Czas. Stomatol., 2010, 63, 1, 8-17 2010 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Zastosowanie laserowego przepływomierza dopplerowskiego do oceny żywotności miazgi zębów w trudnych sytuacjach diagnostycznych Application of laser Doppler flowmetry to dental pulp vitality assessment in difficult diagnostic situations Ryta Łagocka, Maja Szeffer, Jolanta Sikorska-Bochińska, Jadwiga Buczkowska-Radlińska Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. n. med. J. Buczkowska-Radlińska Summary Introduction: The most widely used methods to investigate dental pulp s sensitivity are able to determine the neural response rather than the actual degree of blood supply. Pulpal vitality and early detection of pathological processes within the pulp can be determined through the assessment of its blood supply by means of laser Doppler flowmetry, for example. Aim of the study: To examine dental pulp vitality by means of laser Doppler flowmetry in a patient in whom standard diagnostic methods of pulp assessment were ineffective. Material and methods: The examination was conducted on a patient who had sustained head injuries with multiple fractures of the maxilla and the mandible as a result of a road traffic accident. Dental pulp failed to respond to standard vitality tests applied 96 months post-traumatically. To assess its vitality Laser Doppler Flowmetry PeriFlux System 5000 (Perimed) was eventually applied. Conclusion: The study demonstrated the usefulness of laser Doppler flowmetry as a helpful diagnostic tool in cases when standard pulp vitality tests fail. Streszczenie Wstęp: powszechnie stosowane testy do badania wrażliwości miazgi zęba pozwalają określić raczej stan układu neuralnego miazgi niż ocenić faktyczny stan ukrwienia zęba. Ocena żywotności i wczesne diagnozowanie procesów patologicznych miazgi mogą zostać określone poprzez badanie jej mikrokrążenia, np. za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego. Cel pracy: zbadano żywotność miazgi zębów z zastosowaniem laserowego przepływomierza dopplerowskiego pacjenta, u którego zawiodły inne metody określenia stanu miazgi zębów. Materiał i metody: Badanie wykonano u pacjenta, który, w wyniku wypadku komunikacyjnego, doznał urazu głowy wraz z licznymi złamaniami w obrębie szczęki i żuchwy. Miazga zębów pacjenta nie reagowała na stosowane standardowo testy jej wrażliwości w 96 miesięcy po przebytym urazie. W celu oceny stanu żywotności miazgi zębów pacjenta wykonano badanie za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego PeriFlux System 5000 (Perimed). Podsumowanie: badanie potwierdziło przydatność laserowego przepływomierza dopplerowskiego jako pomocnego narzędzia diagnostycznego w przypadku, kiedy zawodzą inne metody diagnostyczne. KEYWORDS: laser Doppler flowmetry, dental pulp vitality HASŁA INDEKSOWE: laserowy przepływomierz dopplerowski, żywotność miazgi zębów 8
2010, 63, 1 Laserowy przepływomierz dopplerowski Wstęp Ocena stanu żywotności miazgi i podjęcie decyzji co do konieczności lub braku wskazań do leczenia endodontycznego zęba ma dla lekarza stomatologa podstawowe znaczenie. Właściwe określenie stanu miazgi pomaga też uniknąć niepotrzebnego leczenia endodontycznego ze wszystkimi jego konsekwencjami (np. koniecznością protetycznej odbudowy korony zęba, czy ryzyka stworzenia u pacjenta potencjalnego, zębopochodnego ogniska zakażenia). Powszechnie stosowane testy oceniające wrażliwość miazgi zęba pozwalają określić raczej stan układu neuralnego miazgi niż ocenić faktyczny stan jej ukrwienia, który określa żywotność każdej z tkanek organizmu [2]. Pozytywna odpowiedź miazgi zęba