Zabieg okulistyczny Zabieg pielęgniarski KONSULTACJE BENEFIT Lekarz rodzinny OPIEKA LEKARSKA Internista Ginekolog Pediatra OPIEKA LEKARSKA PLUS Kardiolog Laryngolog OPIEKA LEKARSKA Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne podskórne lub domięśniowe. Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne dotętnicze. Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne dożylne Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi. Wlew dożylny celem leczenia lub diagnostyki, podawany przez lekarza lub pod bezpośrednim nadzorem lekarza. Usunięcie ciała obcego oka. Badanie dna oka, interpretacja wyników i sporządzenie opisu Dopasowanie okularów (obejmuje konsultację okulisty) Strona 1 z 8
Zabieg Laryngologiczny Zabieg chirurgiczny Proste zamknięcie powierzchownych ran skóry owłosionej głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn, ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon śluzowych. Usunięcie szwów w znieczuleniu (innym niż miejscowe). Nacięcie i drenaż ropnia. Nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych; proste. Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiórka płynu surowiczego lub innego, zbiórka płynu. Usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite, proste, pojedyncze. Zmiana opatrunku (z przyczyn innych niż oparzenia) w znieczuleniu (innym niż miejscowe). Wprowadzenie i pozostawienie cewnika do pęcherza moczowego. OPIEKA LEKARSKA PLUS Usunięcie ciała obcego Nacięcie ropnia Terapeutyczne przebicie błony bębenkowej Punkcja zatoki szczękowej Próba kaloryczna Próba obrotowa Założenie przedniej tamponady nosa Płukanie uszu Przedmuchiwanie i katetyzacja trąbek usznych Badanie pola widzenia Zabieg Okulistyczny Badanie refrakcji Gonioskopia Tonografia Strona 2 z 8
Badania biochemiczne SZCZEPIENIE Wizyta Konsultacja przed szczepieniem Szczepienie Uodparnianie, podanie preparatów immunologicznych (immunizacja przezskórna, śródskórną, podskórną lub domięśniową); jedna szczepionka, (szczepionka/antytoksyna pojedyncza lub poliwalentna). PODSTAWOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE Posiew, w kierunku bakterii; izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, mocz. Badania bakteriologiczne Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; metoda rozcieńczeń na agarze, każdy czynnik osobno (np. pasek antybiotykowy). Badania wrażliwości, czynnik przeciw drobnoustrojom; metoda dyskowa, każda płytka osobno (12 lub mniej substancji). Cholesterol, osocze lub krew pełna, całkowity. Trójglicerydy. Lipidogram. Lipoproteiny, pomiar bezpośredni, cholesterol HDL Glukoza; ilościowo, we krwi Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę) Kreatynina; we krwi Strona 3 z 8
Badania hematologiczne Badania biochemiczne Azot mocznikowy; ilościowo. Kwas moczowy; we krwi. Aminotransferaza asparaginowa (ASpaT) (SCOT) Aminotransferaza alaninowa (ALaT) (SGPT) Bilirubina; całkowita, bezpośrednia Sód; w surowicy Potas; w surowicy Amylaza Magnez Żelazo Morfologia krwi obwodowej. Morfologia krwi obwodowej; z rozmazem, ocena mikroskopowa oraz ręcznie wykonany wzór odsetkowy leukocytów. Szybkość opadania krwinek (OB, odczyn Biernackiego). Badania hormonalne i metaboliczne Inne badania Badania moczu Gonadotropina kosmówkowa (HCG); ilościowo. Hormon stymulujący gruczoł tarczowy (TSH). Zapalenie wątroby typu B antygen powierzchniowy (HBsAg). Badanie moczu. Czas krwawienia. Badania układu krzepnięcia Czas protrombinowy. Fibrynogen; aktywność. Strona 4 z 8
