Joanna Włodarczyk Rajska Kierownik Centralnej Sterylizatorni Centrum Onkologii Instytut im Marii Skłodowskiej - Curie Praktyczne aspekty współpracy centralnej sterylizatorni z blokiem operacyjnym Praca jest większą przyjemnością niż sama przyjemność Lilian Jackson Braun Według słownika języka polskiego praca to działalność zespołowa, ogół czynności grupy ludzi realizujących wspólnie jakieś zadanie.(słownik Języka polskiego, 1979 PWN, wydanie I). Dobrze wykonana praca może dawać satysfakcję i poczucie własnej wartości, a jednocześnie może też być mobilizacją do podejmowania dalszych działań w kierunku rozwoju człowieka. Jak wiadomo każdy człowiek ma potrzeby, a myśl o ich zaspokajaniu jest motorem wszelkich ludzkich poczynań. Każdy chce odnosić sukcesy zarówno na polu zawodowym jak i w życiu osobistym. Harold Abraham Maslow był pierwszym psychologiem, który usystematyzował potrzeby człowieka tworząc ich hierarchię. Upraszczając jego teorię można powiedzieć, że potrzeby człowieka dzielimy na materialne i psychiczne, a praca jest jednym z wielu czynników pozwalających zaspokoić obie grupy. Pracę można wykonywać indywidualnie lub zespołowo, jednak zadania zawodowe wykonywane w całości przez jednego człowieka należą do rzadkości. Dlatego każdy człowiek musi nauczyć się funkcjonować w różnych grupach społecznych i zbiorowościach oraz posiąść umiejętność pracy w zespole. W opracowaniu tym zajmę się współpracą centralnej sterylizatorni z blokiem operacyjnym. Blok operacyjny to miejsce gdzie w warunkach podwyższonego reżimu sanitarnego przy pomocy narzędzi poddanych procesowi dekontaminacji w centralnej sterylizatorni wykonywane są zabiegi z naruszeniem ciągłości tkanek. Centralna Sterylizatornia, jest usługowym działem szpitala, w którym wykonywana jest jedna z ważniejszych pośrednich usług mających wpływ na jakość procedur 1
medycznych. Usługą tą jest procedura dekontaminacji. Dekontaminację (proces niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację Dz.U.08.234.1570).. Blok operacyjny i centralna sterylizatornia pomimo funkcjonowania w strukturach szpitala jako dwie odrębne jednostki organizacyjne posiadające inne zakresy zadań i obowiązków muszą tworzyć zgraną parę - dobry zespół Zespół grupa ludzi wspólnie działających, pracujących,wykonujących wspólnie określonego rodzaju czynności.( Słownik Języka polskiego,1979 PWN, wydanie I) lub zespół to grupa osób, które podczas wykonywania powierzonych im zadań są od siebie wzajemnie zależne, wspólnie odpowiadają za wyniki pracy. (Susan Cohen i Diane Bailey). Elementy dobrego zespołu: 1. wspólny cel (wiem po co współpracujemy dobro pacjenta) dla dobra pacjenta blok operacyjny wykonuje zabieg operacyjny, minimalizując ryzyko zakażenia szpitalnego; natomiast centralna Sterylizatornia poddaje narzędzia procesowi dekontaminacji, tak aby były bezpieczne pod względem mikrobiologicznym i nadawały się do ponownego użycia 2. jasne zasady i procedury (wiem jak i na podstawie czego podejmowane są decyzje) - długość procesu dekontaminacji zależy od jego poszczególnych faz określonych przez producenta sprzętu 3. wsparcie i zaufanie (mam zaufanie do ludzi z którymi współpracuję) wszystkie etapy dekontaminacji zostały przeprowadzone zgodnie z opracowanymi procedurami i udokumentowane dlatego mogę bezpiecznie użyć zestaw narzędziowy 4. motywacja (lubię