na testy elektryczne i termiczne wskazuje jedynie, że włókna czuciowe w tkance zachowały żywotność. Uważa się, że wyniki ww. testów w 10 do 16% są błędne [16]. Układ nerwowy jest wysoce odporny na procesy zapalne i może reagować nawet wówczas, gdy wszystkie otaczające tkanki uległy degeneracji. Jest to przyczyną uzyskiwania fałszywie pozytywnych wyników testów termicznych i elektrycznych w niektórych sytuacjach klinicznych. Podobnie, fałszywie negatywne wyniki można uzyskać w przypadku uszkodzenia bądź niedojrzałości układu nerwowego zęba, np.: po urazach, przy niezakończonym rozwoju wierzchołka korzenia, czy w wyniku występowania zwyrodnień wapniowych miazgi. Testy elektryczne i termiczne określają raczej wrażliwość, niż żywotność miazgi. Ocena żywotności miazgi, wczesne diagnozowanie procesów patologicznych oraz kontrolowanie efektywności prowadzonego leczenia mogą zostać określone poprzez badanie mikrokrążenia w miazdze [2]. Badania mikrokrążenia w praktyce klinicznej nie znalazły dotąd szerokiego zastosowania, niektóre ze względu na swoją inwazyjność, inne ze względu na brak powtarzalności pomiarów oraz skomplikowaną interpretację wyników [2]. Do oceny mikrokrążenia stosuje się metody, tj.: klirensu radioaktywnego izotopu, pletyzmografię fotoelektryczną, metodę termoelektryczną, pomiary termowizyjne, kapilaroskopię dynamiczną, ultrasonografię wysokiej częstotliwości oraz metodę laserowo dopplerowską [2, 20]. Większość z nich ze względu na swoje ograniczenia pozostało na razie w fazie badań eksperymentalnych in vitro [2]. W przypadku badań mikrokrążenia w obrębie miazgi zęba nadzieje wiąże się z zastosowaniem pulsoksymetrii i laserowego przepływomierza dopplerowskiego (ang. Laser Doppler Flowmetry LDF). Na szczególną uwagę zasługuje metoda LDF, która umożliwia nieinwazyjne badanie ukrwienia w bardzo małych objętościach tkanki w rzeczywistym czasie [20]. Ocena ukrwienia tkanek za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego w medycynie stosowana jest od 1975 roku, zaś w stomatologii po raz pierwszy została zastosowana i opisana przez Gazelliusa i wsp. [11] w 1986 roku. Od tego czasu wykorzystywana i opisywana jest także w polskim piśmiennictwie [5, 13, 18-20]. Cel pracy Celem pracy było zbadanie żywotności miazgi zębów z zastosowaniem laserowego przepływomierza dopplerowskiego pacjenta, u którego zawiodły inne metody określenia stanu miazgi zębów. Materiał i metody Badanie wykonano u mężczyzny, urodzonego w 1983 roku, który w lipcu 2003 roku 9
R. Łagocka i in. Czas. Stomatol., w wyniku wypadku komunikacyjnego doznał urazu głowy wraz ze złamaniem wyrostka zębodołowego szczęki po lewej stronie, złamaniem trzonu żuchwy w okolicy bródki i obu wyrostków kłykciowych z przemieszczeniem odłamów oraz licznymi ranami twarzy. Zastosowano leczenie chirurgiczne, które polegało na unieruchomieniu szyną nazębną wyrostka zębodołowego z zębami szczęki po stronie lewej, repozycji i osteosyntezie ligaturą metalową oraz płytką i śrubami obu wyrostków kłykciowych żuchwy metodą Ellisa z dostępu zewnątrzustnego, a także repozycji i osteosyntezie minipłytkowej trzonu żuchwy. Założono także szynę nazębną na zęby żuchwy i wiązanie elastyczne międzyszczękowe. Po zakończonym leczeniu szpitalnym i rehabilitacji pacjent zgłosił się do leczenia stomatologicznego. Badanie stomatologiczne, które miało miejsce 22.04.2004 roku, wykazało oprócz nieprawidłowego ustawienia zębów szczęki względem żuchwy, także obecność kilku ubytków próchnicowych. Szczególną uwagę zwrócono na ząb 22, w którym stwierdzono głęboki ubytek próchnicowy. Badanie wrażliwości miazgi zębów wykonane testem elektrycznym