Iwona Magdalena Aleksandrowicz, prawnik Przedruk z miesięcznika W czepku urodzone Marzec 2016/ nr 3(5) Recepty po nowemu Wraz z nowym rokiem zaczynają obowiązywać przepisy umożliwiające pielęgniarkom i położnym wypisywanie recept. Wiele osób upatruje w tym szansy na zwiększenie prestiżu zawodu położnej, nie brakuje jednak i głosów sceptycznych. Rozważając wady i zalety nowych rozwiązań, trzeba przede wszystkim zwrócić uwagę na aspekty formalnoprawne. Przepisy dotyczące wypisywania recept przez pielęgniarki i położne ukazały się w połowie 2014 roku i planowano, że zaczną obowiązywać od 1 stycznia 2015 roku. Zakładano, że zanim nowe regulacje wejdą w życie, będzie wystarczająco dużo czasu, by dobrze przygotować się do zmian. Projekt ustawy zawierał bowiem także projekty rozporządzeń wykonawczych. Nic nie wskazywało zatem na możliwość opóźnień. Mimo to, choć przepisy już weszły w życie, trudno powiedzieć, że cały system jest do tego dobrze przygotowany. Niezbędne kwalifikacje W ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej ostatecznie przyjęto, że położna posiadająca dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku położnictwo oraz położna posiadająca tytuł specjalisty, która ukończyła kurs specjalistyczny w zakresie ordynowania leków i wypisywania recept, ma prawo samodzielnie przepisywać: 1) leki zawierające określone substancje czynne, 2) środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, 3) wyroby medyczne. Natomiast w ramach realizacji zleceń lekarskich, po ukończeniu odpowiedniego kursu specjalistycznego, położna posiadająca dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku położnictwo oraz położna posiadająca tytuł specjalisty może wystawiać recepty na leki oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, niezbędne do kontynuacji leczenia. Wyłączono jedynie możliwość ordynowania w ramach kontynuacji leczenia leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe. Dodatkowo położna posiadająca tytuł specjalisty lub dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku położnictwo zyskała uprawnienie do wystawiania skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Szczegółowe uprawnienia Nowelizacja ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej wprowadziła upoważnienie dla ministra zdrowia do wydania rozporządzenia określającego: wykaz wyrobów medycznych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz substancji czynnych zawartych w lekach, a także badań diagnostycznych, które mogą być samodzielnie ordynowane przez pielęgniarki i położne, sposób i tryb wystawiania recept, wzór recepty i sposób zaopatrywania w druki recept, a także sposób ich przechowywania, sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji. Powyższe kwestie uregulowano w dwóch rozporządzeniach. Jedno poświęcone jest zakresowi
ordynacji, drugie receptom. Mimo że prace legislacyjne znacznie się przeciągnęły, ostatecznie przyjęte przez ministra zdrowia rozwiązania tylko nieznacznie różnią się od pierwotnych propozycji przedstawionych wraz z projektem ustawy. Przepisy wykonawcze nie różnicują zasadniczo kompetencji pielęgniarek i położnych w zakresie wypisywania recept czy skierowań. W wykazie substancji czynnych pojawia się jedynie zastrzeżenie, że wyłącznie położna może przepisać lidokainę w formie roztworu do wstrzykiwań, natomiast w zakresie badań diagnostycznych zapisano możliwość zlecenia jedynie przez położną badania czystości pochwy, badania w kierunku dwoinki rzeżączki, infekcji Chlamydia trachomatis oraz HPV. Wyłącznie pielęgniarka może natomiast zlecić zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej. Długo oczekiwane kursy Późno wydane akty wykonawcze to niejedyna przeszkoda dla położnych chcących korzystać z nowych uprawnień. Obok kryterium wykształcenia, wymogiem niezbędnym do wystawiania recept, zleceń i skierowań jest ukończenie kursu specjalistycznego. Należy tu nadmienić, że obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego nie będzie dotyczył położnych, które w ramach kształcenia w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego nabyły wiedzę objętą takim kursem. Nowa podstawa programowa kształcenia w zawodzie położnej zawiera już niezbędne treści w tym zakresie. Generalną zasadą dla osób wykonujących zawód położnej w dniu wejścia w życie nowych przepisów jest jednak konieczność ukończenia kursu zgodnego z programem opracowanym przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych. Dopiero w listopadzie zakończono prace nad programem składającego się z dwóch części kursu specjalistycznego Ordynowanie leków i wypisywanie recept. Część pierwsza kursu, dotycząca samodzielnego ordynowania leków, ma trwać 66 godzin, natomiast wypisywaniu recept w ramach kontynuacji leczenia mają zostać poświęcone 43 godziny w drugiej części kursu. Zajęcia teoretyczne będą uzupełnione praktyką, którą położne będą mogły realizować nie tylko w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale i w Poradni Ginekologiczno-Położniczej. Odpowiednie podmioty muszą teraz przygotować ofertę szkoleniową. Realizację kursów ma ułatwić prowadzenie szkoleń dofinansowywanych ze środków Unii Europejskiej. Niewątpliwie jednak nie ma szans na przygotowanie kursów, przeprowadzenie rekrutacji, organizację zajęć i uzyskanie odpowiednich dyplomów przed dniem 1 stycznia 2016 roku. Organizacja pracy Zanim położne zaczną korzystać z nowych uprawnień, czeka je jeszcze