z nimi współpracować) 5. podział zadań i kompetencji (wiem kto i za co jest odpowiedzialny) - pracownicy wiedzą do kogo się zwrócić w przypadku konieczności wyjaśnienia niezgodności 6. komunikacja ( mam dostęp do potrzebnych informacji ) - wszystkie instrukcje są dostępne dla pracowników; o wszystkich wprowadzanych zmianach pracownicy są informowani na bieżąco. Kierownictwo bloku operacyjnego i centralnej sterylizatorni planując współpracę musi uwzględnić indywidualność każdego z pracowników, stworzyć każdemu z nich warunki do pracy tak aby stanowiła ona interesujące wyzwanie i dawała zadowolenie. 2
Posługując się modyfikacją tablicy bostońskiej w każdym z zespołów znajdziemy następujące kategorie pracowników : 1. Konie pociągowe pracownicy, którzy wykonują najwyższej jakości i najbardziej odpowiedzialną pracę dobrze i na których można polegać lecz maja umiarkowane możliwości rozwojowe, 2. Gwiazdy pracownicy mający olbrzymi potencjał rozwojowy i jednocześnie wykonujący najwyższej jakości i najbardziej odpowiedzialną pracę, 3. Uczniowie najczęściej nowi pracownicy, wymagają szkolenia i przyuczenia aby rozwinąć ich potencjał i podnieść ich przydatność, 4. Leniwi są to ludzie najczęściej posiadający olbrzymi potencjał rozwojowy, lecz nie umieją go wykorzystać nawet z pomocą przełożonego, 5. Niedopasowani pracownicy posiadający niski potencjał rozwojowy na tym stanowisku, być może na innych stanowiskach byliby wydajniejsi, należy pomóc im się odnaleźć Sala operacyjna to miejsce gdzie przeprowadzane są zabiegi naruszające ciągłość tkanek, a zdrowie i życie pacjenta zależy od poprawnego ich wykonania. Na bezpieczne- poprawne przeprowadzenie zabiegu operacyjnego składa się praca wielu ludzi, którzy współpracują ze sobą tworząc zespoły pracy różnorodnej. Zespoły pracy różnorodnej obejmują wykonawców o różnych zawodach i różnych specjalnościach, którzy realizują kolejne czynności składające się na większe zadanie czy cały proces produkcyjny, praca zespołów jest wzajemnie uzależniona. I tak możemy tu wymienić zespoły bez pracy których wykonanie zabiegu operacyjnego byłoby niemożliwe: zespół anestezjologiczny ( lekarz i pielęgniarka ) odpowiedzialni są za prawidłowy przebieg znieczulenia pacjenta zespół operacyjny (chirurg i asysta ) odpowiedzialni są za prawidłowe wykonanie zabiegu operacyjnego zespół pielęgniarek operacyjnych - odpowiedzialne są za o prawidłowe przygotowanie sali operacyjnej do zabiegu, o instrumentowanie o dostarczenie zestawu narzędzi do centralnej sterylizatorni zespół sprzątający odpowiedzialny za sprzątnięcie i dezynfekcję sali operacyjnej zespół pracowników centralnej sterylizatorni czuwających nad bezpieczeństwem mikrobiologicznym narzędzi zespól pracownikach serwisowych czuwających nad stanem technicznym urządzeń pracujących na bloku operacyjnym zespół pracownikach biurowych czuwających nad przeprowadzeniem prawidłowych postępowań przetargowych w celu dostarczenia wszelkich potrzebnych do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego przedmiotów zespół do spraw kontroli zakażeń szpitalnych czuwający nad reżimem sanitarnym szpitala Pacjent mający tylko bezpośredni kontakt ze swoim lekarzem i opiekującymi się nim pielęgniarkami nie ma pojęcia jak wiele osób zaangażowanych jest w jego leczenie. Literatura podaje, że największe ryzyko zakażenia występuje w trakcie zabiegów naruszających ciągłość tkanek. Dlatego też tworząc standardy postępowania należy pamiętać o tym, że wyrób sterylny powinien być wytwarzany w taki sposób, aby na każdym etapie zminimalizować możliwość wystąpienia zanieczyszczeń biologicznych, chemicznych i fizycznych, których obecność uniemożliwia uzyskanie 3