wykazało brak reakcji miazgi zęba 22 (ząb 23 pacjent stracił w wyniku urazu). Testem elektrycznym zbadano wówczas zęby szczęki od zęba 13 do 22 (tab. 1). Ząb nie reagował także na testy termiczne i nawiercania. Wykonano rentgenowskie zdjęcie zębowe, które nie wykazało istnienia patologii w okolicy okołowierzchołkowej korzenia zęba. Rozpoznano: pulpopathia irreversibilis cum necrosis pulpae i podjęto decyzję o leczeniu endodontycznym. W trakcie zabiegu ekstyrpacji, który wykonano bez znieczulenia, przy braku dolegliwości bólowych zgłaszanych przez pacjenta, uzyskano tkankę o wyglądzie odpowiadającej żywej, nie zmienionej zapalnie miazgi. Na tej podstawie zweryfikowano wcześniejszą diagnozę. Na kolejnych wizytach u pacjenta leczono zęby 36 i 46 z głębokimi ubytkami próchnicowymi. Wykonano badanie wrażliwości miazgi testem elektrycznym i termicznym (tab. 1). We wszystkich bocznych zębach żuchwy uzyskano brak reakcji miazgi na zastosowane testy. Zdjęcia rentgenowskie nie wykazały radiologicznych objawów procesów patologicznych toczących się w tkankach przyzębia okołowierzchołkowego. Zęby nie reagowały na nawiercanie. Pomimo negatywnych wyników testów elektrycznych i termicznych tym razem nie zdecydowano się na leczenie endodontyczne zębów, lecz ubytki próchnicowe opracowano, wykonano pokrycia pośrednie, zakładając w najgłębszym miejscu dna ubytku twardniejący wodorotlenek wapnia oraz podkład szkło- -jonomerowy oraz założono ostateczne wypełnienia z materiału złożonego. Pacjentowi zalecono wzmożoną higienę jamy ustnej oraz regularne wizyty kontrolne. Pacjent ponownie zgłosił się do leczenia stomatologicznego w 2009 roku, skarżąc się na dyskomfort zlokalizowany w okolicy zęba 35 oraz uszkodzone wypełnienie w zębie 36. Badanie stomatologiczne wykazało obecność próchnicy wtórnej wokół wypełnienia w zębie 36 oraz brak klinicznie widocznych zmian w obrębie pozostałych wskazywanych przez pacjenta zębów. Wykonano testy termiczne i elektryczne wszystkich zębów żuchwy (tab. 1). Polecono wykonanie pantomogramu (ryc. 1). Następnego dnia ponownie wykonano testy termiczne i elektryczne w obrębie wszystkich zębów żuchwy (tab. 1). W zębie 36 usunięto stare wypełnienie i całkowicie opracowano ubytek. W trakcie zabiegu pacjent odczuwał jedynie dyskomfort związany z wibracjami, nie zgłaszał typowych objawów bólowych. Do ubytku założono opatrunek tymczasowy i po- 10
2010, 63, 1 Laserowy przepływomierz dopplerowski T a b e l a 1. Wartości progów elektropobudliwości miazgi i odpowiedź miazgi na bodziec termiczny uzyskane w trakcie kolejnych badań Nr zęba 13 12 11 21 22 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Badanie 1 Badanie 2 Badanie 3 Badanie 4 Wartość progu elektropobudliwości Odpowiedź na bodziec termiczny Wartość progu elektropobudliwości Odpowiedź na bodziec termiczny Wartość progu elektropobudliwości Odpowiedź na bodziec termiczny Wartość progu elektropobudliwości Odpowiedź na bodziec termiczny 42 37 45 62 - (+) (+) (+) (-) (-) - - - - 43 80 80 80 50 68 - - - - (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) - - 47 38 30 25 25 25 25 29 21 36 - - (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) - - 45 35 30 25 25 25 25 27 27 45 - - (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) brak reakcji przy maksymalnym napięciu prądu; (-), (+) odpowiedź miazgi na bodziec termiczny. 11
