Zarządzenie Nr 0142/1/12 Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego w sprawie określenia wzorów dokumentów, którymi posługiwać będą się w swojej pracy Grupy Robocze, a także określenia regulaminu funkcjonowania Grup Roboczych Na podstawie 4 pkt 2 załącznika do Uchwały Nr XLVI/312/2010 z dnia 28 września 2010 roku w sprawie trybu i sposobu powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie oraz szczegółowych warunków jego funkcjonowania, ustalam, co następuje. 1 Ustalam następujące wzory dokumentów w pracy Grup Roboczych Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie: 1. wzór listy obecności członków grupy roboczej, który stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia, 2. wzór protokołu z posiedzenia grupy roboczej, który stanowi załącznik nr 2 do niniejszego Zarządzenia, 3. wzór zarządzenia o powołaniu członków do prac w grupie roboczej, który stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Zarządzenia, 4. wzór protokołu z zakończenia pracy grupy roboczej, który stanowi załącznik nr 4 do niniejszego Zarządzenia, 5. wzór pisma zapraszającego ofiarę przemocy w rodzinie na spotkanie z grupą roboczą, który stanowi załącznik nr 5 do niniejszego Zarządzenia 6. wzór pisma wzywającego sprawcę przemocy w rodzinie na spotkanie z grupą roboczą, który stanowi załącznik nr 6 do niniejszego Zarządzenia. 7. wzór pisma powiadamiającego podmioty uczestniczące w procedurze Niebieska Karta o jej zakończeniu, który stanowi załącznik nr 7 do niniejszego Zarządzenia. 8. wzór Studium Przypadku, który stanowi załącznik nr 8 do niniejszego Zarządzenia. 9. wzór zaproszenia na posiedzenie grupy roboczej dla członków grupy, który stanowi załącznik nr 9 do niniejszego Zarządzenia. 2 Ustalam Regulamin Działania Grup Roboczych, którego treść stanowi załącznik nr 10 do niniejszego Zarządzenia. 3 Traci moc Zarządzenie Nr 0142/8/10 z dnia 23 listopada 2010 r. Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego w sprawie określenia wzorów dokumentów, którymi posługiwać będą się w swojej pracy Grupy Robocze, a także określenia regulaminu działania Grup Roboczych. 4 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 1
Załącznik Nr 1 LISTA OBECNOŚCI CZŁONKÓW GRUPY ROBOCZEJ Sprawa rodziny., zam.., ul..., 64-111.. MIEJSCE SPOTKANIA:.. w.. TERMIN: 201.. Lp. Imię i Nazwisko Miejsce pracy Stanowisko 1. służbowe Podpis 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2
Załącznik Nr 2 GOPS../12 Lipno, dn. r. PROTOKÓŁ z posiedzenia Grupy Roboczej w sprawie rodziny..., zam.... PRZEBIEG PRACY GRUPY ROBOCZEJ:......... Protokołował/a.. Lider/ka Grupy Roboczej 3
Załącznik Nr 3 Zarządzenie Nr./.. Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie z dnia. w sprawie powołania członków do pracy w Grupie Roboczej dla rozpatrzenia sprawy Rodziny Państwa, zam., 64-111 Lipno Na podstawie 4 pkt 1 Uchwały Nr XLVI/312/210 Rady Gminy Lipno z dnia 28 września 2010 r. w sprawie trybu i sposobu powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie oraz szczegółowe warunki jego funkcjonowania ustalam, co następuje. 1 Ustalam skład Grupy Roboczej w następującym składzie: 1. 2. 3. 4. 2 Ustalam termin pierwszego spotkania Grupy Roboczej, w składzie jak w 1, w dniu.r. o godzinie w siedzibie.., ul.,..-... 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia. 4