wyrobu jałowego. Użytkownik wyrobu sterylnego ma otrzymać gwarancję jałowości na poziomie SAL = 1 x 10-6. SAL na poziomi10-6 oznacza możliwość przeżycia jednej komórki drobnoustroju na milion opakowań. W serii norm EN 29000 niektóre procesy wytwarzania nazywane są procesami specjalnymi. Proces specjalny to taki proces, którego wyniku nie można zweryfikować w późniejszej kontroli i sprawdzeniu wyrobu. Sterylizacja jest procesem specjalnym z uwagi na to, iż nie ma możliwości bezpośredniej kontroli sterylnego wyrobu, bez naruszenia jego jałowości. Dlatego też należy kontrolować sam proces sterylizacji. Kontrola procesu sterylizacji nie jest jednak jedynym czynnikiem decydującym o tym, czy produkt jest sterylny i w tym znaczeniu odpowiedni do stosowania w danych warunkach. Sterylność wyrobu można uzyskać pod warunkiem spełnienia określonych wymagań na każdym etapie postępowania i udokumentowania odpowiedniej jakości. Skuteczność procesów sterylizacji to łańcuch zależności, w którym bardzo ważną rolę spełnia świadomy i odpowiedzialny personel. ( Program kursu kwalifikacyjnego z zakresu technologii sterylizacji i dezynfekcji ) Rozpoczynając współpracę centralnej sterylizatorni z blokiem operacyjnym kierownictwo musi opracować strategię działania, uwzględniając delegowanie zadań jako ważny element w budowaniu współpracy. Każde zadanie musi być poprzedzone omówieniem czynności tak aby osoba wykonująca dokładnie wiedziała na czym ono polega i jakie wyniki powinny być osiągnięte. Pierwszym etapem jest ustalenie niezbędnego czasu potrzebnego do przeprowadzenia całkowitego procesu dekontaminacji. Czas ten ustalamy na podstawie wiedzy o zasobach narzędziowych, jakimi dysponuje szpital uwzględniając zalecenia producenta sprzętu. Personel bloku operacyjnego musi być zapoznany ze sposobami postępowania z narzędziami chirurgicznymi oraz czasem ich trwania a kierownictwo bloku operacyjnego uwzględniając czas pobytu narzędzi w centralnej sterylizatorni planuje harmonogram zabiegów operacyjnych. Przykładowe czasy potrzebne do ponownego przygotowania narzędzi do użycia a) mycie wstępne narzędzi (myjka ultradźwiękowa) - 20 minut b) dokładne spłukanie narzędzi ze środka myjąco - dezynfekcyjnego i rozłożenie narzędzi na siatce około 10 minut c) dezynfekcja termiczna lub termiczno- chemiczna w myjni dezynfektorze - około 90 minut d) złożenie zestawu narzędziowego, ułożenie na siatce i zapakowanie - około 15 minut e) sterylizacja - czas sterylizacji jest uzależniony od penetracji pary wodnej i szybkości ogrzania sterylizowanych przedmiotów i wynosi około 90 minut f) wyrównanie temperatur (powolne schładzanie) i transport - około 30 minut. Powyższe czynności powodują, że sterylny sprzęt w warunkach optymalnych gotowość urządzeń do pracy - może być dostarczony w czasie nie krótszym niż 4 godziny 15 minut od momentu odebrania w strefie brudnej przez pracownika Centralnej Sterylizatorni. Sterylne zestawy na cito mogą być dostarczone do użytkownika w krótszym czasie z uwzględnieniem wcześniejszego powiadomienia pracownika Centralnej Sterylizatorni w celu utrzymania urządzeń w gotowości do pracy. Należy pamiętać, że procedura na cito dotyczy tylko narzędzi całkowicie zanurzalnych i nadających się do sterylizacji parowej w cyklu szybkim. 4
