Załącznik Nr 4 do Regulaminu gospodarowania środkami Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Wniosek nr:.../... rok WNIOSEK DLA OSÓB PRAWNYCH o przyznanie dotacji ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej I W N I O S K O D A W C A 1.Nazwa Wnioskodawcy /pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności i przedmiotu działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności - PKD/ /dokładny adres/ 2.Wnioskadowaca naleŝy do sektora finansów publicznych TAK NIE 3. Wnioskodawca jest beneficjentem pomocy w rozumieniu przepisów ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej TAK NIE 4. Osoby upowaŝnione do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy /imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres e-mail/ 5. Osoba odpowiedzialna za realizację zadania /imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres e-mail/ 6. Nr NIP 7. Nr REGON 8. Nazwa banku:... 9. Numer konta: I I C H A R A K T E R Y S T Y K A Z A D A N I A 1. NAZWA ZADANIA:......................... 2. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU :..../ZŁ/ 3. KOSZT CAŁKOWITY ZADANIA Lp. Źródło finansowania Kwota [zł] KOSZT CAŁKOWITY ZADANIA /NaleŜy wpisać wszystkie źródła finansowania/
4. PODSTAWOWE CELE ZADANIA /Do kogo jest ono kierowane, przewidywane efekty realizacji zadania/ 5. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY /NaleŜy wpisać spodziewany efekt ekologiczny, w przypadku danych liczbowych - przedstawić je w formie tabelarycznej, jako załącznik do wniosku/ 6. PEŁNA DOKUMENTACJA INWESTYCJI, UZASADNIENIE ZAPOTRZEBOWANIA NA ŚRODKI /Opis dokumentacji, daty wydania stosownych pozwoleń i terminy ich waŝności/ Dokumentacja inwestycji zawierająca projekt techniczny, wymagane pozwolenia i uzgodnienia oraz kosztorys inwestorski; (w przypadku zadań związanych z urządzaniem i utrzymaniem terenów zieleni są to: projekt zagospodarowania zielenią, plan zagospodarowania terenu lub inwentaryzacja zieleni oraz kalkulacja kosztów) winna zostać dołączona do wniosku w formie załącznika 7. STAN ZAAWANSOWANIA PRAC W przypadku zadań kontynuowanych szczegółowo opisać prace prowadzone w latach poprzednich 2
8. HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY Z WYSZCZEGÓLNIENIEM ZADAŃ PROWADZONYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU Lp. Nazwa etapu zadania Planowany Terminy realizacji zadań Źródło finansowania koszt [zł] rozpoczęcie zakończenie Fundusz [zł] Inne [zł] RAZEM: /Przygotowany na podstawie kosztorysu inwestorskiego, planu zagospodarowania zieleni, projektu technicznego, inwentaryzacji zieleni/... pieczątka Bytów, dnia:..... podpis osoby upowaŝnionej Wszelkie dodatkowe informacje (dokumenty), które zdaniem Wnioskodawcy winny znaleźć się we wniosku naleŝy dołączyć do wniosku w formie załączników. Wykaz załączników 1. odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej 2. kopie wymaganych pozwoleń 3. projekt techniczny 4. projekt zagospodarowania zielenią, plan zagospodarowania terenu lub inwentaryzacja zieleni (dotyczy zadań związanych z urządzaniem i utrzymywaniem terenów zieleni) 5. kalkulacja kosztów 6. kosztorys inwestorski 7. inne 3
OPINIA Wydz. RO Wniosek spełnia wymogi Prawa Ochrony Środowiska TAK NIE Wniosek spełnia wymogi Regulaminu gospodarowania TAK NIE Środkami Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Gminy Bytów Opiniował:......... /Imię i Nazwisko/ Podpis Kierownik Wydz. RO...... Zatwierdził...... UWAGI: Data udzielenia odpowiedzi:... Nr pisma:... Data zawarcia umowy:... Nr umowy:... 4
Załącznik Nr 5 do Regulaminu gospodarowania środkami Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Wniosek nr:.../... rok WNIOSEK DLA WYDZIAŁÓW I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY BYTÓW o przyznanie dotacji ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej I W N I O S K O D A W C A 1.Nazwa wnioskodawcy /pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności/ /dokładny adres/ 2. Osoba upowaŝniona do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy /imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres e-mail/ 2. Osoba odpowiedzialna za realizację zadania /imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres e-mail/ I I C H A R A K T E R Y S T Y K A Z A D A N I A 1. NAZWA ZADANIA:......................... 2. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU :..../ZŁ/ 3. KOSZT CAŁKOWITY ZADANIA Lp. Źródło finansowania Kwota [zł] KOSZT CAŁKOWITY ZADANIA /NaleŜy wpisać wszystkie źródła finansowania/ 5