konieczność rozwiązania kwestii organizacyjno-technicznych związanych z wypisywaniem recept. Po uzyskaniu niezbędnych kwalifikacji potrzebne będzie wygenerowanie numerów recept, przygotowanie druków oraz dostosowanie programów komputerowych do uprawnień przyznanych wybranym pielęgniarkom i położnym. Istotną kwestią będzie również zapewnienie położnym odpowiedniego przechowywania recept w warunkach zapewniających należytą ochronę przed ich utratą, zniszczeniem lub kradzieżą. Właściwe postępowanie z receptami i prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej ma istotne znaczenie, ponieważ umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych może zawierać zastrzeżenie kar umownych. Dla osób wypisujących recepty najpoważniejszym zagrożeniem jest konieczność uiszczenia kary umownej w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w razie braku zasadności ordynacji w danym wskazaniu. Kara stanowi równowartość nienależnych refundacji wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Miejsce w systemie
W nowelizacji określono, że receptę lub zlecenie wypisywane w związku z kontynuacją leczenia można wydać konkretnej osobie upoważnionej przez pacjenta. Pacjent może również ogólnie wskazać, że do odbioru recept i zleceń są upoważnione osoby trzecie, bez szczegółowego określenia. Analogiczne rozwiązanie stosowane jest także w odniesieniu do recept wystawianych przez lekarzy. W tej sytuacji dobrym rozwiązaniem jest wprowadzenie wzoru oświadczenia dotyczącego zarówno recept od lekarzy, jak i recept wypisywanych przez pielęgniarki i położne. Oświadczenie to każdy pacjent będzie miał dołączone do swojej indywidualnej dokumentacji medycznej wewnętrznej, podobnie jak oświadczenia wymagane w związku z upoważnieniem osób bliskich do dostępu do informacji dotyczących pacjenta i jego dokumentacji medycznej. Należy również pamiętać, żeby wydając receptę bez osobistego badania pacjenta, odnotować w dokumentacji medycznej lub do niej załączyć informację o osobie, której przekazano daną receptę lub zlecenie. Pielęgniarki i położne niepokoi wzrost obciążenia obowiązkami biurokratycznymi, których dotychczas też było niemało. Pojawiają się obawy, że zamiast zyskać większą samodzielność zawodową, będą jedynie wyręczać lekarzy w ich obowiązkach. Tymczasem, żeby w pełni wykorzystać możliwości płynące z nowych przepisów, należy przede wszystkim zapewnić położnym samodzielność przy ordynowaniu leków. Ordynowanie leków i wyrobów medycznych, jako działanie usprawniające codzienną opiekę nad pacjentami, należy bowiem oceniać pozytywnie, jako faktyczne zwiększenie roli położnej w opiece nad pacjentami. Jeżeli jednak nowe przepisy spowodują przede wszystkim obarczenie położnych obowiązkiem wypisywania recept w kontynuacji leczenia zainicjowanego przez lekarza, wówczas trudno mówić o korzyściach dla położnych wynikających z nowych kompetencji. Znaczenie nowelizacji Jako jedną z przesłanek wprowadzenia zmian wymieniono w projekcie poprawę prestiżu zawodu. Położne jako grupa zawodowa posiadają coraz wyższe kwalifikacje. Obecnie już blisko 1/4 położnych ukończyła studia na poziomie co najmniej pierwszego stopnia. Dyskusja nad zakresem obowiązków położnych i granicami samodzielności zawodowej jest więc niezbędna, biorąc pod uwagę wysokie kwalifikacje tej grupy zawodowej i otwartość na poszerzanie uprawnień. Wszelkie zmiany w prawie muszą być oczywiście podyktowane dążeniem do poprawy bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. WYKAZ SUBSTANCJI CZYNNYCH ZAWARTYCH W LEKACH, KTÓRE MOGĄ BYĆ ORDYNOWANE PRZEZ POŁOŻNE Lp.. Grupa leków Substancje czynne Postać i droga podania 1. Ondansetronum wszystkie dostępne 1 leki przeciwwymiotne 2. Aprepitantum postacie 3. Thiethylperazinum do 1. Nystatinum na skórę i błony 2 stosowania miejscowego śluzowe postacie na skórę i 2. Metronidazolum błony śluzowe 3 1. Nystatinum ginekologiczne leki 2. Natamycinum dopochwowego
przeciwzakaźne 3. Clotrimazolum 4 5 6 7 4. Metronidazolum leki stosowane w Acidum Folicum niedokrwistości stosowane w chorobach gardła Phenoxymethylpenicillinum stosowane w chorobach ucha i Amoxicillinum zatok stosowane w chorobach dróg Trimethoprim moczowych 8 stosowane w chorobach przyzębia i tkanki okostnej Doxycyclinum 9 10 stosowane w chorobach skóry środki znieczulające działające miejscowo 11 leki przeciwbólowe Oxytetracyclinum + Hydrocortisoni Acetas postacie podawane na 1. Lidocainum skórę i błony śluzowe 2. Lidocainum roztwór do iniekcji 3. Lidocainum + Prilocainum na skórę i błony śluzowe 1. Tramadolum i 2. Tramadolum doodbytniczego + Paracetamolum 12 anksjolityki Hydroxyzinum 1. Mebendazolum 13 leki przeciwpasożytnicze 2. Pyrantelum 3. Crotamitonum na skórę 14 leki rozszerzające oskrzela 1. Salbutamolum 2. Ipratropii Bromidum wziewnego 15 witaminy Cholecalciferolum 1. sól fizjologiczna 16 płyny infuzyjne 2. glukoza 5% 3. płyn Ringera 4. płyn wieloelektrolitowy (PWE) dożylnie we wlewie kroplowym Najważniejsze przepisy:
art. 15a i 15b ustawy z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej (tj. DzU 2014 poz. 1435 ze zm.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2015 roku w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, wykazu środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wykazu wyrobów medycznych i wykazu badań diagnostycznych (DzU 2015 poz. 1739) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (DzU 2015 poz. 1400)