Porównanie systemów CAD/CAM stosowanych we współczesnej protetyce stomatologicznej

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 2, 105-113 Porównanie systemów CAD/CAM stosowanych we współczesnej protetyce stomatologicznej Comparison of CAD/CAM systems used in modern prosthodontics Marta Gładkowska, Paweł Montefka, Piotr Okoński Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie Opiekun Koła: dr n. med. P. Okoński HASŁA INDEKSOWE: system CAD/CAM, Procera, Cerec, Kavo Everest, Cercon, Zeno Tec KEY WORDS: CAD/CAM system, Procera, Cerec, Kavo Everest, Cercon, Zeno Tec Streszczenie W artykule zaprezentowano różnorodność dostępnych obecnie na rynku systemów CAD/CAM. Dokonano przeglądu literatury skupiając się na parametrach technicznych i klinicznym zastosowaniu czterech systemów CAD/CAM: Procera (Nobel Biocare AB, Göteberg, Sweden), Kavo Everest, Cerec (Sirona Dental Systems, Bensheim Germany), Cercon (DeguDent GmbH), Wieland Zeno Tec System (GmbH & Co. KG). Szczególną uwagę zwrócono na proces projektowania, wytwarzania oraz jakość gotowej pracy. Technologia CAD/CAM umożliwia precyzyjne wytwarzanie uzupełnień protetycznych z zachowaniem optymalnej wielkości szczeliny brzeżnej mniejszej od 100μm. Wykorzystywana jest cała gama materiałów: tytan, stopy metali, tlenek cyrkonu, tlenek glinu oraz materiały złożone. Liczne badania kliniczne potwierdzają wysoką trwałość i wytrzymałość na naprężenia uzupełnień wykonanych w systemach CAD/CAM. Summary This article presents a variety of CAD/CAM systems nowadays available on the market. We revised the current literature focusing on technical parameters and clinical applications of the four CAD/CAM systems: Procera (Nobel Biocare AB, Göteberg, Sweden), Kavo Everest, Cerec (Sirona Dental Systems, Bensheim Germany), Cercon (DeguDent GmbH), Wieland Zeno Tec System (GmbH & Co. KG). The emphasis was laid on the design process, manufacturing methods and the quality of final product. The CAD/CAM technology enables a precise manufacturing of dental restorations and maintaining the optimal dimension of marginal gap lower than 100 μm. This technology operates using a wide range of materials, such as titanium, metal alloys, zirconium oxide, alumina, composites. Various clinical studies confirm the durability, maximum stress resistance and long-term behaviour of CAD/CAM restorations. 105

M. Gładkowska i inni Wstęp Współcześnie wymagania pacjentów odnośnie estetyki uzupełnień protetycznych są bardzo wysokie. Od wielu lat trwają poszukiwania precyzyjnej metody wytwarzania wysokiej jakości uzupełnień protetycznych zarówno stałych jak i ruchomych. Nowoczesne technologie komputerowe zrewolucjonizowały stomatologię. Dzięki zastosowaniu systemów CAD/CAM stworzono alternatywę dla metod laboratoryjnych takich jak technika traconego wosku i odlewania stopów dentystycznych. CAD jest akronimem dla Computer Aided Design komputerowo wspomaganego projektowania oznaczającego oprogramowanie stosowane powszechnie w przemyśle, architekturze i sztuce. CAM natomiast oznacza Computer Aided Manufactoring komputerowo wspomagane wykonanie projektu (1, 2, 3, 4, 5). Prace nad stworzeniem systemów projektowania komputerowego trwają od wczesnych lat 60-tych. Początkowo tylko największe korporacje mogły pozwolić sobie na zakup komputerów o odpowiedniej mocy obliczeniowej. W roku 1964 miało miejsce pierwsze komercyjne zastosowanie systemu CAD (DAC-1) w firmie GM (Dr Patric J Hanratty) (2, 6). Do roku 1980 technologie CAD wymagały specjalnie dedykowanych systemów komputerowych. Aktualnie oprogramowanie CAD jest przystosowane do pracy na komputerach osobistych. W roku 1983 na konferencji we Francji zaprezentowany został pierwszy prototypowy system CAD/CAM do użytku w stomatologii, a już w 1985 roku wytworzono w tym systemie i osadzono w ustach pacjenta pierwszą koronę (7). Systemy komputerowego projektowania umożliwiają planowanie konstrukcji protetycznej w świecie wirtualnym. W stomatologii znaczenie praktyczne mają tylko systemy projektowania komputerowego 3D. Proces komputerowego wytwarzania uzupełnień protetycznych CAM umożliwia wykonanie prac protetycznych w sposób bardzo precyzyjny i przy zachowaniu optymalnych wartości dla szczelności brzeżnej w zakresie poniżej 100µm (5, 8, 9, 10, 11). Cel pracy Celem pracy było dokonanie, na podstawie dostępnego piśmiennictwa, analizy porównawczej obecnych na rynku światowym i aktualnie stosowanych w praktyce klinicznej systemów CAD/ CAM. Omówiono istotne z punktu widzenia zastosowania klinicznego systemy CAD/CAM: 1. Procera (Nobel Biocare AB, Göteberg, Sweden), 2. Kavo Everest (Dental GmbH, Biberach), 3. Cerec (Sirona Dental Systems, Bensheim Germany), 4. Cercon (DeguDent GmbH), 5. Wieland Zeno Tec System (GmbH & Co. KG). W pracy wzięto pod uwagę następujące parametry wymienionych wyżej systemów: 1. Metodę odwzorowania pola protetycznego, 2. Oprogramowanie używane do projektowania uzupełnień protetycznych zakres możliwości, 3. Proces produkcyjny, 4. Materiały używane do produkcji uzupełnień protetycznych, 5. Sposoby cementowania gotowych uzupełnień, 6. Adaptację brzeżną uzupełnień protetycznych (marginal gap), 7. Wytrzymałość uzupełnień protetycznych. Historia powstania systemów CAD/CAM W 1986 roku Dr Matts Andersson dla potrzeb obróbki tytanu opracował system Procera (12, 13 14). Początkowo planowano wykonywanie koron na podbudowie (czapeczce, kopule) tytanowej. Jako, że materiał ten jest trudny w obróbce metodą odlewania, technika CAD/CAM umożliwiła zastosowanie tytanu i jego opracowywanie poprzez frezowanie gotowych bloczków tytanowych. Powstała konstrukcja metalowa była następnie licowana porcelaną. Doskonalenie materiałów ceramicznych stosowanych w stomatologii pozwoliło na stworzenie koron pełnoceramicznych. Dostrzeżono możliwość pracy tą technologią materiałami ceramicznymi na bazie tlenku glinu o wysokiej wytrzymałości. Dzięki tej metodzie otrzymujemy tytanowe konstrukcje mostów, łączniki implantologiczne oraz pełnoceramiczne korony, mosty i licówki. System ten jest bardzo wszechstronny, a dzięki zastosowa- 106 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2

Systemy CAD/CAM niu tlenku cyrkonu rozległość wytwarzanego przęsła mostu bez podbudowy metalowej mogła ulec zwiększeniu powyżej trzech członów. Kolejny system o nazwie Cerec będący skrótem od CERamic REConstruction, został stworzony przez prof. W. Mörmann a i dr M. Brandestini w 1980 roku na Uniwersytecie w Zurychu w Szwajcarii (2, 3, 7, 15). W roku 1985 technologię Cerec zastosowano po raz pierwszy do wykonania pełnoceramicznego wkładu koronowego dla konkretnego pacjenta. Od tej pory system Cerec przeszedł długą drogę ewolucyjną w zakresie oprogramowania i wyposażenia technologicznego. Początkowo występował pod nazwą Cerec 1. W roku 1994 na rynek wprowadzono Cerec 2, nową udoskonaloną wersję urządzenia Cerec 1. W ostatnim czasie na rynku pojawiły się najnowsze wersje Cerec 3D i Cerec Scan. Obecnie metoda ta służy do wytwarzania pełnoceramicznych koron, licówek i nakładów zarówno w obszarze zębów przednich jak i bocznych. System ten, zintegrowany w postaci przenośnego unitu, umożliwia wykonanie uzupełnienia przy pacjencie, podczas jednej wizyty. System Cercon opracowany został przez naukowców szwajcarskich z Federalnej Wyższej Szkoły Techniki w Zurichu we współpracy z Akademią Medyczną w Zurichu. Dzięki systemowi Cercon, ze względu na możliwość obróbki materiału w stanie przed synteryzacją, pojawiły się nowe perspektywy wytwarzania koron i mostów. W 1995 roku firma ETH Zurich stworzyła pierwszy most pełnoceramiczny, a w 2001 roku wprowadzono już na rynek nowy system Cercon Smart Ceramics (3). Firma Wieland założona w roku 1871, wyprodukowała w ostatnich latach system CAD/CAM o nazwie Zeno Tec. Wykorzystuje on szeroką gamę materiałową począwszy od stopów metali szlachetnych, poprzez tytan, akryl i co najistotniejsze ceramikę na bazie tlenku glinu i tlenku cyrkonu. Dużą zaletą tego systemu jest efektywność pracy i redukcja kosztów (3). Od roku 2002 na rynek wprowadzony został system KaVo Everest. Umożliwia on zastosowanie różnorodnych materiałów takich jak tytan, szkło ceramiczne lub tlenek cyrkonu. W skład tego systemu wchodzi skaner, frezarka, piec i zestaw materiałów do obróbki. Wszystkie te elementy zlokalizowane są w jednym laboratorium, bez konieczności internetowego przesyłania danych, jak to ma miejsce w systemie Procera (3). Zasady preparacji zębów pod uzupełnienia protetyczne wykonane w systemach CAD/CAM Preparacja zębów pod podbudowę wykonaną techniką CAD/CAM nie odbiega znacząco od klasycznej techniki opracowania zęba pod koronę (ryc. 1 i 2). Ząb należy opracować przez zmniejszenie jego wymiarów, zachowując charakterystyczny kształt, bez pozostawienia podcieni. W przypadku uzupełnień pełnoceramicznych (Procera, Cercon, Cerec, Kavo Everest) pożądanym kształtem okolicy szyjki jest wyraźny sto- Ryc. 1. Opracowanie powierzchni wargowej oraz brzegu siecznego zęba na fantomie. Ryc. 2. Dalszy etap opracowywania przyszyjkowo- -okrężny stopień typu chamfer. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2 107

M. Gładkowska i inni pień typu chamfer w celu zmniejszenia naprężeń w licującej porcelanie (4, 8, 9, 10, 11, 14, 16). Stopień przydziąsłowy powinien być zaznaczony w obrębie całego obwodu oszlifowanego zęba i nie powinien być większy niż 1,5mm. Stwarza to optymalne warunki adaptacji przyszłej korony. Przejścia pomiędzy ścianami osiowymi a powierzchnią żującą należy zaokrąglić. Zbieżność każdej ściany osiowej powinna wynosić około 3-4 stopni. Powierzchnia żująca powinna mieć uproszczony kształt, a obniżenie jej lub brzegu siecznego powinno wynosić około 1,5-2 mm (3). Po zakończeniu opracowywania niezbędne jest dokładne odwzorowanie pola protetycznego. W przypadku systemów Procera, Cercon, Kavo Everest wycisk zostaje pobrany zgodnie z ogólnie przyjętą metodyką. System Cerec 3D, dzięki zastosowaniu specjalnej kamery, dysponuje możliwością pobrania tak zwanego wycisku optycznego, czyli wykonania analizy optycznej miejsc preparacji wraz z tkankami otaczającymi (7, 15). W metodzie kombinowanej pobierany jest wycisk optyczny modelu roboczego. Proces pobierania wycisku optycznego w ustach pacjenta jest dość skomplikowany. Rozpoczyna się od przygotowania powierzchni pola protetycznego. W celu wyeliminowania odblasków świetlnych i zapewnienia odpowiedniego poziomu kontrastu zwłaszcza w okolicy przyszyjkowej, obszar preparacji pokrywany jest cienką warstwą specjalnego proszku. Warstwa ta nie może być zbyt gruba, aby zapewnić dokładne odwzorowanie i późniejszą adaptację brzeżną uzupełnienia. Zasadniczą rolę odgrywa również kąt ustawienia kamery Cerec 3D, który musi pokrywać się z torem wprowadzania uzupełnienia. Niekiedy problematyczna jest kwestia odwzorowania okolicy przyszyjkowej wynikająca z konieczności dobrego jej uwidocznienia dla wiązki światła (7, 15). W systemie Zeno Tec preparacja zębów pod uzupełnienia protetyczne nie odbiega od ogólnie obowiązujących zasad. W przypadku zastosowania tlenku cyrkonu istotny jest wyraźnie zaznaczony brzeg preparacji w postaci stopnia typu chamfer lub shoulder z zaokrąglonym kątem wewnętrznym. Nie należy pozostawiać ostrych brzegów, co ma znaczenie w procesie wycinania pracy z materiału w formie bloku. Minimalna grubość podbudowy (czapeczki, kopuły) w przypadku zębów przednich powinna wynosić 0,4 mm, a dla zębów bocznych od 0,5-0,6 mm (3). Skanowanie W systemie Procera po opracowaniu zęba pobierany jest wycisk w celu przygotowania modelu roboczego, wycisk zębów przeciwstawnych oraz rejestrowane jest zwarcie. Uzyskany model składany (segmentowany) montowany jest w artykulatorze, a model opracowanego zęba (filar zębowy) zostaje wyjęty i przygotowany do skanowania. Filar zęba najpierw opracowywany jest poniżej szyjki, dla jasnego określenia zakresu preparacji, a następnie jest skanowany mechanicznie (ryc. 3). Skaner posiada sondę w kształcie kuleczki, która odczytuje kształt Ryc. 3. Skanowanie opracowanego modelu zęba skanerem MOD40 Procera. zęba przez okrężne skanowanie opisując ząb przy użyciu około 50000 punktów. Nacisk sondy skanera na powierzchnię obracającego się filaru wynosi około 5g/cm 3. Podczas jednego obrotu notowanych jest 360 punktów pomiarowych. Przy każdym następnym obrocie sonda unoszona jest o 0,2 mm i automatycznie odczytywana jest następna linia skanowania. Po zakończeniu skanowania następuje projektowanie czapeczki (4, 5, 13, 14, 17). W systemie Cerec Scan istnieje również możliwość zeskanowania obszaru preparacji na modelu roboczym. Wykorzystuje się w tym celu skaner 108 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2

Systemy CAD/CAM optyczny zintegrowany z frezarką CAM. Całość kontrolowana jest przy użyciu komputera osobistego. Program dysponuje możliwością dodania skanu zębów przeciwstawnych, co ułatwia zaprojektowanie powierzchni okluzyjnych przyszłej podbudowy (3, 7, 15, 16, 18). System Zeno Tec wymaga pobrania wycisku metodą standardową. Gotowy model gipsowy poruszając się w 3 osiach jest skanowany przy użyciu skanera laserowego (3shape D 200). Proces ten dla pojedynczej korony trwa około 2 minut. W porównaniu z systemem Cerec skanowany model nie wymaga przygotowania powierzchni przy użyciu specjalnego proszku. Wyjątkiem są powierzchnie błyszczące lub zbyt przezierne oraz obszary pokryte woskiem blokującym podcienie (3). System KaVo wykorzystuje skaner optyczny do cyfrowego pomiaru modelu. Możliwe jest skanowanie obszaru o rozmiarach 40x60mm, co odpowiada konstrukcji uzupełnienia wieloczłonowego. Dzięki obrotowemu stolikowi skanera można rejestrować podcienie. Specjalne oprogramowanie umożliwia zaplanowanie kształtu protezy stałej i określenie granicy preparacji. System ten dysponuje możliwością dodania skanu zębów przeciwstawnych (3). Projektowanie Projektowanie w systemie Procera odbywa się na monitorze komputera (ryc. 4). Przygotowanie czapeczki rozpoczyna się od zaznaczenia jej zasięgu i brzegu preparacji na ekranie komputera. Modelowany jest jej zewnętrzny kształt o grubości około 600µm. Dane dotyczące kształtu opracowanego zęba i projektu czapeczki są przesyłane drogą elektroniczną do laboratorium Procera Sandvik w Sztokholmie lub analogicznej pracowni w Stanach Zjednoczonych. Oznacza to, że sam model nie musi być wysyłany, a proces wykonania czapeczki można rozpocząć w dowolnym punkcie na świecie. Ze względu na 20% skurcz tlenku glinu podczas spiekania dane cyfrowe filaru zęba i projektu czapki są odpowiednio powiększane (3, 19). W systemie Cercon projektowanie kształtu przyszłego uzupełnienia protetycznego przebiega według metod standardowych wykorzystując wosk modelowy i artykulator. Proces projektowania korony czy mostu zależy całkowicie od zdolności manualnych technika. Dzięki unikalnym właściwościom tlenku cyrkonu istnieje możliwość delikatnego ukształtowania elementów łączących przęsło mostu z filarem. Powierzchnia przekroju tego elementu powinna mieć minimalnie 9 mm 2. Kształt modelu woskowego korony lub mostu jest rejestrowany przez skaner optyczny zintegrowany z frezarką w postaci urządzenia Cercon Brain. Skanowanie odbywa się w sposób bezkontaktowy (3, 6, 19). Dzięki systemowi Cerec Scan i specjalnemu oprogramowaniu Cerec 3D Crown Upgrade możliwe jest zaprojektowanie powierzchni kontaktów okluzyjnych korony. Wykorzystuje się w tym celu skan modelu zębów przeciwstawnych, który podlega obróbce elektronicznej. Modelowanie powierzchni okluzyjnej naśladuje proces naturalnej erupcji zęba. W sposób wirtualny kreuje się punkty kontaktowe i usuwa przedwczesne kontakty. Ponadto system Cerec Scan umożliwia określenie punktów stycznych z zębami sąsiednimi projektowanej korony (3, 7, 15,18). W systemie Zeno Tec projektowanie uzupełnienia protetycznego również wymaga specjalnego oprogramowania i przebiega na ekranie monitora komputera osobistego (3). CAM komputerowo wspomagane wykonanie pracy protetycznej Ryc. 4. Projektowanie zewnętrznego kształtu oraz zasięgu przyszłej podbudowy w programie komputerowym (CAD) (KaVo Everest). W laboratorium Procera powstaje powiększony model filaru zęba drogą techniki frezowania. Specjalna frezarka wycina jego kształt w materiale PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2 109

M. Gładkowska i inni ogniotrwałym. Sproszkowany tlenek glinu jest napylany na model. Odpowiednie ciśnienie podczas napylania zapewnia dużą gęstość przyszłej czapeczki. Zewnętrzny kształt jest frezowany a czapeczka ulega spiekaniu aż do osiągnięcia pełnej gęstości. W temperaturze 1550 C czapka kurczy się do pierwotnych rozmiarów. W efekcie otrzymujemy czapeczkę o niemal homogennej budowie (99,5% tlenku glinu), co przekłada się na wytrzymałość przyszłej konstrukcji. Optymalna grubość czapeczki dla koron Procera to 0,4-0,5 mm. Czapeczka ma kolor kości słoniowej, co odpowiada kolorowi naturalnej zębiny. Jest ona kontrolowana pod względem jakości i wysyłana pocztą do pracowni. Tutaj technik kończy wykonanie korony poprzez napalenie licowania z porcelany Procera AllCeram w celu stworzenia właściwego kształtu anatomicznego i walorów estetycznych. Dla potrzeb techniki Procera opracowano nowy materiał ceramiczny (Porcelain AllCeram) ze współczynnikiem termorozszerzalności dostosowanym do rozszerzalności tlenku glinu (3, 12, 19). Korony Procera posiadają szereg zalet, do których należą: wytrzymałość czapki na zginanie (przy gęstości 3,95 g/cm3) wynosi 600 MPa, odporność na złamanie średnie obciążenie łamiące dla czapki o grubości 0,5 mm wynosi 225 kg, szczelność brzeżna wielkość szczeliny brzeżnej jest mniejsza od 70 µm, biokompatybilność, odpowiednie cechy optyczne (przezierność, fluorescencja, opalizowanie), bardzo dobre walory estetyczne (12, 13, 20, 21). Oprócz prac pełnoceramicznych system Procera umożliwia wykonanie mostów tytanowych All-in- One, które są wycinane z jednorodnego krążka tytanowego. Po pobraniu wycisku metodą standardową technik w laboratorium w Polsce przygotowuje szkielet mostu z twardego akrylu. Projekt ten jest następnie wysyłany do laboratorium w Szwecji, gdzie w fabryce Sandvik akrylowy szkielet skanowany jest laserowo. Następnie zgodnie z otrzymaną informacją frezarka wycina podbudowę mostu z krążka tytanowego. Dalsza obróbka mostu tytanowego odbywa się w Polsce, a kończy ją napalenie porcelany na metalową konstrukcję. W systemie Cercon komputer wykorzystuje dane przekazane przez laser do sterowania bardzo precyzyjną frezarką, która rzeźbi kształt woskowej korony w sztabce z tlenku cyrkonu. Następnie wyfrezowany most lub korona poddawany jest synteryzacji. Dane dotyczące wielkości 30% skurczu tlenku cyrkonu w procesie synteryzacji są automatycznie uwzględniane przez urządzenie Cercon Brain. Wyfrezowanie pojedynczej korony w systemie Cercon zajmuje 26 minut, trzyczłonowego mostu 50 minut a mostu czteroczłonowego 65 minut. Wyfrezowana praca zostaje włożona do pieca Cercon heat i tam poddana synteryzacji w temp. 1350 C. Cały proces spiekania trwa około 6 godzin. Do licowania konstrukcji cyrkonowych nadaje się specjalnie opracowana ceramika Cercon Ceram S (3). Po zeskanowaniu i elektronicznej obróbce danych w systemie Cerec Scan gotowa praca wycinana jest z bloków ceramicznych produkowanych przez firmy Vita Zahnfabric (Niemcy) i Ivoclar Vivadent (Lichtenstein). Stosowane materiały charakteryzują się wieloma korzystnymi walorami estetycznymi i wytrzymałościowymi. Występują w wielu odcieniach kolorystycznych, są translucentne, łatwe do polerowania i wykazują efekt adaptacji barwy do otoczenia, tzw. efekt kameleona (3). Gotowe prace wypala się w piecu w temp 1120 C. Po dobarwieniu i cieniowaniu z zastosowaniem zestawu Vita Shading prace są wypalane ponownie w piecu w temp 930 C przez 15 minut i pokrywane glazurą. System Zeno Tec umożliwia wykonanie koron i mostów z rozległymi przęsłami. Istnieją trzy rodzaje urządzeń CAM: Zeno Premium 4820; Zeno Premium 3020; Zeno 4030. Działają one w sposób wysoce efektywny. W przypadku modeli 4820 i 4030 możliwe jest jednorazowe obrabiane krążków materiału i uzyskanie maksymalnie 50 gotowych prac w ciągu jednego cyklu. Substrat do obróbki dostarczany jest w postaci dysków o średnicy 98 mm dla tlenku cyrkonu oraz 85 mm dla pozostałych materiałów. W przypadku tlenku cyrkonu grubość tych krążków waha się w przedziale od 10-25 mm (3). W systemie KaVo Everest frezarka daje możliwość pracy w pięciu pozycjach ustawienia głowicy pracującej. Równocześnie obróbce podlegać mogą cztery pojedyncze korony i dwa mniejsze mosty lub jedna konstrukcja bardziej rozległa. Czas frezowania dla wkładu koronowego wynosi 25 minut, dla korony około 40 minut, mostu tytanowego od 90 do 110 minut (3) (ryc. 5). 110 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2

Systemy CAD/CAM Ryc. 5. Gotowa podbudowa z tlenku cyrkonu i tlenku glinu. Cementowanie prac protetycznych Cementowanie gotowych prac protetycznych pełnoceramicznych w systemie Procera i Cercon może odbywać się zarówno przy użyciu cementów konwencjonalnych jak i metodami adhezyjnymi (ryc. 6). W przypadku uzupełnień Procera ze względu na szorstkość powierzchni wewnętrznej czapeczki nie ma potrzeby wstępnego opracowania podbudowy przed zacementowaniem. Natomiast uzupełnienia z tlenku cyrkonu przeznaczone do zacementowania należy najpierw wypiaskować, co wykonywane jest w laboratorium. Powiększenie powierzchni kontaktu z materiałem zapewnia lepsze połączenie w przypadku konwencjonalnego jak i adhezyjnego cementowania. Do konwencjonalnego osadzania uzupełnień na bazie tlenku glinu i tlenku cyrkonu nadają się zarówno cementy na bazie fosforanu cynkowego jak i cementy szkłojonomerowe. Do adhezyjnego cementowania tych uzupełnień można zalecić cementy kompozytowe jak na przykład Panavia 21, Panavia F, Variolink, Multilink lub Vivaglass. Tymczasowe cementowanie uzupełnień z tlenku glinu i