4. KOSZTY EKSPLOATCJI LUB UTRZYMANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA Z BUDśETU GMINY BYTÓW W LATACH NASTĘPNYCH Lp. Lata Kwota [zł] /według cen na dzień składania wniosku/ 5. PODSTAWOWE CELE ZADANIA /Do kogo jest ono kierowane, przewidywane efekty realizacji zadania oraz liczba mieszkańców objęta przedsięwzięciem/ 6. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY /NaleŜy wpisać spodziewany efekt ekologiczny, a w przypadku danych liczbowych przedstawić je w formie tabelarycznej jako załącznik do wniosku/ 7. PEŁNA DOKUMENTACJA INWESTYCJI /Opis dokumentacji, daty wydania stosownych pozwoleń i terminy ich waŝności/ Dokumentacja inwestycji zawierająca projekt techniczny, wymagane pozwolenia i uzgodnienia oraz kosztorys inwestorski; w przypadku zadań związanych z urządzaniem i utrzymaniem terenów zieleni są to: projekt zagospodarowania zielenią, plan zagospodarowania terenu lub inwentaryzacja zieleni, kalkulacja kosztów stanowią one załączniki do wniosku/ 6
8. STAN ZAAWANSOWANIA PRAC /W przypadku zadań kontynuowanych - szczegółowy opis prac prowadzonych w latach poprzednich/ 9. HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY Z WYSZCZEGÓLNIENIEM ZADAŃ PROWADZONYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU Lp. Nazwa etapu zadania Planowany Terminy realizacji zadań Źródło finansowania koszt [zł] rozpoczęcie zakończenie Fundusz [zł] Klasyfikacja budŝetowa [ ] Klasyfikacja wydatków strukturalnych Inne [zł] RAZEM: /Przygotowany na podstawie kosztorysu inwestorskiego, planu zagospodarowania zieleni, projektu technicznego, inwentaryzacji zieleni/ /W przypadku finansowania z róŝnych paragrafów, naleŝy podać kwotę dla kaŝdego paragrafu/ Bytów, dnia:..... podpis osoby upowaŝnionej Wszelkie dodatkowe informacje (dokumenty), które zdaniem Wnioskodawcy winny znaleźć się we wniosku naleŝy dołączyć do wniosku w formie kolejnych załączników. Wykaz załączników 8. kopie wymaganych pozwoleń 9. projekt techniczny 10. projekt zagospodarowania zielenią, plan zagospodarowania terenu lub inwentaryzacja zieleni (dotyczy zadań związanych z urządzaniem i utrzymywaniem terenów zieleni) 11. kalkulacja kosztów 12. kosztorys inwestorski 13. inne 7
OPINIA wydz. RO Wniosek spełnia wymogi Prawa Ochrony Środowiska TAK NIE Wniosek spełnia wymogi Regulaminu gospodarowania TAK NIE Środkami Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Gminy Bytów Opiniował:......... /Imię i Nazwisko/ Podpis Kierownika Wydziału RO...... Zatwierdził...... UWAGI: Data udzielenia odpowiedzi:... Nr pisma:... Data zawarcia umowy:... Nr umowy:... 8
Załącznik Nr 6 do Regulaminu gospodarowania środkami Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Wniosek nr:.../...rok WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH o przyznanie dotacji ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej I NAZWA ZADANIA:.............. II WNIOSKODAWCA 1. Imię 2. Nazwisko 3. Adres zamieszkania /Ulica i numer domu/ /Kod Pocztowy/ /Miasto/ 4. NIP 5. PESEL - - - 6. Seria i numer Dowodu Osobistego 7. Data wydania dowodu osobistego 8. Organ wydający dowód osobisty 9. Telefon stacjonarny 10.Telefon komórkowy 11.. Adres e-mail 12. Urząd Skarbowy właściwy dla Wnioskodawcy.. /Ulica i numer domu/ /Kod Pocztowy/ /Miasto/ 13. Osoba upowaŝniona /imię i nazwisko osoby upowaŝnionej, adres, seria i numer dowodu osobistego/ 14 Wypłata środków: - przelew na konto - wypłata w kasie Urzędu 15. Właściciel Konta Bankowego, Nazwa banku:... 16 Numer konta: III CHARAKTERYSTYKA ZADANIA Opis zadania:............ /adres nieruchomości, której dotacja dotyczy; charakter prac/ Data rozpoczęcia zadania:... Data planowanego zakończenia zadania:... Koszt całkowity zadania brutto /zł/ środki własne:../zł/ wnioskowana kwota dotacji:./zł/ inne źródła finansowania:./zł/ Bytów, dnia:..... podpis Wnioskodawcy 9
