Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa preparatów do żywienia niemowląt, dzieci i dorosłych, znak sprawy: ZP/44/2014. Zadanie 1 Lp. Przedmiot zamówienia Postać i dawka Jednostka Ilość Cena jednostkow a netto za jednostkę Cena jednostkowa brutto (kol. 5 + kol. 5 x kol. 8) za jednostkę Wartość netto (kol. 4 x kol. 5) VAT (%) Kwota VAT (kol. 7 x kol. 8) Wartość brutto (kol. 7 + kol. 9) Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Mleko modyfikowane w ie gotowe do podania dla noworodków i niemowląt od urodzenia, zawierające łącznie: galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 (w dawce 0,6 g/100 ) zawierające LCPUFA zawierające nukleotydy o minimalnym poziomie białka 1,3 g/100 o maksymalnym poziom żelaza 0,6mg/100. Maksymalna osmolarność mieszanki 285 mosm/l 1 butelka 90 2000 2 Hipoalergiczne modyfikowane eko początkowe w ie gotowe do podania dla noworodków i niemowląt, w którym: źródłem białka jest białko serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy, zawierający galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 (w dawce 0,8 g/100 ) zawierające LCPUFA zawierające nukleotydy o maksymalnym poziom żelaza 0,6mg/100. o minimalnym poziomie białka 1,5 g/100 1 butelka 90 700

Maksymalna osmolarność mieszanki 340 mosm/l 3 Mleko modyfikowane początkowe dla zdrowych niemowląt z podwyższonym ryzykiem wystąpienia alergii o zawartości białka OPTI PRO HA 1,28g/100 oraz laktozy 7,85g/100 1 butelka 90 500 4 Mleko modyfikowane gotowe do spożycia (RTF) przeznaczone dla niemowląt z małą i bardzo małą masą urodzeniową ciała, zawierający łącznie: galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 (w dawce 0,8 g/100 ) zawierające LCPUFA zawierające nukleotydy o minimalnym poziom żelaza 1,3 mg/100. o minimalnym poziomie białka 2.4 g/100 Maksymalna osmolarność mieszanki 320 mosm/l 1 butelka 70 1200 5 Preparat ekozastępczy hipoalergiczny, stosowany w nietolerancji laktozy u dzieci do 6 miesiąca życia proszek 1 puszka 450 g 50 6 Preparat ekozastępczy hipoalergiczny, stosowany w nietolerancji laktozy u dzieci powyżej 6 miesiąca życia proszek 1 puszka 450 g 50 7 Mleko poczatkowe w ie, gotowe do spożycia, wzbogacone w LIPIL(mieszanka kwasów DHA 0,3% i ARA 0,6%) przenaczone dla niemowlat od urodzenia 1 butelka 59 4020 8 Preparat dietetyczny - dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej, (hydrolizat enzymatyczny kazeiny) od 1 miesiąca życia proszek 1 puszka 425 g 90 9 Preparat dietetyczny - dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej, (hydrolizat enzymatyczny kazeiny) od 5 miesiąca życia proszek 1 puszka 425 g 30 10 Modyfikowane eko dla niemowląt z niską i bardzo niską urodzeniową masą ciała, wysokoenergetyczne (80 kcal/100 ), zawiera zhydrolizowane białko serwatkowe (2,3g/100 ), obniżoną zawartość laktozy, długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (AA, DHA)oraz łatwo przyswajalne tłuszcze MCT, nukleotydy oraz wysoką zawartość wapnia i fosforu (stosunek 1,8:1) 1 butelka 90 1600

ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa preparatów do żywienia niemowląt, dzieci i dorosłych, znak sprawy: ZP/44/2014. Zadanie 2 Lp. Przedmiot zamówienia Postać i dawka Jednostka Ilość Cena jednostkow a netto za jednostkę Cena jednostkowa brutto (kol. 5 + kol. 5 x kol. 8) za jednostkę Wartość netto (kol. 4 x kol. 5) VAT (%) Kwota VAT (kol. 7 x kol. 8) Wartość brutto (kol. 7 + kol. 9) Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz elektrolitów w systemie worków dwukomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego o zawartości azotu 6,8-9 g/ 1 litr 1500 40 2 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz elektrolitów w systemie worków dwukomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego o zawartości azotu 8 g/ 1 litr 1000 40 3 Roztwór aminokwasów o stężeniu 8 %, do żywienia pozajelitowego, dla chorych z niewydolnością wątroby 1 butelka 500 160 4 Roztwory aminokwasów 10% stosowane wżywieniu pozajelitowym noworodków i niemowląt o pojemności 100 inj. 10% 1 pojemnik 100 160 5 Preparaty dipeptydowe zawierający glutaminę o pojemności 100 1 butelka 100 250 6 Roztwory zawierające glicerolofosforany sodu dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 1 fiol. 20 650

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego centralnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 5-6g /1litr, 140-150 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 3-4g/1litr, 145-170 kcal niebiałkowych na 1 g azotu i osmolarności ok. 800 mosm/l Roztwory aminokwasów 10% stosowane w żywieniu pozajelitowym u chorych z ostra lub przewlekłą niewydolnością nerek ( Nephro ) Emulsje tłuszczowe zawierają długołańcuchowe nienasycone kwasy omega-3 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, bez elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT/ omega-3 oliwa z oliwek w systemie worków trzykomorowych do pełnego centralnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 7,5-8,5g/1litr, 100-120 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, bez elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT/ omega-3 oliwa z oliwek w systemie worków trzykomorowych do pełnego centralnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 4g, 100-120 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w wodzie dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym Roztwory aminokwasów o zawartości 11-13% bez elektrolitów niezbędnych do syntezy ludzkich białek Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w tłuszczach dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym Roztwory pierwiastków śladowych dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 1540 1440 1 butelka 500 100 1477 493 150 500 160 160 60 50 inj. 1 1 amp. 1000 1 butelka 500 inj. 10 1 amp. 1000 inj. 10 1 amp. 850 5

17 Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w tłuszczach typu Infant dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym inj. 10 1 amp. 5 ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa preparatów do żywienia niemowląt, dzieci i dorosłych, znak sprawy: ZP/44/2014. Zadanie 3 Lp. Przedmiot zamówienia Postać i dawka Jednostka Ilość Cena jednostkow a netto za jednostkę Cena jednostkowa brutto (kol. 5 + kol. 5 x kol. 8) za jednostkę Wartość netto (kol. 4 x kol. 5) VAT (%) Kwota VAT (kol. 7 x kol. 8) Wartość brutto (kol. 7 + kol. 9) Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego drogą naczyń obwodowych, o zawartości azotu 4 5 g/1 litr, 130-150 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 1250 30 2 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego drogą naczyń obwodowych, o zawartości azotu 4 5 g/1 litr, 130-150 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 1875 12 3 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych MCT 50% z dodatkiem oleju rybiego ze zwiększoną zawartością kwasów omega -3, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 6,8g 1250 12 4 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych MCT 50% z dodatkiem oleju rybiego ze zwiększoną zawartością kwasów omega -3, w systemie 1250 12