tlenku cyrkonu można wykonać za pomocą każdego cementu do prowizorycznego osadzania. Jeśli planowane jest adhezyjne cementowanie uzupełnienia w późniejszym terminie, zalecane jest użycie cementu niezawierającego eugenolu (3, 16, 22). Cementowanie prac w systemie Zeno Tec oraz Cerec najczęściej odbywa się przy użyciu cementów fosforanowych bądź szkłojonomerowych alternatywnie można wykorzystać metody adhezyjne (3). Cementowanie prac w systemie KaVo Everest uzależnione jest od rodzaju użytego materiału. W przypadku czystego tytanu dostarczanego w postaci bloczków Everest T-Blank oraz tlenku cyrkonu Everest Z-Blank i Everest ZS-Blank możliwe jest cementowanie według konwencjonalnej procedury postępowania. Ceramika szklana dostarczana w postaci bloczków Everest G-Blank cementowana jest zgodnie z wymogami cementowania adhezyjnego (3). Zalety systemów CAD/CAM Ryc. 6. Uzupełnienie protetyczne gotowe do osadzenia. 1. Wysoka precyzja prac protetycznych dzięki obróbce poprzez frezowanie, 2. Możliwość dokładniejszego dostosowania uzupełnienia do opracowanego filaru, zachowanie szczelności brzeżnej w zakresie poniżej 100 µm, 3. Gotowe prace protetyczne zwłaszcza pełnoceramiczne są trwałe, stabilne kolorystycznie i biokompatybilne; mogą być zacementowane zarówno w sposób tradycyjny jak i adhezyjny 4. Praca z powiększonym, mobilnym obrazem na monitorze komputera umożliwia oglądanie projektu z każdej strony i z różnej perspektywy. Program jest wyposażony w różne funkcje umożliwiające obracanie, powiększanie, odwzorowanie powierzchni żującej. Możliwe PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2 111

M. Gładkowska i inni jest oglądanie przekroju przez miejsce preparacji, kontrolowanie punktów stycznych, głębokości bruzd, wysokości guzków i grubości ścianek uzupełnienia. Ponadto poszczególne dane projektu są od siebie współzależne. Jeżeli zmienia się jedną współrzędną pozostałe, zależne od niej wartości ulegają zmianie w sposób automatyczny. Umożliwia to bardziej ergonomiczną i wydajną pracę. Wady systemów CAD/CAM 1. Sukces kliniczny gotowej pracy uzależniony jest od wielu czynników. Podstawową rolę odgrywa nadal czynnik ludzki sprowadzający się do precyzji opracowania zęba i jakości wycisku. Czułość skanera i możliwości programu CAD to dalsze ograniczenia tej metody, 2. Skomplikowana technologia modelowania i wykonawstwa, 3. Duże koszty związane z wyposażeniem laboratorium, nabyciem oprogramowania komputerowego oraz materiału ceramicznego, 4. Konieczność dodatkowego szkolenia personelu z zakresu informatyki. Podsumowanie Wprowadzenie na rynek ceramiki napalanej na metalu przed ponad 40 laty dało początek znaczącemu postępowi w zakresie wykonywania uzupełnień protetycznych w kolorze zębów naturalnych. Lepszą estetykę niż uzupełnienia metalowo- -ceramiczne oferuje pełna ceramika ze względu na swoją translucencję i przezierność. Znakomita biokompatybilność oraz mała podatność na odkładanie się płytki nazębnej pozwalają twierdzić, iż jest to doskonały materiał na uzupełnienia protetyczne. Pomimo ogromnego postępu w ciągu ostatnich dwudziestu lat pełnoceramiczne mosty w obszarze zębów bocznych nie dawały wystarczająco dobrych prognoz klinicznych. Dopiero zastosowanie tlenku cyrkonu lub dokładniej Y-TZP (Yttria stabilized tetragonal zirconia polycrystals), stabilizowanego tlenkiem itru, umożliwiło wykonywanie koron i mostów o zwiększonej wytrzymałości mechanicznej. Wraz z udoskonaleniem materiałów rozwijają się również technologie związane z ich zastosowaniem w wykonawstwie laboratoryjnym stałych uzupełnień protetycznych. Omówione w pracy systemy CAD/CAM są istotnym krokiem w kierunku wykonywania estetycznych, biokompatybilnych, precyzyjnych i trwałych koron i mostów. Powstawanie nowych, jak i modyfikacja istniejących systemów komputerowego projektowania i wykonawstwa sugeruje, iż technologie te na trwałe wejdą do protetyki laboratoryjnej i klinicznej, w zakresie stałych uzupełnień protetycznych. Piśmiennictwo 1. Van Blarcom C. W.: The glossary of prosthetic terms. J. Prosthet. Dent., 1994, 71, 41. 