowe 14 RM głowy badanie dwufazowe 15 RM oczodołów badanie dwufazowe 16 RM wybranego odcinka kręgosłupa (kanału badanie dwufazowe) 17 RM kręgosłupa piersiowego badanie ze środkiem kontrastowym 18 RM kręgosłupa lędźwiowego badanie ze środkiem kontrastowym 19 RM głowy badanie ze środkiem kontrastowym 20 RM brzucha wybranego narządu ze środkiem
kontrastowym 21 RM dwóch odcinków kręgosłupa badanie bez środka Pakiet XI Angiografia RM (pacjenci w trakcie hospitalizacji ) 1 Angiografia bez kontrastu 2 Angiografia z kontrastem
Załącznik nr 2 do Formularza Ofertowego OŚW I A D C Z E N I A 1. Oświadczam, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem oraz z Warunkami konkursu Ofert. w zakresie wykonywania badań diagnostycznych/porad i konsultacji specjalistycznych oraz wzorem umowy i nie wnosimy do tych dokumentów uwag i zastrzeżeń oraz jesteśmy gotowi podpisać umowę we wskazanym przez Udzielającego Zamówienia miejscu i czasie. 2. Oświadczam, że spełniamy warunki realizacji świadczeń będących przedmiotem zamówienia zgodnie z załącznikiem nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2011r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. nr 111, poz. 653, z późn. zm.). 3. Oświadczam, że udzielanie świadczeń odbywać się będzie w pomieszczeniach odpowiadających określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym, wyposażonych w aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty uzyskane w trybie przewidzianym odrębnymi przepisami oraz ich aktualne przeglądy wykonane przez uprawnione serwisy. 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty terminu składania ofert. 5. Oświadczam, iż za wyjątkiem dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr...oferta oraz wszelkie oświadczenia są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji..... /Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych/