Załącznik Nr 1 do zaproszenia z dnia 21 04 2016r.. pieczątka firmowa FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Ja/My, niżej podpisany/-i*:... działając w imieniu i na rzecz:... ( pełna nazwa Wykonawcy )... ( adres siedziby wykonawcy ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... REGON...; NIP.... ( adres do korespondencji ) Nr tel....; Nr faksu...; e-mail... Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty cenowej w postępowaniu w trybie zapytania ofertowego o udzielenie zamówienia publicznego na realizowanie: Dostawy Produktów stomatologicznych dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bochni 32 700 Bochnia, ul. Floris 16 Oznaczenie sprawy: 05/ZO/2016 składam/-y* niniejszą ofertę i oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za ceny jednostkowe brutto wyszczególnione w poniższej tabeli. 1
L.p. Nazwa towaru jedn. Plan. ilość Cena jednostkowa NETTO VAT zł BRUTTO Wartość zł BRUTTO ( 4 x 7 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ADHESOR CARBOFINE 80g + 40ml - zestaw op 4 2. AGATOS SZYBK. Nr 2 30g prosz+18g płyn op 15 3. AGATOS SZYBK. Nr 3 30g prosz + 18g płyn op 15 4. AGATOS WOLNOW. 30g proszek + 18g płyn op 15 5. ALUSTAT GEL 10ml op 2 6. ALUSTIN 10g op 2 7. ALVEOGYL 11g op 2 8. AMALGAMAT GS-80 Nr 1 op 8 9. AMALGAMAT GS-80 Nr 2 op 12 10. ANTEMA 1 x 1 x 0,5 op. 50 szt tamp. kolag. op 2 11. APLIKATORY 100SZT(MICROBRUSH) op 8 12. BIFLUORID 10 10g zawieśina op 15 13. BIFLUORID 10 4g + 10ml op 2 14. BIOPULP proszek 10g - lecz. Miazgi op 5 15. BOND OPTOBOND SOLO op 6 16. CERKAMED PRZYŁBICA OCHRON z 5 filtr. op 2 17. CHEMFIL SUPERIOR INTRO 70g op 6 18. CHLORAN 2% 200g płyn op 2 19. CLEANIC PASTA DO POLEROWANIA 100G op 3 20. COMPOLUX pasta uniw.-14g + kataliz. 14g op 22 21. X X X x 22. DENTYNA THYMODENTIN op 3 23. DEPULPIN strzykawka 3g op 2 24. DEVIPASTA 5g pasta dewitaliz. op 2 25. DEXADENT 5g maść op 1 26. ENDOGEL szt 3 27. ENDOMETHASONE N op. 14g op 6 28. ENDOSAL 10g płyn CHEMA op 5 29. EUGENOL 10g płyn op 5 30. FORMACRESOL szt 3 31. FORMÓWKA Białostocka op 6 32. FORMÓWKA typ MIFAM op 10 33. GUMKA poilt. szary płomień szt 15 34. GUMKA polit. szary kielich szt 15 35. GUMKA polit. zielony kielich szt 15 2
36. GUMKA polit. zielony płomień szt 15 37. GUTAPERKA 02 25 CZERWONA op 4 38. GUTAPERKA 02 15-40 ASOTYMENT 28mm op 5 39. GUTAPERKA 02 45-80 ASORTYMENT 25mm op 2 40. GUTTA PERCHA 02 15-40 ASORTYM 25mm op 2 41. HELIOSEAL F 1,25g op 6 42. HERCULITE XRV A2 szt 5 43. HERCULITE XRV A3 szt 5 44. HERCULITE XRV A3,5 szt 2 45. X X X X 46. JODOFORM RP 30g subs. op 2 47. KALKA ARTYK. PROSTOKĄTNA a 72szt op 10 48. KALKA PODKOWIASTA op 10 49. KAMFENOL op 2 50. KERR LIFE 2 x12g op 4 51. KERR OPTI BOND SOLO 3ml op 6 52. KETAC MOLAR A3 EASYMIX 12,5g+8,5ml op 3 53. KOŃCÓWKI do ŚLINOCIĄGI a 100szt op 2 54. X X X X 55. KRĄŻKI sof-lex czarne op 3 56. KRĄŻKI sof-lex czerwono-bordowe op 10 57. KROMOPAN 450g op 35 58. LIDOCAIN 10% AER. 38g op 2 59. LIFE op 2 60. LIGNOCAINA z noradrenaliną inj. op 250 61. LIGNOCAINUM 2% 2ml 10amp op 50 62. LISTERINE PŁYN DO PŁUKANIA 1000ML op 10 63. LUSTERKO STOM STANDARD nr 5 płaskie szt 60 64. LUSTERKO STOM STANDARD nr4 powiększ op 40 65. MANDRYLKA 3M SOF-LEX kątnica op 3 66. MASECZKI Z GUMKĄ po 50szt. op 5 67. X X X X 68. METRONIDAZOL 5g maść 10% op 2 69. MIAZGOCIĄGI białe op 20 70. MIAZGOCIĄGI czerwone op 20 71. MIAZGOCIĄGI niebieskie op 20 72. MIAZGOCIĄGI VDW ASORTYMENT 10szt op 20 73. MIAZGOCIĄGI żółte op 20 74. X X X X 3