R. Łagocka i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Pantomogram pacjenta wykonany 96 miesięcy po urazie. T a b e l a 2. Średnie wartości przepływu krwi (perfuzji) w bocznych zębach żuchwy u badanego pacjenta zbadane za pomocą LDF Nr zęba 47 46 45 44 34 35 36 37 PU 8,38 5,3 3,4 2,8 2,28 3,73 4,11 9,79 SD 1,39 1,51 1,22 0,71 0,47 2,78 2,47 1,86 PU jednostki perfuzji (ang. Perfusion Unit), SD odchylenie standardowe. stanowiono wykonać badanie żywotności miazgi za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego. Badanie za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego w obrębie zębów nie reagujących na badanie testami elektrycznym i termicznym, czyli 37, 36, 46, 47 oraz zębów 34, 44, 35 i 45 wykonano trzykrotnie na tej samej wizycie (tab. 2). Do badania elektropobudliwości miazgi zębów użyto urządzenia Vitality Scaner 2006 (SybronEndo), zgodnie z zaleceniami producenta. Stosowane w urządzeniu napięcie jest powtarzalne i odpowiada wartościom przedstawianym na cyfrowym wyświetlaczu w skali od 0 do 80. Użyty model urządzenia wytwarza wzrastające napięcie, które jest dostarczane w 10-impulsowych porcjach, osiągając wartość maksymalną 350 V, odpowiadającą wartości 80 na wyświetlaczu. Urządzenie jest tak skalibrowane, że napięcie 100 V odpowiada wartościom 35-40 na skali. Szybkość wzrostu napięcia jest regulowana w skali od 1 do 10. W badaniu szybkość wzrostu napięcia została ustalona na 4, aby pozwolić pacjentowi na dokładne określenie momentu pierwszego odczucia bodźca. Wartości liczbowe uzyskiwane na wyświetlaczu przyjęto jako wartości progu pobudliwości. Badanie wykonano w standardowy sposób: badane zęby izolowane były wałkami ligniny i dokładnie osuszane. Elektrodę czynną zwilżono pastą do zębów celem zapewnienia lepszego przewodnictwa. Podczas testu jedna elektroda znajdowała się 12
2010, 63, 1 Laserowy przepływomierz dopplerowski na powierzchni zęba, druga zaś w formie klipsa, umieszczonego na wardze pacjenta, umożliwiała zamknięcie obwodu elektrycznego. Badanie wrażliwości miazgi zębów na zimno wykonano w ogólnie przyjęty sposób za pomocą preparatu Aethylum chloratum (Polpharm Bydgoszcz), przyjmując wystąpienie bólu sprowokowanego jako prawidłową odpowiedź miazgi (+), a brak reakcji miazgi na bodziec jako (-). Badanie określające przepływ krwi w miazdze zębów wykonano u pacjenta po wcześniejszym wykonaniu szyny z masy poliwinylosiloksanowej i wycięciu w niej otworów mających na celu stabilizację sondy pomiarowej w odpowiednim miejscu badanych zębów. Pomiary były wykonywane przez jedną osobę w pomieszczeniu o stałej temperaturze, po 20 minutowym okresie odpoczynku pacjenta w wygodnej, siedzącej pozycji, w maksymalnej możliwej do uzyskania izolacji od bodźców zewnętrznych (eliminacja dzwonków telefonów, otwierania drzwi, rozmów personelu). Pomiaru dokonywano z użyciem laserowego przepływomierza dopplerowskiego PeriFlux System 5000 (Perimed) i firmowej sondy 407. Urządzenie emituje monochromatyczne światło o długości fali 780 nm wytwarzane przez laser diodowy o mocy 1 mw. Rejestrowany pomiar przepływu podczas każdego badania trwał 2 minuty. Do analizy wybierano najbardziej spokojny przepływ trwający 30 sekund. Wielkość przepływu (perfuzja) została wyrażona jako iloczyn koncentracji krwinek i ich prędkości, z zastosowaniem jednostki umownej PU (Perfusion Unit). Opisane badanie, przy którym zaangażowanych było dwóch lekarzy, trwało ponad 3 godziny. Do analizy statystycznej wykorzystano pakiet Statistica 6.0. Do analizy istotności różnic wartości perfuzji pomiędzy badanymi zębami zastosowano test Kruskala-Wallisa i U Manna-Whitneya, przyjmując poziom istotności p < 0,05. Wyniki Uzyskane wartości progów elektropobudliwości miazgi i odpowiedź miazgi na bodziec termiczny uzyskane w trakcie kolejnych badań klinicznych zestawiono w tabeli 1. Średnie wartości przepływów krwi (perfuzji) w poszczególnych zębach bocznych żuchwy u badanego pacjenta zebrano w tabeli 2. Porównanie wartości przepływów krwi (perfuzji) pomiędzy drugimi zębami trzonowymi dolnymi, pierwszymi trzonowymi dolnymi oraz grupą pierwszych i drugich zębów przedtrzonowych dolnych ujawniło, że wartości przepływów krwi różniły się istotnie statystycznie (tab. 3), jedynie pomiędzy drugimi zębami trzonowymi i pozostałymi badanymi grupami zębów. T a b e l a 3. Średnie wartości przepływu krwi (perfuzji) w grupach zębów bocznych żuchwy zmierzone za pomocą LDF Grupy zębów PU±SD Różnice istotne statystycznie 37, 47 9,08±1,66 p=0,0021 36, 46 4,70±1,94 p=0,0021 35, 45 3,57±1,93 34, 44 2,54±0,61 PU jednostki perfuzji (ang. Perfusion Unit), SD odchylenie standardowe. p=0,0028 13
R. Łagocka i in. Czas. Stomatol., Omówienie wyników i dyskusja Zastosowanie standardowych testów do określania stanu miazgi zębów w niektórych sytuacjach klinicznych może dać fałszywie pozytywne lub negatywne wyniki. Wynik fałszywie negatywny oznacza, że miazga jest żywa, lecz pacjent nie wykazuje wrażliwości na zastosowany bodziec, tj.: prąd elektryczny, zmiany temperatury lub nawiercanie zębiny. Do sytuacji takich może dojść w wyniku upośledzenia przewodnictwa nerwowego. Najczęściej opisywane fałszywie negatywne wyniki badań dotyczą zębów w pierwszym okresie po urazie, zębów niedojrzałych z nieuformowanymi wierzchołkami korzeni, obecnością rozległych złogów mineralnych w kanale korzenia, zębów z częściową martwicą oraz u pacjentów po zażyciu środków przeciwbólowych, narkotyków, środków uspakajających, spożyciu alkoholu oraz miejscowym znieczuleniu [2, 3, 7, 10, 16, 22]. Brak możliwości uzyskania wiarygodnych danych o stanie miazgi zębów z użyciem testów wykorzystujących przewodnictwo nerwowe występuje także u pacjentów po urazach części twarzowej czaszki oraz u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym np. osteotomii typu Le Fort I, czy po strzałkowej osteotomii żuchwy [1, 6, 8, 23, 24]. Opisywane w tych przypadkach zniesienie wrażliwości miazgi na bodźce czuciowe o różnym nasileniu może występować nawet do kilkudziesięciu miesięcy po urazie lub zabiegu. Tajima [23] wykonał badania wrażliwości miazgi zębów na test elektryczny u 27 pacjentów ze złamaniami typu Le Fort I i po osteotomi typu Le Fort I. Średnio, większość zębów zaczynała reagować pozytywnie na badanie testem elektrycznym około 7 i 11 miesięcy po zabiegu lub urazie. Gorsze rezultaty osiągnięto w przypadku przyśrodkowych i bocznych zębów siecznych szczęki. Tylko 8% przyśrodkowych i 36% bocznych zębów siecznych szczęki reagowało po 8 miesiącach, a 29% i 85% reagowało po 14 miesiącach [23]. W badaniach Aanderud-Larsen i wsp. [1] oceniających żywotność miazgi zębów 15 pacjentów od 11 do 29 miesięcy po osteotomii typu Le Fort I określano wartość przepływów krwi w miazdze zębów za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego. Zbadano zęby od pierwszego przedtrzonowego do siecznego przyśrodkowego w szczęce. Rezultaty porównano z wynikami testów elektropobudliwości miazgi. Stwierdzono brak statystycznie istotnej różnicy w przepływie krwi u pacjentów leczonych chirurgicznie i w grupie kontrolnej. Dwadzieścia jeden procent zębów u pacjentów poddanych zabiegowi pozostało niewrażliwych na badanie za pomocą testu elektrycznego. W pozostałej grupie (79%), średnie wartości uzyskanych pomiarów były znacząco wyższe, niż w grupie kontrolnej. Także Yoshida i wsp.