5 6 worków trzykomorowych, do pełnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 10 g Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych MCT 50% z dodatkiem oleju rybiego ze zwiększoną zawartością kwasów omega -3, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 5 g Roztwory pierwiastków śladowych dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 625 100 inj. 10 1 amp. 150 ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa preparatów do żywienia niemowląt, dzieci i dorosłych, znak sprawy: ZP/44/2014. Zadanie 4 Lp. Przedmiot zamówienia Postać i dawka Jednostka Ilość Cena jednostkow a netto za jednostkę Cena jednostkowa brutto (kol. 5 + kol. 5 x kol. 8) za jednostkę Wartość netto (kol. 4 x kol. 5) VAT (%) Kwota VAT (kol. 7 x kol. 8) Wartość brutto (kol. 7 + kol. 9) Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 Roztwór aminokwasów z elektrolitami o stężeniu 10 %, do żywienia pozajelitowego 1 butelka 500 10 2 Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym inj. 0,75 g 1 op. 10 amp. 16 3 Emulsje tłuszczowe 20 % zawierająca 80% oleju z oliwek 1 op. 100 150 4 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 7,8 g, 1290 kcal niebiałkowej, o zawartości 165 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 1500 20 5 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 10,5 g, 1440 kcal niebiałkowej, 1500 20

o zawartości 137 kcal niebiałkowych na 1 g azotu, bez elektrolitów 6 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 10,5 g, 1440 kcal niebiałkowej, o zawartości 137 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 1500 20 7 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 13,5 g, 1260 kcal niebiałkowej, o zawartości 93 kcal niebiałkowych na 1 g azotu, bez elektrolitów 1500 25 8 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 13,5 g, 1260 kcal niebiałkowej, o zawartości 93 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 1500 25 ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz asortymentowo-cenowy Dotyczy postępowania prowadzonego pn. dostawa preparatów do żywienia niemowląt, dzieci i dorosłych, znak sprawy: ZP/44/2014. Zadanie 5 Lp. Przedmiot zamówienia Postać i dawka Jednostka Ilość Cena jednostkow a netto za jednostkę Cena jednostkowa brutto (kol. 5 + kol. 5 x kol. 8) za jednostkę Wartość netto (kol. 4 x kol. 5) VAT (%) Kwota VAT (kol. 7 x kol. 8) Wartość brutto (kol. 7 + kol. 9) Nazwa producenta Nr katalogowy lub inne oznaczenie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 Dieta wspomagająca leczenie odleżyn i ran, kompletna, bezresztkowa, hiperkaloryczna(1,28kcal/, bezglutenowa, zawierająca argininę, zwiększona zawartość przeciwutleniaczy(wit C i E, karotenoidów, cynku), zawartość białka 10g/100, niska zawartość tłuszczu 3,5g/100, węglowodany 14,2g/100, osmolarność min.500mosmol/l ; smak truskawkowy, czekoladowy dieta normalizująca glikemię, normokaloryczna (1,04kcal/), nie zawiera sacharozy, zwiększona zawartość przeciwutleniaczy (wit C i E, karoteniodów, selenu), zwiększona zawartość witamin z grupy B, mieszanka 6 rodzajów błonnika, bezglutenowa, zawartość białka 4,9g/100, węglowodany 11,7g/100, o osmolarnośco 365mOsmol/l, o smakch truskawkowy, waniliowy 3 Dieta kompletna, hiperkaloryczna, wysokobiałkowa, wysokoenergetyczna, (źródłem białka serwatka i kazeina). Produkt przeznaczony do postępowania dietetycznego w przypadku niedożywienia związanego z 1 op. 200 1 op. 200 1 op. 200 150 150 1300

chorobą. Różne smaki 4 5 6 7 8 9 Dieta kompletna, polimeryczna, normokaloryczna (1kcal/), o smaku neutralnym (bez dodatków smakowych) do podaży doustnej lub przez zgłębnik, oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch (min 4g/100), oparta tylko na tłuszczach MCT (min 3,9g/100 w tym 35% Energii), osmolarność 255 mosm/l. Klinicznie wolna od laktozy O zawartości żelaza nie mniejszym niż 1,6 mg na 100 oraz z zawartością DHA+EPA 0,34g Dieta kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa, źródłem węglowodanów są wolno wchłanialne maltodekstryny, dieta normalizująca glikemię. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik Dieta kompletna, normokaloryczna, bezresztkowa, peptydowa, źródło węglowodanów stanowią maltodekstryny, niskotłuszczowa, tłuszcze zawierają średniołańcuchowe trójglicerydy MCT. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik Dieta wysokobiałkowa, bogatoresztkowa, kompletna, hiperkaloryczna. Głównym źródłem białka kazeina. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik Dieta kompletna w ie, polimeryczna, hiperkaloryczna (1,5 kcal/), oparta o tłuszcze MCT, o smaku neutralnym (bez dodatków smakowych), do podaży doustnej lub przez zgłębnik, oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch ( 6g/100 16% energii) l oraz z zawartością DHA+EPA 0,34g Dieta normokaloryczna (1 kcal/1), oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch (min 4g/100), oparta tylko na tłuszczach MCT (min 3,9g/100 w tym 34% Energii), zawierająca 6 rodzajów błonnika, bezglutenowa, bezlaktozowa. Osmolarność nie większa niż 250 mosm/l 10 Dieta kompletna w ie, bogatobiałkowa, polimeryczna, oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch ( 6,3g/100 20% energii), 1 op. 1000 1 op. 1000 1 op. 1000 1 op. 500 1 op. 1000 1 op. 1000 1 op. 1000 750 750 250 750 250 150 400

z zawartością DHA+EPA 0,34g, hiperkaloryczna (1,25 kcal/), oparta o tłuszcze MCT, bezresztkowa, zawiera 6 rodzajów karotenoidów, do podaży przez zgłębnik lub przez stomię, nie zawierająca cholesterolu, o osmolarności nie większej niż 290 mosm/l, dla pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko 11 Dieta cząstkowa w proszku, wysokobiałkowa, o neutralnym smaku proszek 1 puszka 225 g 60 12 Dieta kompletna, normokaloryczna, wysokobiałkowa, źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane maltodekstryny. Głównym źródłem białka jest białko kazeinowe. Wspomaga leczenie ran. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik 1 op. 1000 48 13 Dietetyczny środek spożywczy specjalnego medycznego przeznaczenia. Kompletne pod względem odżywczym immunożywienie, zawierające kwasy tłuszczowe omega -3, argininę i nukleotydy. Dieta immunomodulacyjna posiadająca badania kliniczne 1 op. 237 120 14 Immunomodulująca na dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna i normobiałkowa, zawierająca kwasy tłuszczowe omega - 3, argininę i nukleotydy. Dieta immunomodulacyjna posiadająca badania kliniczne 1 op. 500 240 15 Dietetyczny środek spożywczy specjalnego medycznego przeznaczenia, kompletny pod względem odżywczym,oparty na ropuszczalnych białkach ( 90% ), o neutralnym smaku. Wartość odżywcza pochodząca z białka to 97 % kcal, węglowodany 1 % kcal, tłuszcz 2 % kcal. Odpowiedni dla dzieci powyżej 1 roku życia i dorosłych. Smak neutralny proszek 1 op. 210 g 20 16 Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna i normobiałkowa, na dieta peptydowa 100 % białko serwatkowe, zawartość kwasów tłuszczowych MCT 70%, o osmolarności 200 mosm/l. Do podawania doustnie lub przez zgłębnik. Opakownie typu butelka SmartFlex 1 op. 500 180 17 Uniwersalny zestaw do żywienia dojelitowego metodą grawitacyjną i/lub przy użyciu pompy ------------- 1 sztuka 3348

ŁĄCZNA WARTOŚĆ BRUTTO: Łączna wartość brutto dostawy:... Słownie:...... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 7 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz parametrów techniczno-funkcjonalnych Określenie TAK lub NIE w kolumnie Spełnia (TAK/NIE) oznaczać ma czy dana pozycja (oferowany element sprzętu/oprogramowania) spełnia czy nie spełnia minimalne parametry wymienione przez Zamawiającego. Udzielenie odpowiedzi TAK oznaczać będzie, że oferowany element spełnia minimalne wymagania stawiane przez Zamawiającego. Natomiast udzielenie odpowiedzi NIE oznaczać będzie, że oferowany element nie spełnia minimalnych wymagań, co skutkować będzie odrzuceniem oferty w danym zadaniu ze względu na niezgodność oferowanego sprzętu/oprogramowania z przedmiotem zamówienia. Zadanie 1 Parametry oferowanych produktów Lp. Parametr wymagany Spełnia (TAK/NIE) Uwagi 1 Mleko modyfikowane w ie gotowe do podania dla noworodków i niemowląt od urodzenia, zawierające łącznie: galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 (w dawce 0,6 g/100 ) zawierające LCPUFA zawierające nukleotydy o minimalnym poziomie białka 1,3 g/100 o maksymalnym poziom żelaza 0,6mg/100. Maksymalna osmolarność mieszanki 285 mosm/l 2 Hipoalergiczne modyfikowane eko początkowe w ie gotowe do podania dla noworodków i niemowląt, w którym: źródłem białka jest białko serwatkowe o nieznacznym stopniu hydrolizy, zawierający galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 (w dawce 0,8 g/100 ) zawierające LCPUFA zawierające nukleotydy o maksymalnym poziom żelaza 0,6mg/100. o minimalnym poziomie białka 1,5 g/100 Maksymalna osmolarność mieszanki 340 mosm/l 3 Mleko modyfikowane początkowe dla zdrowych niemowląt z podwyższonym ryzykiem wystąpienia alergii o zawartości białka OPTI PRO HA 1,28g/100 oraz laktozy 7,85g/100 4 Mleko modyfikowane gotowe do spożycia (RTF) przeznaczone dla niemowląt z małą i bardzo małą masą urodzeniową ciała, zawierający łącznie: galakto i fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1 (w dawce 0,8 g/100 ) zawierające LCPUFA zawierające nukleotydy o minimalnym poziom żelaza 1,3 mg/100. o minimalnym poziomie białka 2.4 g/100 Maksymalna osmolarność mieszanki 320 mosm/l

5 Preparat ekozastępczy hipoalergiczny, stosowany w nietolerancji laktozy u dzieci do 6 miesiąca życia 6 Preparat ekozastępczy hipoalergiczny, stosowany w nietolerancji laktozy u dzieci powyżej 6 miesiąca życia 7 Mleko poczatkowe w ie, gotowe do spożycia, wzbogacone w LIPIL(mieszanka kwasów DHA 0,3% i ARA 0,6%) przenaczone dla niemowlat od urodzenia 8 Preparat dietetyczny - dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej, (hydrolizat enzymatyczny kazeiny) od 1 miesiąca życia 9 Preparat dietetyczny - dieta eliminacyjna w nietolerancji pokarmowej, (hydrolizat enzymatyczny kazeiny) od 5 miesiąca życia 10 Modyfikowane eko dla niemowląt z niską i bardzo niską urodzeniową masą ciała, wysokoenergetyczne (80 kcal/100 ), zawiera zhydrolizowane białko serwatkowe (2,3g/100 ), obniżoną zawartość laktozy, długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (AA, DHA)oraz łatwo przyswajalne tłuszcze MCT, nukleotydy oraz wysoką zawartość wapnia i fosforu (stosunek 1,8:1)... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 7 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz parametrów techniczno-funkcjonalnych Określenie TAK lub NIE w kolumnie Spełnia (TAK/NIE) oznaczać ma czy dana pozycja (oferowany element sprzętu/oprogramowania) spełnia czy nie spełnia minimalne parametry wymienione przez Zamawiającego. Udzielenie odpowiedzi TAK oznaczać będzie, że oferowany element spełnia minimalne wymagania stawiane przez Zamawiającego. Natomiast udzielenie odpowiedzi NIE oznaczać będzie, że oferowany element nie spełnia minimalnych wymagań, co skutkować będzie odrzuceniem oferty w danym zadaniu ze względu na niezgodność oferowanego sprzętu/oprogramowania z przedmiotem zamówienia. Zadanie 2 Parametry oferowanych produktów Lp. Parametr wymagany Spełnia (TAK/NIE) Uwagi 1 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz elektrolitów w systemie worków dwukomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego o zawartości azotu 6,8-9 g/ 1 litr 2 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy oraz elektrolitów w systemie