75. Nici chirurgiczne op 2 76. NIPAS TABL. dozębodołowe op. 50szt op 6 77. OCC CLEANSEPT 20 + spray 750ml op 10 78. OLEJ KAVO SPRAY 500ml op 4 79. PASEK metal. Do form 5mm rol 100 80. 81. PASEK MET. TŁOCZ 28,GR.0,05mm,30szt PRZEDTRZON.OBUSTR PASEK MET. TŁOCZ 29,GR.0,05mm, 30szt TRZON.OBUSTRONNE op 10 op 10 82. PĘDZELKI DO BONDINGU op. 50szt op 15 83. PILNIK H 28mm 15-40 6szt w op. op 20 84. PILNIK H 15 EDENTA 25mm 6szt w op. op 20 85. PILNIK H 20 EDENTA 25mm 6szt w op. op 20 86. PILNIK H 25 EDENTA 25mm 6szt w op. op 20 87. PILNIK H 30 EDENTA 25mm 6szt w op. op 20 88. PILNIK H 35 EDENTA 25mm 6szt w op. op 20 89. PILNIK H 40 EDENTA 25mm 6szt w op. op 20 90. PILNIK H asortyment 15-40 25mm op 20 91. PILNIK K asortyment op 3 92. PILNIK K 15-40 25mm 6szt op 20 93. PILNIK K 28mm 45-80 6szt w op. op 20 94. PILNIK TYP C 006-25mm RÓŻOWE 6szt op 1 95. PILNIK TYP C 008-25mm SZARE 6szt op 1 96. PILNIK TYP C 010-25mm FIOLET 6szt op 1 97. PILNIKI H 25mm 45-80 6szt w op. op 20 98. PINSETA STOMATOLOGICZNA op 20 99. X X X x 100. POKROWIEC stomatologiczny szt 6 101. X X X X 102. POSZERZACZE K asort. Edenta 15-40 op 4 103. X X X x 104. PROWIDENT 10g op 8 105. RĘKAW PAP-FOL. 10 x 200m op 6 106. RĘKAW PAP-FOL. 7,5 x 200m op 14 107. ROZPYCHACZ czerowny 25 op 1 108. ROZSZERZACZ asortyment op 1 109. SACHOL ŻEL 10G op 6 110. SĄCZKI PAPIEROWE 02 15-40 asortyment op 20 111. SĄCZKI PAPIEROWE 02 30 op 20 112. SĄCZKI PAPIEROWE 45-80 asortyment op 20 4
113. SĄCZKI PAPIEROWE 02 25 op 20 114. X X X x 115. SERWETA STOMAT. 500szt op 3 116. X X X x 117. SPIRALE LENTULO 25mm 25-40 4szt op 9 118. SPONGOSTAN szt 2 119. SPREADER-ROZPYCHACZ 25 czerw 25mm op 20 120. SZCZOTECZKA DO CZYSZCZ. I poler.kielich op 20 121. SZCZOTECZKA ZŁOTA do czyszcz wierteł op 3 122. SZCZOTKA do czyszcz. Wierteł szt 8 123. SZCZOTKA DO OSADU NAZĘBNEGO op 10 124. SZCZOTKA DO OSADU NAZĘBNEGO pusta op 10 125. SZCZOTKA POLERKA BIAŁA szt 30 126. ŚLINIAK STOMATOLOGICZNY op 1 127. X X X x 128. TAŚMA POLIESTR.ŚC 8mm/90/15m czer. op 3 129. TAŚMA poliestrowa op 2 130. TAŚMA POLIESTROWA 10mm 0.05 op 10 131. TAŚMA POLIESTROWA 6mm 0.05 op 10 132. TAŚMA POLIESTROWA 1132 8mm 0.05 op 10 133. TAŚMA POLIESTROWA 1138 8mm 0.036 op 10 134. TAŚMA POLIESTROWA 8mm/60/15m op 10 135. THYMODENTIN 100g proszek op 10 136. TLENEK CYNKU 60g op 4 137. TWINDICATOR TEST do STER. op. 500szt op 25 138. VIP ESTHETIC 5g 1strzyk. op 2 139. VIP ESTHETIC SET LONG 12 x 5g strz op 2 140. WIERTŁA DIAMENT szt 45 141. WIERTŁA EDENTA WĘGLIK SPIEKANY op 50 142. WKŁADY DO SPLUWACZEK op 50 143. X X X x 144. WOSK MODELOWY MIĘKKI 500g op 3 145. WYTRAWIACZ ARKONA 13g strzyk op 4 146. ZGŁĘBNIK szt 20 RAZEM X X X X X 5
1. Płatności za realizację przedmiotu zamówienia będą dokonane w terminie do... dni. 2. Oświadczam(y)*że zapoznałem(liśmy)* się z Warunkami postępowania zawartymi w zaproszeniu i nie wnoszę(imy)* do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy)* warunki w nim zawarte. 3. Oświadczam(y)*, że uważam(y)* się za związanego(i)* niniejszą ofertą na co najmniej 30 dni licząc od dnia otwarcia oferty. 4. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązuję(emy)* się do podpisania umowy na warunkach zawartych Zaproszeniu Warunki postępowania, w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczam(y)*, że akceptuję(emy)* warunki umowy zawarte w projekcie umowy wg wzoru Załącznik Nr 3 do zaproszenia z dnia 21 04 2016r 6. zobowiązujemy się dostarczać zamówioną partię produktów w terminie... dni roboczych licząc od dnia następnego otrzymania zamówienia. 7. Do realizacji przedmiotu zamówienia nie zamierzam/zamierzamy)* powierzyć wykonanie zadania podwykonawcy:. w zakresie:. 8. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... * - niepotrzebne skreślić. Miejscowość, data Podpisy i pieczątki imienne osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 6