Za okres sprawozdawczy Kod pocztowy Ulica Telefon E-mail Miasto Faks Nr
Wyszczególnienie koniec okresu A B C niematerialnych i prawnych B. Lokaty 3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji III. Inne lokaty finansowe dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych kwocie dochodu 6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych C. Aktywa netto na gdy ryzyko lokaty II. Aktywowane koszty akwizycji III. Zarachowane odsetki i czynsze AKTYWA RAZEM
VI. Zysk (strata) netto Wyszczególnienie koniec okresu C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych A B C VII. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe w statucie VIII. Rezerwa na gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ubezpieczonych statucie I. Oszacowane regresy i odzyski brutto I. Rezerwy na emerytalne oraz inne III. Inne rezerwy III. z emisji VI. Fundusze specjalne PASYWA RAZEM
Wyszczególnienie Krajowe Razem A B C B. Lokaty w tym: Inne lokaty finansowe certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych w tym: - akcje w tym: - obligacje skarbowe - listy zastawne - obligacje bankowe 3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych w tym: III. Inne lokaty finansowe certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych w tym: - akcje w tym: - obligacje skarbowe - listy zastawne - obligacje bankowe 3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
3.OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Wyszczególnienie Okres poprzedni II. Przychody z lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych A B C o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych 4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat 5. Wynik dodatni z realizacji lokat III. Niezrealizowane zyski z lokat 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat 4. Wynik ujemny z realizacji lokat VI. Niezrealizowane straty na lokatach XI. Zyski nadzwyczajne XII. Straty nadzwyczajne XIII. Zysk (strata) brutto XIV. Podatek dochodowy XVI. Zysk (strata) netto
Wyszczególnienie Okres poprzedni A B C II. Przychody z lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych 4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat 5. Wynik dodatni z realizacji lokat III. Niezrealizowane zyski z lokat 2.1. rezerw brutto VI. Zmiany stanu innych rezerw 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach 1.1. rezerwy brutto 2.1. rezerwy brutto 3.1. rezerwy brutto 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat 4. Wynik ujemny z realizacji lokat X. Niezrealizowane straty na lokatach
Wyszczególnienie Okres poprzedni A B C II. Wydatki 1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych 9. Odsetki otrzymane 10. Dywidendy otrzymane II. Wydatki 6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych II. Wydatki 1. Dywidendy
Wyszczególnienie Okres poprzedni II. Przychody z lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych A B C o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych 4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat 5. Wynik dodatni z realizacji lokat III. Niezrealizowane zyski z lokat 2.1. rezerw brutto VI. Zmiany stanu innych rezerw 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach 1.1. rezerwy brutto 2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale 2.1. rezerwy brutto 3.1. rezerwy brutto 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat 4. Wynik ujemny z realizacji lokat X. Niezrealizowane straty na lokatach
7. POZYCJE POZABILANSOWE Wyszczególnienie Koniec okresu A B C 1. Weksle akceptowane i indosowane 1. Weksle akceptowane i indosowane III. Zabezpieczenia 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach 3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach 2. Zastaw
b) Inne zmiany 6. Wynik netto a) Zysk netto b) Strata netto c) Odpisy z zysku zysku (pokrycia straty) zmiany w okresie sprawozdawczym przed korektami po korektach zmniejszenia koniec okresu sprawozdawczego A B C D E F G
A RAZEM Adres siedziby/ zamieszkania Typ akcjonariusza Kod serii akcji Data rejestracji Prawo do dywidendy (od daty) imiennych wg rodzaju w dywidendzie wg uprzywilejowania B C D E F G H I J K L M N O P R S na okaziciela uprzywilejowanych w liczbie w podziale inne emisji wg nominalnej akcji Procent WZA (WZU) 1. 2. 3.
Obszar lokowania A 1. 2. 3. 4. 5. Razem nabycia godziwa bilansowa Przychody z lokat lokacyjnej B C D E F G H I
sposobu wniesienia Liczba skarg czynnych w okresie sprawozdawczym okresie sprawozdawczym Nazwa produktu ubezpieczeniowego A Razem Skargi innej instytucji przedmiot skargi wniesionych w okresie sprawozdawczym wniesionych w poprzednich okresach sprawozdawczych Liczba skarg czynnych na koniec okresu sprawozdawczego w okresie sprawozdawczym liczba pozwów B C D E F G H I J K L M liczba pozwów w toku na koniec okresu sprawozdawczego 1. 2. 3.
Ubezpieczenia indywidualne Ubezpieczenia grupowe grupowych przypisanej brutto ubezpieczenia lub przypisanej brutto ubezpieczenia lub przypisanej brutto ubezpieczenia lub A B C D E F G 2. przez Internet 3. przez telefon II. Agenci ubezpieczeniowi 1. osoby fizyczne 2. osoby prawne a) banki kredytowe III. Brokerzy ubezpieczeniowi i reasekuracyjni 1. osoby fizyczne 2. osoby prawne V. Razem
do 1 roku pow. 1 roku do 3 lat pow. 3 lat do 5 lat pow. 5 lat do 10 lat pow. 10 lat do 20 lat pow. 20 lat Razem do 1 roku pow. 1 roku do 3 lat pow. 3 lat do 5 lat pow. 5 lat do 10 lat Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 Reasekuracja czynna A B C D E F G H Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 pow. 10 lat do 20 lat pow. 20 lat Razem Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3 Grupa 4 Grupa 5 Reasekuracja czynna Reasekuracja czynna Razem Razem Razem
14. PODPISY nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko funkcja data podpis nazwisko data podpis Osoba wskazana do udzielania finansowego nazwisko data podpis e-mail telefon faks / osoba uprawniona do nazwisko data podpis
nazwisko funkcja data podpis e-mail telefon faks