Załącznik Nr 4 GOPS../12 Lipno, dn. r. PROTOKÓŁ z zakończenia procedury Niebieska Karta I. Dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura Niebieskiej Karty : Lp. Imię i Nazwisko Adres zamieszkania lub pobytu 1. 2. 3. Stopień pokrewieństwa II. Data rozpoczęcia procedury Niebieska Karta :.. III. Data zakończenia procedury Niebieska Karta :. IV. Opis podjętych działań w ramach procedury Niebieska Karta : Lp. 1. 2. 3. Nazwa działania opis podjętych działań w ramach procedury Niebieska Karta Podmiot odpowiedzialny Stan realizacji V. Przyczyna zakończenia procedury Niebieska Karta : 1. ustanie przemocy w rodzinie oraz uzasadnione przypuszczenie o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz zrealizowanie indywidualnego planu pomocy 2. rozstrzygnięcie o braku zasadności podejmowania działań w ramach procedury Niebieska Karta Przewodniczący Zespołu. właściwe zaznaczyć 5
Załącznik Nr 5 GOPS /.. Lipno, dn.... r. Pan/Pani... zam....... W związku z otrzymaniem Niebieskiej Karty od, zapraszam Pana/Panią na posiedzenie Grupy Roboczej w ramach Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie w dniu.. br. o godzinie. Posiedzenie odbędzie się w siedzibie.., ul..., 64-111 Lipno. Proszę o potwierdzenie udziału w posiedzeniu bezpośrednio u Przewodniczącego Karola Jasiaka pod numerem telefonu kom. 603-944-380. Podstawą prawną funkcjonowania Grupy Roboczej jest art. 9a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.). Jednocześnie informuję, iż na stronie internetowej Ośrodka w zakładce Zespół Interdyscyplinarny można znaleźć szczegółowe informacje o działalności grup roboczych. Adres strony: www.gops.lipno.pl Przewodniczący 6
Załącznik Nr 6 GOPS /.. Lipno, dn.... r. Pan/Pani... zam....... W związku z otrzymaniem Niebieskiej Karty od, wzywam Pana/Panią na posiedzenie Grupy Roboczej w ramach Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie w dniu.. br. o godzinie. Posiedzenie odbędzie się w siedzibie.., ul..., 64-111 Lipno. Proszę o potwierdzenie udziału w posiedzeniu bezpośrednio u Przewodniczącego Karola Jasiaka pod numerem telefonu kom. 603-944-380. Podstawą prawną funkcjonowania Grupy Roboczej jest art. 9a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.). Jednocześnie informuję, iż na stronie internetowej Ośrodka w zakładce Zespół Interdyscyplinarny można znaleźć szczegółowe informacje o działalności grup roboczych. Adres strony: www.gops.lipno.pl Przewodniczący 7
Załącznik Nr 7 GOPS /.. Lipno, dn.... r.... POWIADOMIENIE Na podstawie 18 ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy Niebieska Karta (Dz. U. Nr 209, poz. 1245), powiadamiam o zakończeniu procedury Niebieska Karta w sprawie rodziny Państwa., zam.. Powiadomienie jest zasadne w związku z udziałem Państwa Podmiotu w procedurze Niebieska Karta. 8
Załącznik Nr 8 STUDIUM PRZYPADKU Rodziny, zam.. CEL - CELE ZADANIA OSOBY LUB INSTYTUCJE ODPOWIEDZIALNE ZA REALIZACJĘ TERMIN WYKONANIA MONITORING EWALUACJA 9
Załącznik Nr 9 GOPS /.. Lipno, dn.... r. Pan/Pani... W związku z otrzymaniem Niebieskiej Karty od, zapraszam Pana/Panią na posiedzenie Grupy Roboczej w ramach Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie w dniu.. br. o godzinie. Posiedzenie odbędzie się w siedzibie.., ul..., 64-111 Lipno. Proszę o potwierdzenie udziału w posiedzeniu bezpośrednio u Przewodniczącego Karola Jasiaka pod numerem telefonu kom. 603-944-380. Podstawą prawną funkcjonowania Grupy Roboczej jest art. 9a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.). Jednocześnie informuję, iż na stronie internetowej Ośrodka w zakładce Zespół Interdyscyplinarny można znaleźć szczegółowe informacje o działalności grup roboczych. Adres strony: www.gops.lipno.pl Przewodniczący 10