[24] badali występowanie i stopień zaburzeń czucia w obrębie nerwu zębodołowego dolnego oraz czas powrotu do pełnej sprawności u 23 pacjentów poddanych zabiegowi obustronnej osteotomii strzałkowej żuchwy. Stwierdzili utrzymywanie się zaburzeń czucia u 15% pacjentów po roku od wykonania zabiegu. Podobne do wyżej opisywanych, zaburzenia przewodnictwa nerwowego, do jakich doszło w wyniku urazu, zaobserwowano u pacjenta opisanego w naszej pracy. Brak możliwości zweryfikowania wyników badań uzyskanych za pomocą testów elektrycznych i termicznych, spowodowało popełnienie pomyłki diagnostycznej i terapeutycznej, w wyniku których niepotrzebnie leczono endodontycznie ząb 22. U pacjenta nie doszło do pełnej regeneracji włókien nerwowych w obrębie bocznych zębów żuchwy w 67 miesięcy po przeby- 14
2010, 63, 1 Laserowy przepływomierz dopplerowski tym urazie, co było prawdopodobnie związane z ciężkością obrażeń. Stworzyło to trudności diagnostyczne w ocenie żywotności zębów bocznych żuchwy, podczas badania których nie udało się uzyskać wiarygodnych wyników za pomocą standardowych metod diagnostycznych badania testem termicznym, elektrycznym i na nawiercanie (tab. 1). Dopiero zastosowanie obiektywnej metody diagnostycznej i uzyskanie wyników świadczących o zachowanym przepływie krwi w miazdze badanych zębów spowodowało, że lekarz podjął decyzję o leczeniu biologicznym, nie zaś endodontycznym zęba 36 (tab. 2). Badanie przepływu krwi w miazdze zębów za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego, szczególnie bocznych, nie jest łatwe i aby uzyskać miarodajne wyniki należy przestrzegać określonych procedur [13, 14, 18-20]. Istotnym elementem podczas badania przepływów krwi w miazdze zębów w warunkach in vivo jest dokładna izolacja korony badanego zęba od otaczającego środowiska materiałem uniemożliwiających rozchodzenie się światła. Jak wykazały badania Polat i wsp. [17] wiązka światła z sondy lasera umieszczonej prostopadle do powierzchni badanego zęba i unieruchomionej osiąga nie tylko region miazgi zębowej, lecz także sięga do błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, podniebienia, sąsiednich zębów, warg, języka oraz poza jamę ustną pacjenta. To rozchodzenie się wiązki światła może być odpowiedzialne za uzyskiwanie fałszywie pozytywnych wyników badań w zębach o martwej miazdze bądź z pustą komorą [21]. Badania Mesaros i wsp. [14] udowodniły, że przy dokładnej izolacji korony badanego zęba od tkanek otaczających możliwe jest, przy zastosowaniu laserowego przepływomierza dopplerowskiego, różnicowanie pomiędzy zębami z żywą miazgą, zębami o wywołanej eksperymentalnie niedokrwiennej martwicy miazgi oraz zębami z żywą miazgą i pustą komorą. Doświadczenia poprzednich badaczy spowodowały, że do izolacji zębów u pacjenta w naszym badaniu, zdecydowano się wykonać szynę z poliwinylosiloksanu, która jest rozwiązaniem tanim i szybkim, a jej nieprzezierność zabezpiecza przed niekontrolowanym rozchodzeniem się wiązki światła lasera. Ponadto nie sprawia trudności pogrubienie szyny w miejscach gdzie należy stabilizować sondę, a także łatwe jest wycięcie tuneli do wprowadzenia sondy. Wszystkie wcześniej opisywane badania innych autorów były wykonane na zębach z nieuszkodzonymi koronami zębów. W badaniach z użyciem LDF celem jest przestrzeń zajmowana przez miazgę zęba. Rozmiary komory zęba ulegają zmniejszeniu wraz z wiekiem pacjenta i w wyniku chorób, jako że zarówno bodźce fizjologiczne jak i patologiczne wpływają na odkładanie się składników mineralnych w obrębie zębiny. W zębach, w których doszło do zniszczenia części korony z powodu urazu lub przez proces próchnicowy, w wyniku których mogło dojść do zmniejszenia wymiarów komory zęba, uzyskanie wiarygodnych wyników może napotykać na trudności. Badania Chandler i wsp. [4] wykazały, że proces próchnicowy i związane z nim zmiany w obrębie zębiny oraz zmniejszanie się i nieregularność komory zęba niekoniecznie zaburzają pasaż wiązki światła lasera w obrębie badanego zęba. Autorzy ci wykazali, że LDF może mieć zastosowanie w badaniach stanu miazgi zęba w przypadku zniszczonych próchnicowo zębów trzonowych. Badając pacjenta opisanego w niniejszej pracy dbano, żeby sonda umieszczona była prostopadle do powierzchni zęba, w przypadku zębów nietkniętych na środku powierzchni policzkowej, mniej więcej 3 mm od krawędzi 15