2. Higgins A.: The CAD/CAM hall of fame. Machine Design, October, 1999. 3. Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wydawnictwo Stom. FP., Kraków 2005. 4. Rekow E. D.: Dental CAD-CAM systems: what is the state of the art? J. Am. Dent. Assoc., 1991, 122, 43-48. 5. Panek H.: Nowe technologie w protetyce stomatologicznej. Wyd. AM, Wrocław 2006 6. Bayne S. C.: What is the future of CAD/CAM materials and techniques? In: Symposium on Esthetic Restorative Materials. J. Am. Dent. Assoc., 1993. 7. Martin N., Jedynakiewicz N. M.: Clinical performance of CEREC ceramic inlays; Dent. Mat., Jan 1999, Vol. 15, 1, 54-61. 8. Karlsson S.: The fit of Procera titanium crowns: an invitro and clinical study. Acta. Odont. Scand., 1993, 51, 129-134. 9. Holmes J. R., Bayne S. C., Holland G. A., Sulik W. D.: Considerations in measurement of rnarginal fit. J. Prosthet. Dent., 1989, 62, 405-408. 10. May K. B., Russell M. M., Rzzoog M. E. Lang B. R.: Precision of fit: the Procera AllCeram crown. J. Prosthet. Dent., 1998, 80, 394-404. 11. Denissen H. W., van der Zel J. M., van Vaas M. A.: Measurement of margins of partial-coverage tooth preparations for CAD/CAM. Int. J. Prosthodonf., 1999, 12, 395-400. 12. Andersson M., Bergman B., Bessing C., Ericson G., Lundauist P., Nilsson H.: Clinical results with titanium crowns fabricated with machine duplication and spark erosion. Acta. Odontol. Scand., 1989, 47, 279-286. 13. Andersson M., Odén A.: A new all-ceramic crown: dense-sintered, high purity alumina coping with porcelain. Acta. Odont. Scand., 1993, 51, 59-64. 14. Tuntiprawon M, Wilson P. R.: The effect of cement thickness on the fracture strength of allceramic crowns. Aust. Dent. J., 1995, 40, 17-21 15. Berg N. G., Derand T.: A 5-year evaluation of ceramic 112 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2

Systemy CAD/CAM inlays (CEREC). Swed. Dent., 1997, 21, 121-127. 16. Rosenstiel S. F., Land M. F., Crispin B. J.: Dental luting agents: a review of the current literature. J. Prosthet. Dent., 1998, 80, 280-301. 17. Andersson M., Carlsson L., Persson M., Bergman B.: Accuracy of machine milling and spark erosion with a CAD/CAM system. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, 187-193. 18. Mörmann W. H., Brandestini M.: Die CEREC Computer reconstruction. Inlays, onlays und veneers. Berlin: Quintessenz Verlags-GmbH, 1989. 19. Ryge G., Jendresen M. D., Glantz P. O., Mjör I.: Standardization of clinical investigators for studies of restorative materials. Swed. Dent. J., 1981, 5, 235-239. 20. Persson M., Andersson M., Bergman B.: The accuracy of a high precision digitizer for CAD/CAM of crowns. J. Prosthet. Dent., 1995, 74, 223-229. 21. Persson M., Andersson M., Bergman B.: The accuracy of a high-precision digitizer for CAD/CAM of crowns. J. Prosthet. Dent., 1995, 74, 223-229. 22. Majewski S.: Nowe technologie wytwarzania stałych uzupełnień zębowych: galwanoforming, technologia CAD/CAM, obróbka tytanu i współczesne systemy ceramiczne Protet. Stomatol., 2007, LVII, 2. Zaakceptowano do druku: 20.XI.2007 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, pawilon XI A. Zarząd Główny PTS 2008. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 2 113