worków dwukomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego o zawartości azotu 8 g/ 1 litr 3 Roztwór aminokwasów o stężeniu 8 %, do żywienia pozajelitowego, dla chorych z niewydolnością wątroby 4 Roztwory aminokwasów 10% stosowane wżywieniu pozajelitowym noworodków i niemowląt o pojemności 100 5 Preparaty dipeptydowe zawierający glutaminę o pojemności 100 6 Roztwory zawierające glicerolofosforany sodu dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 7 8 9 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego centralnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 5-6g /1litr, 140-150 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 3-4g/1litr, 145-170 kcal niebiałkowych na 1 g azotu i osmolarności ok. 800 mosm/l Roztwory aminokwasów 10% stosowane w żywieniu pozajelitowym u chorych z ostra lub przewlekłą niewydolnością nerek ( Nephro ) 10 Emulsje tłuszczowe zawierają długołańcuchowe nienasycone kwasy omega-3

11 12 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, bez elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT/ omega-3 oliwa z oliwek w systemie worków trzykomorowych do pełnego centralnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 7,5-8,5g/1litr, 100-120 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, bez elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT/ omega-3 oliwa z oliwek w systemie worków trzykomorowych do pełnego centralnego żywienia pozajelitowego o zawartość azotu 4g, 100-120 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 13 Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w wodzie dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 14 Roztwory aminokwasów o zawartości 11-13% bez elektrolitów niezbędnych do syntezy ludzkich białek 15 Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w tłuszczach dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 16 Roztwory pierwiastków śladowych dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 17 Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w tłuszczach typu Infant dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 7 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz parametrów techniczno-funkcjonalnych Określenie TAK lub NIE w kolumnie Spełnia (TAK/NIE) oznaczać ma czy dana pozycja (oferowany element sprzętu/oprogramowania) spełnia czy nie spełnia minimalne parametry wymienione przez Zamawiającego. Udzielenie odpowiedzi TAK oznaczać będzie, że oferowany element spełnia minimalne wymagania stawiane przez Zamawiającego. Natomiast udzielenie odpowiedzi NIE oznaczać będzie, że oferowany element nie spełnia minimalnych wymagań, co skutkować będzie odrzuceniem oferty w danym zadaniu ze względu na niezgodność oferowanego sprzętu/oprogramowania z przedmiotem zamówienia. Zadanie 3 Parametry oferowanych produktów Lp. Parametr wymagany Spełnia (TAK/NIE) Uwagi 1 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego drogą naczyń obwodowych, o zawartości azotu 4 5 g/1 litr, 130-150 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 2 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych LCT/MCT w systemie worków trzykomorowych do pełnego żywienia pozajelitowego drogą naczyń obwodowych, o zawartości azotu 4 5 g/1 litr, 130-150 kcal niebiałkowych na 1 g azotu 3 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych MCT 50% z dodatkiem oleju rybiego ze zwiększoną zawartością kwasów omega -3, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 6,8g 4 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych MCT 50% z dodatkiem oleju rybiego ze zwiększoną zawartością kwasów omega -3, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 10 g 5 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych MCT 50% z dodatkiem oleju rybiego ze zwiększoną zawartością kwasów omega -3, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 5 g 6 Roztwory pierwiastków śladowych dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 7 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz parametrów techniczno-funkcjonalnych Określenie TAK lub NIE w kolumnie Spełnia (TAK/NIE) oznaczać ma czy dana pozycja (oferowany element sprzętu/oprogramowania) spełnia czy nie spełnia minimalne parametry wymienione przez Zamawiającego. Udzielenie odpowiedzi TAK oznaczać będzie, że oferowany element spełnia minimalne wymagania stawiane przez Zamawiającego. Natomiast udzielenie odpowiedzi NIE oznaczać będzie, że oferowany element nie spełnia minimalnych wymagań, co skutkować będzie odrzuceniem oferty w danym zadaniu ze względu na niezgodność oferowanego sprzętu/oprogramowania z przedmiotem zamówienia. Zadanie 4 Parametry oferowanych produktów Lp. Parametr wymagany Spełnia (TAK/NIE) Uwagi 1 Roztwór aminokwasów z elektrolitami o stężeniu 10 %, do żywienia pozajelitowego 2 Roztwory mieszaniny witamin rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach dodawane do ów stosowanych w żywieniu pozajelitowym 3 Emulsje tłuszczowe 20 % zawierająca 80% oleju z oliwek 4 5 6 7 8 Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 7,8 g, 1290 kcal niebiałkowej, o zawartości 165 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 10,5 g, 1440 kcal niebiałkowej, o zawartości 137 kcal niebiałkowych na 1 g azotu, bez elektrolitów Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 10,5 g, 1440 kcal niebiałkowej, o zawartości 137 kcal niebiałkowych na 1 g azotu Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 13,5 g, 1260 kcal niebiałkowej, o zawartości 93 kcal niebiałkowych na 1 g azotu, bez elektrolitów Roztwory aminokwasów z dodatkiem glukozy, elektrolitów oraz emulsji tłuszczowych zawierającej 80 % oliwy z oliwek, w systemie worków trzykomorowych, do pełnego, centralnego żywienia pozajelitowego, o zawartości azotu 13,5 g, 1260 kcal niebiałkowej, o zawartości 93 kcal niebiałkowych na 1 g azotu

... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Załącznik nr 7 do SIWZ... (pieczątka firmowa Wykonawcy) Formularz parametrów techniczno-funkcjonalnych Określenie TAK lub NIE w kolumnie Spełnia (TAK/NIE) oznaczać ma czy dana pozycja (oferowany element sprzętu/oprogramowania) spełnia czy nie spełnia minimalne parametry wymienione przez Zamawiającego. Udzielenie odpowiedzi TAK oznaczać będzie, że oferowany element spełnia minimalne wymagania stawiane przez Zamawiającego. Natomiast udzielenie odpowiedzi NIE oznaczać będzie, że oferowany element nie spełnia minimalnych wymagań, co skutkować będzie odrzuceniem oferty w danym zadaniu ze względu na niezgodność oferowanego sprzętu/oprogramowania z przedmiotem zamówienia. Zadanie 5 Parametry oferowanych produktów Lp. Parametr wymagany Spełnia (TAK/NIE) Uwagi 1 Dieta wspomagająca leczenie odleżyn i ran, kompletna, bezresztkowa, hiperkaloryczna(1,28kcal/, bezglutenowa, zawierająca argininę, zwiększona zawartość przeciwutleniaczy(wit C i E, karotenoidów, cynku), zawartość białka 10g/100, niska zawartość tłuszczu 3,5g/100, węglowodany 14,2g/100, osmolarność min.500mosmol/l ; smak truskawkowy, czekoladowy 2 dieta normalizująca glikemię, normokaloryczna (1,04kcal/), nie zawiera sacharozy, zwiększona zawartość przeciwutleniaczy (wit C i E, karoteniodów, selenu), zwiększona zawartość witamin z grupy B, mieszanka 6 rodzajów błonnika, bezglutenowa, zawartość białka 4,9g/100, węglowodany 11,7g/100, o osmolarnośco 365mOsmol/l, o smakch truskawkowy, waniliowy 3 Dieta kompletna, hiperkaloryczna, wysokobiałkowa, wysokoenergetyczna, (źródłem