Badania RTG Klatka piersiowa; jedna projekcja, czołowa (PA). Klatka piersiowa, dwie projekcje, czołowa (PA) i boczna. Jama brzuszna; pojedyncza projekcja PA. Kręgosłup szyjny; dwie lub trzy projekcje. Kręgosłup; odcinek piersiowy, dwie projekcje. Kręgosłup, odcinek lędźwiowo-krzyżowy; dwie lub trzy projekcje Miednica; jedna lub dwie projekcje Stawy krzyżowo-biodrowe; mniej niż trzy projekcje Bark; jedna projekcja Staw łokciowy; dwie projekcje Nadgarstek; dwie projekcje Ręka; dwie projekcje Biodro, jednostronnie; jedna projekcja Kolano; jedna lub dwie projekcje Staw skokowy; dwie projekcje Stopa; dwie projekcje Kość ramienna, co najmniej dwie projekcje Przedramię; dwie projekcje Palec (palce) ręki, co najmniej dwie projekcje Kość udowa, dwie projekcje Piszczel i strzałka, dwie projekcje Kość piętowa; palce u nóg, co najmniej dwie projekcje Zdjęcie RTG - inne ( opis RTG ) Strona 5 z 8
Wizyta Badanie ultrasonograficzne, jama brzuszna, skan B i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją; całkowite Badania USG Cytologia Spirometria Badanie ultrasonograficzne miednica (niepołożnicze); skan B i/lub badanie w czasie rzeczywistym obejmujące udokumentowanie w postaci zapisu; badanie całkowite. Badanie ultrasonograficzne tkanek miękkich okolicy głowy i szyi (np. tarczyca, przytarczyce, ślinianka przyuszna), tryb B i/lub skan w czasie rzeczywistym wraz z odpowiednią dokumentacją. Badanie cytologiczne, preparaty uzyskane z szyjki macicy lub pochwy (jakikolwiek system zgłaszania), wymagające interpretacji lekarskiej. Spirometria, obejmuje zapis graficzny, pojemność życiową całkowitą i natężoną pojemność życiową, pomiar (pomiary) przepływu wydechowego, z lub bez maksymalnej wentylacji dowolnej. EKG spoczynkowe Rutynowe EKG, co najmniej 12 elektrod; interpretacja i opis. Mammografia Mammografia. PROWADZENIE CIĄŻY Konsultacja ginekologiczna Konsultacja internistyczna Konsultacja stomatologiczna Konsultacja ortopedyczna (wyłącznie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia) Konsultacja neurologiczna (wyłącznie dla dziecka poniżej 1 miesiąca życia) Strona 6 z 8
Badania laboratoryjne Określenie grupy krwi; w układzie ABO (1 x w czasie ciąży) Określenie grupy krwi; w układzie Rh(D) (2-4 x w czasie ciąży) Określenie grupy krwi; ustalenie fenotypu Rh, pełne Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) (4 x w czasie ciąży) Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów Badanie moczu z zastosowaniem paska lub tabletki z odczynnikiem w kierunku bilirubiny, glukozy, hemoglobiny, ciał ketonowych, leukocytów, azotynów, odczynu ph, białka, ciężaru właściwego, urobilinogenu (4-6 x w czasie ciąży) Badanie moczu; tylko mikroskopowe Glukoza, we krwi przy użyciu dowolnego glukometru zarejestrowanego do użytku domowego (1 x w czasie ciąży) Glukoza; ilościowo, we krwi (nie obejmuje metody paskowej) Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę) (1 x w czasie ciąży) Badanie w kierunku kiły; ocena jakościowa (np. VDRL, RPR, ART) (2 x w czasie ciąży) Przeciwciało; różyczka (1 x w czasie ciąży) Przeciwciało; Toksoplazmoza (3 x w czasie ciąży) Badanie przepływów naczyniowych Ocena przepływów z zastosowaniem techniki Dopplerowskiej; przepływy płodowe; tętnica pępowinowa Strona 7 z 8
Badania obrazowe USG Badanie ultrasonograficzne, macica ciężarna wykonywane w czasie rzeczywistym, obejmujące udokumentowane w postaci zapisu Badanie ultrasonograficzne, stawy biodrowe niemowlęcia, badanie w czasie rzeczywistym z dokładną dokumentacją w postaci zapisu Inne badania diagnostyczne Cytologia KTG PRZEGLĄD STOMATOLOGICZNY Wizyta Kontrola stomatologiczna obejmuje przegląd oraz instruktaż higieny jamy ustnej dwa razy w roku. (Limit 2 razy w roku.) POMOC DORAŹNA Pomoc doraźna W przypadku wystąpienia stanów nagłego zagrożenia zdrowotnego świadczenie udzielane przez zespół ratownictwa medycznego. Strona 8 z 8