Gwarancją skutecznego procesu dekontaminacji jest prawidłowe przeprowadzenie wszystkich następujących po sobie etapów takich jak : mycie,dezynfekcja, suszenie, pakowanie, sterylizacja, przechowywanie oraz zabezpieczenie sterylnych wyrobów przed skażeniem do czasu ich użycia Następne etapy postępowania to : 1. Ustalenie rodzaju, składu i sposobu ułożenia na tacach zestawów operacyjnych. Zestaw musi być tak zaprojektowany żeby został użyty w jednym miejscu, jednym czasie i do jednego pacjenta, a każda z instrumentariuszek doskonale wiedziała gdzie znajdują się poszczególne narzędzia na tacy. Ustalenie sposobu dezynfekcji bezpośrednio po użyciu jeżeli jest to konieczne. Każdy pojemnik w którym wykonywana jest dezynfekcja po użyciu powinien posiadać etykietę zawierającą następujące informacje przykład etykiety 1 Nazwa preparatu Sekusept aktiv 2 Stężenie preparatu 2% 3 Czas dezynfekcji 15 minut 4 Data 13 04 09 5 Godzina rozpoczęcia dezynfekcji 12,00 6 Godzina zakończenia dezynfekcji 12,15 7 Nazwisko osoby odpowiedzialnej Kowalska 2. Ustalenie transportu narzędzi do centralnej sterylizatorni Narzędzia do komory przyjęć centralnej sterylizatorni powinny być dostarczane razem ze spisem podpisanym przez wyznaczonego pracownika oddziału w szczelnych pojemnikach oznakowanych nazwą oddziału. 3. Ustalenie przyjęcia i sposobu postępowania z narzędziami w poszczególnych strefach centralnej sterylizatorni W strefie brudnej i czystej centralnej sterylizatorni powinny znajdować się pisemne instrukcje dotyczące mycia, dezynfekcji i sterylizacji narzędzi tam dostarczanych na podstawie których będą stworzone przejrzyste krótkie informacje zawierające sposób postępowania z poszczególnymi narzędziami. 5
Schemat postępowania w sterylizatorni z narzędziami chirurgicznymi i innym sprzętem medycznym strona czysta Wyjmij umyty i zdezynfekowany sprzęt z myjni dezynfektora Wynik kontroli skuteczności mycia i dezynfekcji termicznej odnotuj w dokumentacji karta kontroli mycia i dezynfekcji termicznej (formularz nr 1) Przełóż narzędzia do suszarek Susz w temperaturze 70 90 ºC( +,- 3 C) Po wysuszeniu sprawdź zgodność zestawu ze spisem układając go w odpowiedni sposób na siatce narzędziowej, jeżeli występują niezgodności, postępuj zgodnie z instrukcją : Postępowanie w przypadku braku narzędzia w zestawie. Wybierz rodzaj wskaźnika uwzględniając metodę sterylizacji W opakowaniu zawierającym pojedyncze narzędzia umieść odpowiedni wskaźnik Na siatce zawierającej zestaw narzędziowy umieść odpowiedni wskaźnik w miejscu trudno dostępnym dla czynnika sterylizującego Wybierz odpowiednie opakowanie uwzględniając metodę sterylizacji i rodzaj załadunku - papier / papier zielony - papier zielony / papier niebieski - rękaw papierowo foliowy Przygotowując materiał do sterylizacji postępuj zgodnie z instrukcjami: Pakowanie materiału do sterylizacji i Przygotowanie bielizny operacyjnej Wybierz odpowiednią metodę sterylizacji(uwzględniając zalecenia producenta) - parą wodną w nadciśnieniu lub - tlenkiem etylenu lub - formaldehydem Załaduj sterylizator w sposób odpowiedni W komorze sterylizatora w miejscach trudnodostępnych umieść wskaźniki odpowiednie do kontroli danej metody sterylizacji Wybierz odpowiedni program i uruchom sterylizator 4. Ustalenie przyjęcia i sposobu postępowania z nowymi narzędziami w centralnej sterylizatorni 5. Ustalenie rodzaju i składu pakietów z materiałem opatrunkowym i bielizną operacyjną 6