białka serwatka i kazeina). Produkt przeznaczony do postępowania dietetycznego w przypadku niedożywienia związanego z chorobą. Różne smaki 4 Dieta kompletna, polimeryczna, normokaloryczna (1kcal/), o smaku neutralnym (bez dodatków smakowych) do podaży doustnej lub przez zgłębnik, oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch (min 4g/100), oparta tylko na tłuszczach MCT (min 3,9g/100 w tym 35% Energii), osmolarność 255 mosm/l. Klinicznie wolna od laktozy O zawartości żelaza nie mniejszym niż 1,6 mg na 100 oraz z zawartością DHA+EPA 0,34g 5 Dieta kompletna, normokaloryczna, bogatoresztkowa, źródłem węglowodanów są wolno wchłanialne maltodekstryny, dieta normalizująca glikemię. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik 6 Dieta kompletna, normokaloryczna, bezresztkowa, peptydowa, źródło węglowodanów stanowią maltodekstryny, niskotłuszczowa, tłuszcze zawierają średniołańcuchowe trójglicerydy MCT. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik 7 Dieta wysokobiałkowa, bogatoresztkowa, kompletna, hiperkaloryczna. Głównym źródłem białka kazeina. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik 8 Dieta kompletna w ie, polimeryczna, hiperkaloryczna (1,5 kcal/), oparta o tłuszcze MCT, o smaku neutralnym (bez dodatków smakowych), do podaży doustnej lub przez zgłębnik, oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch ( 6g/100 16% energii) l oraz z zawartością DHA+EPA 0,34g

9 10 Dieta normokaloryczna (1 kcal/1), oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch (min 4g/100), oparta tylko na tłuszczach MCT (min 3,9g/100 w tym 34% Energii), zawierająca 6 rodzajów błonnika, bezglutenowa, bezlaktozowa. Osmolarność nie większa niż 250 mosm/l Dieta kompletna w ie, bogatobiałkowa, polimeryczna, oparta na białku źródło: serwatka, kazeina, soja i groch ( 6,3g/100 20% energii), z zawartością DHA+EPA 0,34g, hiperkaloryczna (1,25 kcal/), oparta o tłuszcze MCT, bezresztkowa, zawiera 6 rodzajów karotenoidów, do podaży przez zgłębnik lub przez stomię, nie zawierająca cholesterolu, o osmolarności nie większej niż 290 mosm/l, dla pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko 11 Dieta cząstkowa w proszku, wysokobiałkowa, o neutralnym smaku 12 13 14 15 16 Dieta kompletna, normokaloryczna, wysokobiałkowa, źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane maltodekstryny. Głównym źródłem białka jest białko kazeinowe. Wspomaga leczenie ran. Produkt ny przeznaczony do podawania doustnego lub przez zgłębnik Dietetyczny środek spożywczy specjalnego medycznego przeznaczenia. Kompletne pod względem odżywczym immunożywienie, zawierające kwasy tłuszczowe omega -3, argininę i nukleotydy. Dieta immunomodulacyjna posiadająca badania kliniczne Immunomodulująca na dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna i normobiałkowa, zawierająca kwasy tłuszczowe omega - 3, argininę i nukleotydy. Dieta immunomodulacyjna posiadająca badania kliniczne Dietetyczny środek spożywczy specjalnego medycznego przeznaczenia, kompletny pod względem odżywczym,oparty na ropuszczalnych białkach ( 90% ), o neutralnym smaku. Wartość odżywcza pochodząca z białka to 97 % kcal, węglowodany 1 % kcal, tłuszcz 2 % kcal. Odpowiedni dla dzieci powyżej 1 roku życia i dorosłych. Smak neutralny Dieta kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna i normobiałkowa, na dieta peptydowa 100 % białko serwatkowe, zawartość kwasów tłuszczowych MCT 70%, o osmolarności 200 mosm/l. Do podawania doustnie lub przez zgłębnik. Opakownie typu butelka SmartFlex 17 Uniwersalny zestaw do żywienia dojelitowego metodą grawitacyjną i/lub przy użyciu pompy... (miejscowość i data)... (podpis uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)