OPINIA Wydz. RO Wniosek spełnia wymogi Prawa Ochrony Środowiska TAK NIE Wniosek spełnia wymogi Regulaminu gospodarowania TAK NIE środkami Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Bytowie Opiniował:......... /Imię i Nazwisko/ Podpis Kierownika Wydziału RO...... Zatwierdził...... UWAGI: Data udzielenia odpowiedzi:... Nr pisma:... Data zawarcia umowy:... Nr umowy:... Wykaz załączników: 1. kopie wymaganych pozwoleń, zgłoszeń; 2. dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości; 3. oszacowanie ilości materiałów azbestowych do usunięcia w przypadku osób ubiegających się o dotacje w ramach Białej Linii Dotacyjnej. 10
Załącznik Nr 7 do Regulaminu gospodarowania środkami Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Wniosek nr:.../... rok WNIOSEK DLA WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH NA TERENIE GMINY BYTÓW o przyznanie dotacji ze środków Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej I W N I O S K O D A W C A 1.Nazwa wnioskodawcy /pełna nazwa ze wskazaniem prawnej formy działalności/ /dokładny adres/ 2. Osoba upowaŝniona do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy /imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres e-mail/ 2. Osoba odpowiedzialna za realizację zadania /imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu, adres e-mail/ I I C H A R A K T E R Y S T Y K A Z A D A N I A 1. NAZWA ZADANIA:......................... 2. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU :..../ZŁ/ 3. KOSZT CAŁKOWITY ZADANIA Lp. Źródło finansowania Kwota [zł] KOSZT CAŁKOWITY ZADANIA /NaleŜy wpisać wszystkie źródła finansowania/ 11
4. PODSTAWOWE CELE ZADANIA /Do kogo jest ono kierowane, przewidywane efekty realizacji zadania oraz liczba mieszkańców objęta przedsięwzięciem/ 5. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY /NaleŜy wpisać spodziewany efekt ekologiczny, a w przypadku danych liczbowych przedstawić je w formie tabelarycznej jako załącznik do wniosku/ 6. PEŁNA DOKUMENTACJA INWESTYCJI /Opis dokumentacji, daty wydania stosownych pozwoleń i terminy ich waŝności/ Dokumentacja inwestycji zawierająca projekt techniczny, wymagane pozwolenia i uzgodnienia oraz kosztorys inwestorski; w przypadku zadań związanych z urządzaniem i utrzymaniem terenów zieleni są to: projekt zagospodarowania zielenią, plan zagospodarowania terenu lub inwentaryzacja zieleni, kalkulacja kosztów stanowią one załączniki do wniosku/ 12
7. STAN ZAAWANSOWANIA PRAC /W przypadku zadań kontynuowanych - szczegółowy opis prac prowadzonych w latach poprzednich/ 8. HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY Z WYSZCZEGÓLNIENIEM ZADAŃ PROWADZONYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU Lp. Nazwa etapu zadania Planowany Terminy realizacji zadań Źródło finansowania koszt [zł] rozpoczęcie zakończenie Fundusz [zł] Klasyfikacja budŝetowa [ ] Klasyfikacja wydatków strukturalnych Inne [zł] RAZEM: /Przygotowany na podstawie kosztorysu inwestorskiego, planu zagospodarowania zieleni, projektu technicznego, inwentaryzacji zieleni/ /W przypadku finansowania z róŝnych paragrafów, naleŝy podać kwotę dla kaŝdego paragrafu/ Bytów, dnia:..... podpis osoby upowaŝnionej Wszelkie dodatkowe informacje (dokumenty), które zdaniem Wnioskodawcy winny znaleźć się we wniosku naleŝy dołączyć do wniosku w formie kolejnych załączników. Wykaz załączników 14. kopie wymaganych pozwoleń 15. projekt techniczny 16. plan zagospodarowania terenu lub inwentaryzacja zieleni (dotyczy zadań związanych z urządzaniem i utrzymywaniem terenów zieleni) 17. kalkulacja kosztów 18. kosztorys inwestorski 19. inne 13
OPINIA wydz. RO Wniosek spełnia wymogi Prawa Ochrony Środowiska TAK NIE Wniosek spełnia wymogi Regulaminu gospodarowania TAK NIE Środkami Gminnego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej Gminy Bytów Opiniował:......... /Imię i Nazwisko/ Podpis Kierownika Wydziału RO...... Zatwierdził...... UWAGI: Data udzielenia odpowiedzi:... Nr pisma:... Data zawarcia umowy:... Nr umowy:... 14