Załącznik Nr 10 REGULAMIN FUNKCJONOWANIA GRUP ROBOCZYCH w GMINIE LIPNO Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Regulamin funkcjonowania Grup Roboczych w Gminie Lipno, zwany w dalszej części Regulaminem, ustala tryb i sposób powoływania i odwoływania członków Grup Roboczych oraz szczegółowe warunki ich funkcjonowania. 2. Podstawą prawną funkcjonowania Grup Roboczych, zwanych w dalszej części Grupami, jest: 1) ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 180, poz. 1493 ze zm.), 2) rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy Niebieska Karta (Dz. U. Nr 209, poz. 1245), 3) uchwała Nr XLVI/312/2010 z dnia 28 września 2010 roku w sprawie trybu i sposobu powoływania i odwoływania członków Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie oraz szczegółowych warunków jego funkcjonowania. 3. Celem funkcjonowania Grup jest zwiększenie skuteczności interdyscyplinarnych działań na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz ochrony ofiar przemocy w rodzinie. 4. Grupy realizują zadania określone w ustawie, o której mowa w ust. 2 oraz w Gminnym Programie Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie oraz Ochrony Ofiar Przemocy w Rodzinie w Gminie Lipno na lata 2011 2015. 11
Rozdział II Tryb i sposób powoływania i odwoływania członków Grup Roboczych w Gminie Lipno 2 1. Bieg sprawy związanej z powołaniem do pracy grupy roboczej rozpoczyna się od momentu otrzymania formularza Niebieskiej Karty przez Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego lub zawiadomienia o interwencji kryzysowej, niepokojących sygnałach w danej rodzinie, przez przedstawiciela danej instytucji lub osobę fizyczną. Zawiadomienie może mieć formę pisemną lub ustnego zgłoszenia. 2. Każdorazowo, dla rozpatrzenia indywidualnego przypadku, członków grupy roboczej powołuje Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego, po szczegółowej analizie formularza Niebieskiej Karty lub zawiadomienia, w formie zarządzenia. 3. Przed powołaniem członek Grupy Roboczej składa przez Wójtem Gminy Lipno oświadczenie, o którym mowa w art. 9 c ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. 4. Czas pracy Grupy Roboczej trwa do całkowitego rozwiązania problemu przemocy w rodzinie lub w sytuacjach określonych w rozporządzeniu, o którym mowa w 1 ust. 2 pkt 2. 5. Przewodniczący odwołuje członka Zespołu przed upływem końca pracy: 1) na jego wniosek, 2) w przypadku zakończenia pełnienia funkcji w instytucji, z której został delegowany, 3) w przypadku skazania prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub umyślne przestępstwo skarbowe. Rozdział III Szczegółowe warunki funkcjonowania Grup Roboczych w Gminie Lipno 3 1. Posiedzeniem Grupy Roboczej kieruje Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego lub wyznaczony przez niego Lider Grupy. Liderem Grupy może zostać osoba, która rozpoczęła procedurę Niebieskiej Karty lub jako pierwsza ją wypełniła. W przypadku dzielnicowych liderem będzie zawsze ten, na terenie którego wystąpiła sytuacja interwencyjna. 12
