Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699 www.pupmyszkow.pl e-mail poczta@pupmyszkow.pl.. ( pieczątka firmowa organizatora stażu) Program specjalny pn.: TERAZ MY WNIOSEK o organizacje stażu dla osoby bezrobotnej Myszków, dnia. Zgodnie z art. 53 oraz art. 61a Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r poz. 645 z późn. zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142 poz. 1160) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania nie wypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. I. Informacje o Organizatorze stażu: 1/. Pełna nazwa Organizatora...... 2/. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy...pesel 3/. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności..... 4/. Tel/fax... e- mail...... 5/. NIP.. REGON... PKD... 6/. Forma prawna działalności........ (przedsiębiorstwo państwowe, działalność indywidualna, spółka z o.o, spółka cywilna, spółka akcyjna, spółdzielnia) 7/. Rodzaj działalności. data rozpoczęcia 8/. Forma opodatkowania.... ( ryczałt, karta podatkowa, CIT, PIT na zasadach ogólnych) 9/. Stan zatrudnienia u Organizatora w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi: (do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych). 10/. Liczba osób aktualnie odbywających staż u pracodawcy..... w tym: w ramach umów o staż zawartych w PUP Myszków...... w innych Powiatowych Urzędach Pracy.... u organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy u organizatora stażu,który nie jest pracodawcą ( nie zatrudnia pracowników) staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 1
II. Dane dotyczące skierowania na staż osób bezrobotnych. 1. Liczba osób wnioskowanych do odbycia stażu....... 2. Opis zadań wykonywanych podczas stażu przez bezrobotnego: nazwa zawodu lub specjalności - zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności potrzeb rynku pracy Rozporządzenie MPiPS z dnia 7 sierpnia 2014r. ( Dz. U z 2014r. poz.1145)...... nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy................ 3. Wymagania dotyczące bezrobotnego (ych) do skierowania do odbycia stażu w zakresie poziomu wykształcenia, predyspozycji psychofizycznych* i zdrowotnych oraz min. kwalifikacji** niezbędnych do podjęcia przez bezrobotnego stażu na danym stanowisku.......... *predyspozycje psychofizyczne- np. odpowiedzialność, komunikatywność, dokładność itp.) **kwalifikacje rozumiane jako zestaw wiedzy i umiejętności wymaganych do realizacji zadań zawodowych ( zdobyte w formach szkoleń lub kursów) 4. Miejsce odbywania stażu......... ( adres, telefon) 5. Wnioskowany okres stażu od dnia.. do dnia.... 6. Zmianowość Godziny pracy od.do... tj..(godz.) 7. Czy staż odbywać się będzie: - w niedzielę i święta TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić).. - w soboty TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić) - w systemie pracy zmianowej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić) - w porze nocnej TAK*/NIE (jeżeli TAK należy uzasadnić).. (* niepotrzebne skreślić) Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do okresów odpoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników. 8. Proponuję o rozważenie możliwości skierowania jako kandydata/ów do odbycia stażu.... ( imię i nazwisko, PESEL) 9. Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna stażysty 10. Po okresie odbywania stażu zapewniam/ nie zapewniam* zatrudnienia dla.. osób/osoby przez okres co najmniej: (*właściwe zaznaczyć) : 3 miesięcy 4 miesięcy 5 miesięcy 6 miesięcy w pełnym wymiarze czas pracy. 2
Jednocześnie oświadczam, że: nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, firma nie posiada zaległości podatkowych w Urzędzie Skarbowym oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne i innych danin. Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.). Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych. Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)....... Załączniki: ( data ) ( pieczęć i podpis Organizatora) 1/. Program Organizatora stażu. 2/. Umowa spółki w przypadku spółek prawa handlowego, aktualny KRS. 3/. Umowa najmu, dzierżawy, aktu własności w przypadku, gdy miejsce odbywania stażu jest w innym miejscu niż siedziba Organizatora stażu. 4/. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 5/. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis. UWAGA: Wnioski nieuzupełnione, niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE Potwierdzam/nie potwierdzam prawidłowość/i wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do wniosku... (data i podpis pracownika PUP) Wniosek został rozpatrzony w dniu.negatywnie/pozytywnie w zakresie miejsca/miejsc stażu.. (podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie) 3
POUCZENIE: 1. Organizacja stażu dla osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy odbywa się w oparciu o art.53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy( tekst jednolity -Dz.U z 2016r. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz.U z 2009r nr 142, poz. 1160.). 2. Starosta może skierować na staż bezrobotnych, na okres nie krótszy niż 3 miesiące i nie dłuższy niż 6 miesięcy. 3. Staż odbywa się na podstawie umowy zawartej przez Starostę z Pracodawcą, rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu w gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzących dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników ( Dz.U. z 2013r.poz.1403, 1623 i 1650). 4. Staż odbywa się wg programu stażu i powinien określać: a) nazwę zawodu i specjalność, b) zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego, c) rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, d) sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych, e) opiekuna osoby objętej programem stażu. 5. Organizator stażu zobowiązuje się do przeprowadzenia badań lekarskich niezbędnych skierowanemu przez Urząd Pracy bezrobotnemu do wykonywania pracy na danym stanowisku. 6. Umowa zawarta pomiędzy Starostą, a Organizatorem stażu szczegółowo określi prawa i obowiązki stron umowy między innymi zobowiązanie Organizatora stażu do wydania opinii zawierającej informację o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. Dokument ten jest niezbędny do wydania zaświadczenia bezrobotnemu o odbytym stażu. 7. Bezrobotny może być skierowany do odbywania stażu do przedsiębiorcy nie zatrudniającego pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców. 8. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 9. U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 10. Organizator, który po zakończeniu stażu zatrudni bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy: na okres 4 miesięcy otrzyma jednorazowo premię w wysokości 500zł; na okres 5 miesięcy otrzyma jednorazowo premię w wysokości 1000zł; na okres 6 miesięcy otrzyma jednorazowo premię w wysokości 1 500 zł..... ( data) ( pieczęć i podpis organizatora stażu) 4
Załącznik nr 1 do wniosku.. ( pieczęć organizatora stażu) Myszków, dnia.. Program organizatora stażu Staż odbywać się będzie w....... ( nazwa zakładu pracy, adres) Nazwa komórki organizacyjnej...... Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności).... Nazwa stanowiska..... Bezrobotny będzie wykonywał czynności i zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku pracy zgodnie z kodeksem pracy Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego Po zakończonym stażu zostanie sporządzona przez Organizatora opinia zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego oraz zdobytych umiejętnościach zawodowych lub kwalifikacjach ( właściwe zaznaczyć) pozyskanych w trakcie stażu do wykonywania pracy w zawodzie. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie również karta stażu sprawozdanie. Wyznaczonym przez Organizatora stażu opiekunem stażysty będzie.... (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, wykształcenie) ( pieczęć i podpis Organizatora stażu) Akceptacja Programu przez Kierownika CAZ (data i podpis) 5
Myszków, dnia... (pieczęć Organizatora stażu) Oświadczenie o pomocy de minimis Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego -kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem (łam) / uzyskałem ( łam)* pomocy de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopie wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomoc de minimis Lp. Organ pomocy 1. udzielający Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy euro w Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. RAZEM: XXXXXXX.... (data i czytelny podpis Organizatora stażu) *niewłaściwe skreślić 6