Pakiet bielizny operacyjnej i materiału opatrunkowego tak samo jak zestaw narzędziowy musi być tak zaprojektowany aby został zużyty w jednym miejscu jednym czasie i do jednego pacjenta. 6. Ustalenie sposobu transportu sterylnych zestawów operacyjnych, materiału opatrunkowego i bielizny na blok operacyjny 9. Ustalenie sposobu i czasu przechowywania sterylnego instrumentarium. Na podstawie wytycznych producenta opakowań, sposobu transportu oraz miejsca przechowywania ustala się daty ważności poszczególnych pakietów. 10. Ustalenie dokumentacji dotyczącej instrumentarium funkcjonującej pomiędzy blokiem operacyjnym a centralną sterylizatornią 11. Ustalenie dokumentacji dotyczącej procesu dekontaminacji prowadzoną w centralnej sterylizatorni Dokumentacja musi zawierać informacje o poszczególnych etapach dekontaminacji i ich kontroli. Dokumentacja powinna być przechowywana zgodnie wytycznymi dotyczącymi dokumentacji medycznej. Dyspozycja przygotowania sprzętu medycznego. Data Nazwa sprzętu ilość Mycie + dezynfekcja w myjni Nr myjni Nr cyklu Dezynf manual Klinika Podpis Pakowane w EO (form) Podpis rękaw papier Nr 50 75 100 120 Sterylizowan w sterylizatorze parowym Nr sterylizatora cyklu Podpis pracownika CS uwagi 12. Postępowanie w przypadku braku narzędzia w zestawie. 13. Postępowanie z narzędziami w trybie nagłym 15. Sposób identyfikacji zestawu z pacjentem Każdy sterylny pakiet wytworzony w Centralnej Sterylizatorni zawierający narzędzia chirurgiczne, materiał opatrunkowy, bieliznę operacyjną lub inny materiał używany podczas zabiegu wykonanego z naruszeniem ciągłości tkanek, jest zaopatrzony w etykietę podwójnie przylepną ( możliwość odklejenia od opakowania i wklejenia do dokumentacji pacjenta ) pozwalającą na identyfikację danego pakietu Na etykiecie znajdują się następujące informacje : data pakowania data ważności, metoda sterylizacji temperatura numer sterylizatora numer cyklu sterylizacji kod osoby odpowiedzialnej za sterylizację Ponadto na pakiecie znajduje się etykieta opisująca przynależność pakietu do danego oddziału oraz jego zawartość. 7
Wszystkie sposoby postępowania dotyczące narzędzi, dokumentacji, sytuacji awaryjnych powinny mieć formę pisemną i być zawsze dostępne dla wszystkich pracowników. Z założenia współpraca centralnej sterylizatorni i bloku operacyjnego powinna układać się harmonijnie.niejednokrotnie jednak zdarza się, że napotykamy na trudności lub tak zwaną złośliwość przedmiotów martwych nie wolno nam pod zadym pozorem się poddawać należy wtedy zachować spokój birmańskiego mnicha, określić punkty zapalne i zacząć od początku. Literatura 1. Słownik Języka Polskiego, PWN, 1979r Warszawa, wydanie I 2. Materiały szkoleniowe Przywództwo i kierowanie zespołem Akademia Nauki, Warszawa 2009r 3. Program kursu kwalifikacyjnego z zakresu technologii sterylizacji i dezynfekcji, Warszawa 2008r 4. Poprostu jakość,jan Myszewski, wydawnictwo WPISZ, Warszawa 2005 5. Biuletyny Stowarzyszenia kierowników Szpitalnej Sterylizacji i Dezynfekcji 8