R. Łagocka i in. Czas. Stomatol., dziąsła, zaś w przypadku zębów zniszczonych, na powierzchni policzkowej, lecz w tej części zęba, która została zachowana. Umożliwiło to uzyskanie powtarzalnych wyników (tab. 2). Chcąc ocenić za pomocą laserowego przepływomierza dopplerowskiego, czy przepływ krwi w obrębie danego zęba jest prawidłowy, zmniejszony lub czy mamy do czynienia z przekrwieniem, niezbędne jest zastosowanie testów prowokacyjnych (np. ogrzewania zęba) bądź obserwacja w czasie. Wykonując badanie w czasie jednej wizyty możemy raczej stwierdzić, czy przepływ krwi w miazdze jest zachowany czy nie. Podejmowane są próby oceny prawidłowości przepływu krwi poprzez porównanie wartości perfuzji pomiędzy zębami jednoimiennymi [7-9, 18, 19]. Norer i wsp. [15] stwierdzili, że dla oceny wartości przepływu krwi u danej osoby zęby równoimienne mogą być dla siebie odpowiednią kontrolą. Biorąc to pod uwagę w trakcie badania i chcąc ocenić prawidłowość przepływu krwi w zębie 36 zbadano także zęby 35 i 37 oraz odpowiednio zęby 45, 46 i 47 trzykrotnie (tab. 2). Uzyskane wyniki pozwoliły na potwierdzenie spostrzeżenia innych autorów, że wartości perfuzji różnią się w zależności od grupy zębów oraz poprzez porównanie wartości perfuzji zębów równoimiennych założenie, że otrzymane wyniki świadczą o prawidłowym ukrwieniu zęba 36 (tab. 1, tab. 2). Pozwoliło to utwierdzić się w przekonaniu o podjęciu prawidłowej decyzji leczniczej. Podsumowanie Przedstawione badania potwierdziły przydatność laserowego przepływomierza dopplerowskiego jako pomocnego narzędzia diagnostycznego w przypadku, kiedy zawodzą inne metody diagnostyczne. Przypomniało także o tym, że u pacjentów po urazie części twarzowej czaszki, należy zachować ostrożność w podejmowaniu decyzji dotyczących wyboru metody leczenia tylko na podstawie badań elektro- i termo- pobudliwości miazgi zębów i to nawet w dość odległym czasie po wypadku. Podziękowania Autorzy pracy serdecznie dziękują firmie Perimed za udostępnienie laserowego dopplerowskiego przepływomierza PeriFlux System 5000 i przeszkolenie w jego obsłudze. Szczególnie dziękujemy Panu Zbigniewowi Baczyńskiemu za pomoc, życzliwość i poświęcony czas. Piśmiennictwo 1. Aanderud-Larsen K, Brodin P, Aars H, Skjelbred P: Laser Doppler flowmetry in the assessment of tooth vitality after Le Fort I osteotomy. J Craniomaxillofac Surg 1995, 23, 6: 391-395. 2. Abd-Elmeguid A, Yu D C: Dental Pulp Neurophysiology: Part 2. Current Diagnostic Tests to Assess Pulp Vitality. JCDA 2009, 75, 2: 139-143. 3. Carnes P L, Cook B, Eleazer P D, Scheetz J P: Change in pain threshold by meperidine, naproxen sodium and acetaminophen as determined by electric pulp testing. Anesth Prog 1998, 45, 4: 139-142. 4. Chandler N P, Pitt Ford T R, Watson T F: Pattern of transmission of laser light through carious molar teeth. Int Endod J 2001, 34: 526-532. 5. Chomyszyn-Gajewska M, Olszewska-Czyż I: Zastosowanie dopplerowskiego przepływomierza laserowego w ocenie stanu tkanek przyzębia przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2008, 61, 1: 55-60. 6. Colella G, Cannavale R, Vicidomini A, Lanza A: Neurosensory disturbance of the inferior alveolar nerve after bilateral sagittal split osteotomy: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65, 9: 1707-1715. 16
