Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego. data wpływu kompletnego wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek PCPR 201.. nr kolejny wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ***************************************************************************************************************** Uwaga: przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansownia ze środków PFRON na likwidację barier architektonicznych ***************************************************************************************************************** Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel. (z nr kier.)... I.A. Stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. stopień znaczny/ inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, orzeczone przed 1998r. 2. stopień umiarkowany/inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi II grupy, 3. stopień lekki/inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, orzeczone przed 1998r. 4.osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności I.B. Rodzaj niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania sie na wózku inwalidzkim; Wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Strona 1
II. Sytuacja zawodowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca sie w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* ( zarejestrowany w PUP ) 4. rencista* /emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III.A. Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre punktacja III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1.dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny wspólnotowy *wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne*... 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnacje) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5. opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych............ III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą X niepełnosprawność Średni miesięczny dochód netto**[zł] stopień rodzaj 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5.. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą( np. żona, mąż, syn, córka) X X X RAZEM łączna punktacja za stopien i rodzaj niepełnosprawności osób pozostajacych we wspólnym gospodarstwie domowym ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie ) * niepotrzebne skreślić Strona 2
III.E. Oświadczenie Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto** przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi.....zł. (słownie złotych:...), liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym..... ( podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika ) **Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku IV. Średni dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. poniżej 100,00 zł 2. 101,00-200,00 zł 3. 201,00-300,00 zł 4. 301,00-400,00 zł 5. 401,00-500,00 zł 6. 501,00-600,00 zł 7. 601,00-700,00 zł 8. 701,00-800,00 zł 9. powyżej 800,00 zł V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. na likwidację barier architektonicznych a) nie korzystałem/am b) korzystałem/am (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) 2. korzystałem/am na inne cele ustawowe i rozliczyłem/am się 3. korzystałem/am na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem/am i nie rozliczyłem/am się VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 5% 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % Punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie ) VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) a) wykształcenie zaznacz właściwie b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwie 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała* /emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty* /inne* Strona 3
VIII. Miejsce realizacji likwidacji barier... IX. Cel likwidacji barier architektonicznych...... X. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) 1....... 2....... 3....... 4....... 5....... 6....... 7....... Razem... XI. Planowany termin rozpoczęcia prac... Przewidywany czas realizacji prac... Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:... (słownie:... zł) Oświadczam, że posiadam 5 % udziału środków własnych na realizację zadania Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. W oparciu o art. 23 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz.1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych uzyskanych przez Administratora Danych Osobowych - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie dotyczącej mojej osoby oraz mojego dziecka/ podopiecznego, w celu realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011r. Nr. 127, poz. 721 ze zm. ) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. z 2015r. poz. 926 ze zm. ) Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie....... data ( podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika ) Strona 4
Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.... Podpis pracownika PCPR Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta....powiat... województwo... nr tel. (z nr.kier.)... ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sadu Rejonowego z dn.... sygn. akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... ) Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r Nr 127, poz. 721 ze zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność likwidacji barier architektonicznych. 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu). 5. Zaświadczenie potwierdzające zameldowanie wnioskodawcy. Zasady dofinansowania likwidacji barier architektonicznych Realizacja wniosku powinna umożliwić lub w znacznym stopniu ułatwić osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych codziennych czynności, umożliwić zwiększenie samodzielności i niezależności życiowej, poprawić warunki pracy i nauki poprawić jakość społecznego funkcjonowania. O dofinansowanie może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli: - jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości albo posiada zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym ma stały meldunek - ma trudności w poruszaniu się - nie uzyskała na ten cel dofinansowania w ciagu 3 lat przed złożeniem wniosku Strona 5
Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Wysokość dofinansowania do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie. Wnioski można składać w każdym czasie. Do II etapu 1. Szkic mieszkania. 2. Projekt i kosztorys ofertowy, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach). 3. Zgoda własciciela budynku (w koniecznych przypadkach). 4. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastepczego. 5.... 6.... B. Adnotacje przyjmującego wniosek I. Suma uzyskanych punktów II. Opinia merytoryczna dotyczącą poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier Etap I...... (data i podpis) Etap II... (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) Strona 6
IV. Decyzja o braku dofinansowania... (data i podpis) Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganie się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek. Strona 7
Stempel zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie Imię i nazwisko pacjenta... PESEL Data urodzenia... 1. Rodzaj niepełnosprawności ( jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu): 2. Szczegółowy opis schorzenia ( lub schorzeń) uzasadniający konieczność likwidacji barier architektonicznych* lub zakupu sprzętu ( barier w komunikowaniu się* i technicznych*): Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia...... data pieczątka i podpis lekarza * niepotrzebne skreślić
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE 98-330 Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel (34) 311-10-56, fax.(34)311-10-36 e-mail: pcpr.paj@wp.pl LIKWIDACJA BARIER ARCHITEKTONICZNYCH O dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, mające trudności w poruszaniu się, w szczególności poruszające się na wózkach inwalidzkich, które są właścicielami lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości albo posiadają zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkują na dokonanie prac związanych z likwidację barier architektonicznych PROCEDURA REALIZACJI 1. Druki wniosków na dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych wraz z wymaganymi załącznikami wydawane i przyjmowane są w PCPR w ciągu całego roku, ale najlepiej złożyć do końca I kwartału w roku realizacji zadania; 2. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne motorycznie w szczególności poruszające się na wózkach inwalidzkich; 3. Wnioski opiniuje społeczna Komisja wyłoniona min. z przedstawicieli organizacji, instytucji, dokonując ich oceny punktowej; 4. Rozpatrywanie wniosków przebiega w II etapach: - I etap - sprawdzenie kompletności i wiarygodności, wizja budynku, lokalu, - II etap sprawdzenie dostarczonego przez wnioskodawcę projektu technicznego, weryfikacja kosztorysu inwestorskiego; 5. Likwidacji barier można dokonać po zawarciu umowy przez Wnioskodawcę ze Starostą. Wykonanie prac przed podpisaniem umowy wyklucza możliwość dofinansowania; 6. Wysokość dofinansowania może wynosić maksymalnie do wysokości 95% średnich kosztów przedsięwzięcia nie więcej jednak niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie; 7. Rozliczenie odbywa się na podstawie przedłożonego kosztorysu powykonawczego oraz faktur; 8. Wnioskodawca wykonuje prace budowlane za własne środki finansowe, a przyznane dofinansowanie ze środków PFRON jest przekazywane po wykonaniu robót budowlanych. Wysokość dofinansowania do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie. WYMAGANE DOKUMENTY 1. Prawidłowo wypełniony wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON; 2. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego równoważnego orzeczenia, a w przypadku dzieci do 16-go roku życia orzeczenie o niepełnosprawności oryginał do wglądu; 3. Zaświadczenie od lekarza; 4. Akt własności budynku, lokalu, umowa najmu; 5. Poświadczenie zameldowania wnioskodawcy.