2. Zarządzenie o terminie, miejscu oraz dane dotyczące osób, wobec których rozpoczęto procedurę Niebieskiej Karty, a także kopię formularza A, Przewodniczący przekazuje faksem, drogą elektroniczną, pocztą tradycyjną lub osobiście. O wyborze formy przekazania powyższych danych decyduje Przewodniczący. 3. Członkowie Grupy są zobowiązani telefonicznie potwierdzić Przewodniczącemu udział w posiedzeniu co najmniej dzień wcześniej. 4. Członkowie Grupy korzystają ze zwolnień w pracy w celu uczestniczenia w posiedzeniach. Członkom Grupy nie przysługuje zwrot kosztów podróży oraz kosztów uczestnictwa w posiedzeniach. Koszty pokrywane są z budżetu podmiotu delegującego na posiedzenie. 5. Z posiedzeń Grupy sporządza się, oprócz formularzy, o których mowa w rozporządzeniu, protokół, listę obecności oraz studium przypadku. Kopię studium przypadku dostarcza się członkom Grupy Roboczej niezwłocznie po zakończeniu posiedzenia. O wyborze formy przekazania powyższych danych decyduje Przewodniczący. 6. Członkowie Grupy Roboczej mogą wnioskować do Przewodniczącego o zlecenie przeprowadzenia usług, badań, opracowywanie ekspertyz, itp. w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz ochrony ofiar przemocy w rodzinie. 7. Ustalenia wyników prac Grupy są przyjmowane w drodze porozumienia, przy obecności co najmniej połowy liczby członków. 8. Posiedzenia Grupy są niejawne. 9. Metodyka pracy Grup Roboczych ustalana jest bezpośrednio na posiedzeniach i uzależniona jest każdorazowo od rozpatrywanej sprawy. 4 Wydatki powstałe w związku z pracami Grupy pokrywane są z budżetu Gminy Lipno, w części będącej w dyspozycji Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej. 5 Grupa używa pieczęci nagłówkowej o następującej treści: Zespół Interdyscyplinarny - Grupa Robocza w Lipnie, ul. Powstańców Wlkp. 7, 64-111 Lipno, Tel.., Fax. 13
Rozdział IV Standard pracy Grup Roboczych w Gminie Lipno 6 Grupy Robocze są zobowiązane w swoje pracy do: 1) poszanowania podmiotowości ofiar przemocy domowej, ze szczególnym uwzględnieniem wysłuchania ich zdania oraz wniosków we wszelkich dotyczących ich sprawach, 2) informowania ofiar przemocy domowej o podejmowanych wobec nich oraz sprawców działaniach, 3) zapewnienia poczucia bezpieczeństwa ofiarom przemocy domowej, 4) uzgadniania istotnych decyzji, dotyczących dziecka krzywdzonego, z jego rodzicami lub opiekunami prawnymi, 5) informowania ofiar przemocy domowej o ich prawach i obowiązkach, wynikających z przepisów prawnych oraz przyjętych wzorców zachowań. 7 Grupy Robocze realizują swoje działania poprzez współpracę z wszystkimi instytucjami mającymi wpływ na realizowane cele i zadania odnośnie danej rodziny doświadczającej przemocy. 8 Wszelkie procedury w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz ochrony ofiar przemocy w rodzinie ustala Przewodniczący Zespołu Interdyscyplinarnego, w uzgodnieniu z pozostałymi członkami, w formie Zarządzenia. Rozdział V POSTANOWIENIA KOŃCOWE 8 1. Z niniejszym Regulaminem zostają zapoznani wszyscy członkowie Grupy. 2. Wzór oświadczenia o zapoznaniu się, o którym mowa w pkt 1, stanowi załącznik do niniejszego Regulaminu. 3. W sprawach nieuregulowanych w Regulaminie mają zastosowanie przepisy, o których mowa w 1 ust. 2 niniejszego Regulaminu. 14
Załącznik do Regulaminu funkcjonowania Grup Roboczych w Gminie Lipno GOPS /12 Lipno, dn.. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu funkcjonowania Grup Roboczych w Gminie Lipno wprowadzonego przez Przewodniczącego Zespołu Interdyscyplinarnego w Lipnie Zarządzeniem Nr. z dnia. (data i podpis) 15