2010, 63, 1 Laserowy przepływomierz dopplerowski 7. Emshoff R, Emshoff I, Moschen I, Strobl H: Laser Doppler flow measurements of pulpal blood flow and severity of dental injury. Int Endod J 2004, 37: 463-467. 8. Emshoff R, Kranewitter R, Norer B: Effect of the Le Fort I osteotomy on maxillary tooth type related blood flow characteristics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000, 89, 1: 88-90. 9. Emshoff R, Moschen I, Strobl H: Treatment outcomes of dental injury diagnoses as related to blood flow measurements from teeth. J Oral Rehabil 2008, 35: 209-217. 10. Evans D, Reid J, Strang R, Stirrups D: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatized anterior teeth. Endod Dent Traumatol 1999, 15: 284-290. 11. Gazelius B, Olgart L, Edwall B, Edwall L: Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp. Endod Dent Traumatol 1986, 2: 219-221. 12. Ingolfsson AER, Tronstad L, Riva C E: Reliability of laser Doppler flowmetry in testing vitality of human teeth. Endod Dent Traumatol 1994, 10: 185-187. 13. Jakubowska M, Matthews-Brzozowska T, Grotthus B, Szeląg A: Pomiar przepływu krwi w miazdze z użyciem laserowego przepływomierza dopplerowskiego. Dent Med Probl 2006, 43, 2: 239-244. 14. Mesaros S, Trope M, Maixner W, Burkes E J: Comparison of two laser Doppler systems on the measurements of blood flow of premolar teeth under different pulpal conditions. Int Endod J 1997, 30, 1: 167-174. 15. Norer B, Kranewitter R, Emshoff R: Pulpal blood-flow characteristics of maxillary tooth morphotypes as assessed with laser Doppler flowmetry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999, 87: 88-92. 16. Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G: Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod Dent Traumatol 1999, 15, 3: 127- -131. 17. Polat S, Er K, Polat N T: The lamp effect of laser Doppler flowmetry on teeth. J Oral Rehabil 2005, 32: 844-848. 18. Pypeć L J, Proc P, Bruzda-Zwiech A: Ocena przepływu naczyniowego w miazdze częściowo zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci. Czas Stomatol 2005, LVIII, 9: 613- -619. 19. Pypeć L J: Określenie norm przepływu krwi metodą LDF w naczyniach miazgi stałych siekaczy u dzieci w poszczególnych stadiach rozwoju korzeni. Czas Stomatol 2005, LVIII, 7: 463-472. 20. Ryniewicz J, Loster B W: Metodyka badań i przykłady zastosowania laserowego przepływomierza Dopplera w stomatologii. Implantoprotet 2008, 9, 4, 33: 29-33. 21. Sasano T, Onodera D, Hashimoto K, Iikubo M, Satoh-Kuriwada S, Shoji N, Miyahara T: Possible application of transmitted laser light for the assessment of human pulp vitality. Part 2. Increased laser power for enhanced detection of pulpal blood flow. Dent Traumatol 2005, 21: 37-41. 22. Strobl H, Moschen I, Emshoff I, Emshoff R: Effect of luxation type on pulpal blood flow measurements: a long-term follow-up of luxated permanent maxillary incisors. J Oral Rehabil 2005, 32: 260-265. 23. Tajima S: A longitudinal study on electrical pulp testing following Le Fort type osteotomy and Le Fort type fracture. J Maxillofac Surg 1975, 3, 2: 74-80. 24. Yoshida T, Nagamine T, Kobayashi T, Michimi N, Nakajima T, Sasakura H, Hanada K: Impairment of the interior alveolar nerve after sagittal split osteotomy. J Craniomaxillofac Surg 1989, 17, 6: 271-277. Adres autorek: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72 Tel.: 91 4661648 e-mail: zstzach@sci.pam.szczecin.pl Paper received 21 December 2009 Accepted 15 January 2010 17