Dokumenty wymagane do złożenia. Strona umowy. Właściciel Współwłaściciele Lokator Zarządca w imieniu Wspólnota. fizyczna X X X X X X X



Podobne dokumenty
1/ Wszystkie podłączenia wodomierzowe muszą być wyposażone w zawory odcinające. Za sprawność zaworów odcinających odpowiada Zarządca.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali

Załącznik nr 1 do P Informacja WL

REGULAMIN SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ INCO W SPRAWIE ROZLICZANIA KOSZTÓW ZUŻYTEJ WODY ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW

Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków. Rozdział I. Postanowienia ogólne

zasad ustalania zaliczki i rozliczania kosztów zużycia wody oraz odprowadzania ścieków w Spółdzielni Mieszkaniowej Nowy Prokocim

REGULAMIN zasad rozliczania kosztów zimnej wody i kosztów podgrzania wody w budynkach Robotniczej Spółdzielni Mieszkaniowej BUDOWLANI w Gdańsku.

R E G U L A M I N I. PODSTAWA PRAWNA

Regulamin rozliczenia kosztów zużycia wody w Spółdzielni Mieszkaniowej DOŁY - MARYSIŃSKA (tekst jednolity)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

POSTANOWIENIA OGÓLNE. 1. Użyte w regulaminie określenia oznaczają:

R E G U L A M I N. I. Podstawa prawna: II. Postanowienia ogólne:

BIALSKA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA ZGODA W BIAŁEJ PODLASKIEJ R E G U L A M I N

REGULAMIN ROZLICZANIA KOSZTÓW ZUŻYCIA CIEPŁEJ I ZIMNEJ WODY W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ ENERGETYK.

REGULAMIN ROZLICZANIA ZUŻYCIA WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW DLA LOKALI MIESZKALNYCH

REGULAMIN ROZLICZANIA KOSZTÓW ZAKUPU I ZUŻYCIA WODY ORAZ ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW W LOKALACH ZARZĄDZANYCH PRZEZ SPÓŁDZIELNIĘ MIESZKANIOWĄ W NOWYM

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY z zarządcą/właścicielem budynku wielolokalowego oraz z osobami/podmiotami korzystającymi z lokali

Regulamin rozliczania kosztów za dostawę centralnej ciepłej wody użytkowej w zasobach Spółdzielni Mieszkaniowej Na Kozłówce. I.

ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

REGULAMIN I. PODSTAWA PRAWNA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

REGULAMIN. Niniejszy regulamin opracowano w oparciu o postanowienia zawarte w następujących aktach prawnych:

R E G U L A M I N ROZLICZANIA KOSZTÓW ZUŻYCIA WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW ORAZ USTALANIA OPŁAT Z TEGO TYTUŁU W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ W CHODZIEŻY

R E G U L A M I N ROZLICZANIA ZUŻYCIA WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW W LOKALACH SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ W ŚRODZIE ŚLĄSKIEJ

REGULAMIN ROZLICZANIA KOSZTÓW ZUŻYCIA WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ DOBRZYNKA W PABIANICACH

REGULAMIN zasad rozliczania kosztów dostawy wody i odprowadzania ścieków

Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

R E G U L A M I N II. POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN. rozliczeń kosztów zużycia wody oraz odprowadzania ścieków w lokalach mieszkalnych w SM Piekary w Legnicy. Legnica,

UCHWAŁA Nr 104/XV/04 RADY GMINY W MOCHOWIE. z dnia 6 lutego 2004 r.

Zakład Wodociągów i Kanalizacji Spółka z o.o. w Drawsku Pomorskim ul. Podmiejska 3, Drawsko Pomorskie

MTBS Sp. z o.o. Załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu nr 207/2013 z dnia r. REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy wody i odprowadzenia ścieków

Grodzka Spółdzielnia Mieszkaniowa w Nowym Sączu

suma ilości wody pobranej przez - ilość wody pobranej wg wodomierza głównego woda gospodarcza stawka ryczałtowa cena wody

REGULAMIN ROZLICZENIA KOSZTÓW DOSTAWY WODY ZIMNEJ I CIEPŁEJ ORAZ ODPROWADZENIA ŚCIEKÓW W SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ MATYLDA" W ŚWIĘTOCHŁOWICACH

REGULAMIN ROZLICZANIA ZUŻYCIA WODY W ZASOBACH JSM

Warszawa, dnia 19 stycznia 2017 r. Poz. 544 UCHWAŁA NR XXVI/139/2016 RADY GMINY W PARYSOWIE. z dnia 28 grudnia 2016 r.

REGULAMIN I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 29 listopada 2013 r.

TARYFA DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW w Gminie Turośń Kościelna

Regulamin rozliczania kosztów za dostawę centralnej ciepłej wody użytkowej w zasobach Spółdzielni Mieszkaniowej Na Kozłówce. I.

rozliczania zużycia wody zimnej i ciepłej oraz odprowadzania ścieków w zasobach Górniczej Spółdzielni Mieszkaniowej SKARBEK w Czeladzi.

17. Ulica 18. Nr budynku 19. Nr lokalu 20. Miejscowość

Uchwała Nr xv / 147/2012. Rady Miasta Mława. z dnia 28 lutego 2012 roku

Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków

/tekst jednolity/ Przez użyte w Regulaminie definicje i pojęcia należy rozumieć:

Charakterystyka taryfowych grup odbiorców: I. Taryfowe grupy odbiorców usług zaopatrzenia w wodę:

I. PODSTAWA PRAWNA II. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Rozdział II. ROZLICZENIA KOSZTÓW ZUŻYCIA CIEPŁEJ I ZIMNEJ WODY Z UŻYTKOWNIKAMI LOKALI.

REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy wody zimnej i ciepłej oraz odprowadzania ścieków w Koneckiej Spółdzielni Mieszkaniowej w Końskich.

Uchwała Nr XXXII/176/06 Rady Gminy Rozogi z dnia 27 kwietnia 2006r. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

Urząd Miasta Świnoujście, ul. Wojska Polskiego 1/5, Świnoujście

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE. l) Ustawa z dnia r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz. U. z 200 l Nr 4, poz.

Regulamin rozliczeń kosztów dostarczonej wody i odprowadzenia ścieków w SM Dolnośląska (tekst jednolity)

REGULAMIN ROZLICZANIA KOSZTÓW DOSTAWY WODY I ODPROWADZNIA ŚCIEKÓW W ZASOBACH SM ENERGETYK

Załącznik do Uchwały Nr XIV/161/2015 Rady Miasta Siedlce z dnia 27 listopada 2015r.

REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy zimnej wody i odprowadzenia ścieków. w budynkach Gminy Piekary Śląskie. Postanowienia ogólne

1. Informacje ogólne 2. Rodzaje prowadzonej działalności 3. Rodzaj i struktura taryfy 4. Taryfowe grupy odbiorców usług

TARYFA DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW w Gminie Siemiatycze

Rzeszów, dnia 7 stycznia 2019 r. Poz. 121 UCHWAŁA NR II/13/2018 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 4 grudnia 2018 r.

TARYFA NA ZBIOROWE ZAOPATRZENIE W WODĘ I ZBIOROWE ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW NA OKRES r r.

PRZY UL... I. PODSTAWA PRAWNA

REGULAMIN ROZLICZANIA KOSZTÓW ZUŻYCIA WODY

R E G U L A M I N I.POSTANOWIENIA OGÓLNE.

Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków

PRZEDSIĘBIORSTWO WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ LUBAWA UL. TORUŃSKA 18

REGULAMIN ROZLICZANIA ZUŻYCIA WODY W ZASOBACH Jasielskiej Spółdzielni Mieszkaniowej

I. Rozdział : POSTANOWIENIA OGÓLNE

REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy ciepła dla podgrzania wody użytkowej w budynkach Spółdzielni Mieszkaniowej Nowy Prokocim

REGULAMIN DOSTARCZANIA WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW

Warszawa, dnia 7 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/59/2019 RADY GMINY SIEDLCE. z dnia 28 lutego 2019 r.

Opole, dnia 8 kwietnia 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VI/65/2019 RADY MIEJSKIEJ W ZDZIESZOWICACH. z dnia 27 marca 2019 r.

I. Postanowienia ogólne

Własnościowa Spółdzielnia Mieszkaniowa im. A. Mickiewicza w Sopocie. Regulamin rozliczania kosztów zużycia wody i odprowadzania ścieków

Regulamin zbiorowego dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Gminy Mrozy

R E G U L A M I N rozliczania kosztów zużycia wody w Spółdzielni Mieszkaniowej Łazienkowska w Warszawie

REGULAMIN rozliczania kosztów zużycia wody i odprowadzenie ścieków oraz ustalania odpłatności z tego tytułu

Określenia użyte w regulaminie

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

3. Ustawa z dnia r. o spółdzielniach mieszkaniowych /Dz.U. Nr 119 z 2003r. poz.1116 z późn. zm./.

TARYFY DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW

REGULAMIN ZASAD ROZLICZANIA KOSZTÓW ZUŻYCIA WODY I ODPROWADZENIA ŚCIEKÓW ORAZ USTALANIA OPŁAT ZA WODĘ I ŚCIEKI W SPÓŁDZIELNI

REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy wody i odprowadzania ścieków w lokalach i budynkach Spółdzielni Mieszkaniowej SILESIA w Katowicach

Umowa o zaopatrzenie w wodę Nr umowy i odprowadzanie ścieków Kod Odbiorcy

Regulamin rozliczania kosztów dostawy wody zimnej i odprowadzenia ścieków z lokali mieszkalnych i użytkowych Spółdzielni Mieszkaniowe w Oleśnie

Regulamin dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Gminy Świebodzice- tekst jednolity

Regulamin rozliczania kosztów dostawy wody i odprowadzania ścieków w lokalach mieszkalnych i użytkowych SM "JAS-MOS"

REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy wody i odprowadzania ścieków w lokalach i budynkach Spółdzielni Mieszkaniowej SILESIA w Katowicach

Regulamin. Użyte w regulaminie określenia oznaczają:

TARYFA DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW

UCHWAŁA NR VII/55/19 RADY GMINY NIEBORÓW. z dnia 9 kwietnia 2019 r.

Wrocław, dnia 7 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXV/279/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 25 listopada 2016 r.

Wrocław, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/193/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 31 marca 2016 r.

REGULAMIN. rozliczania kosztów dostawy wody i odprowadzania ścieków w lokalach i budynkach Spółdzielni Mieszkaniowej SILESIA w Katowicach

Uchwała nr XXVIII /286 /06 Rady Gminy Pszczółki z dnia 17 marca 2006 roku

R E G U L A M I N. Rozdział I. Podstawa prawna.

Charakterystyka taryfowych grup odbiorców: I. Taryfowe grupy odbiorców usług zaopatrzenia w wodę:

Transkrypt:

Informacja określająca podstawowe wymagania, które należy spełnić w celu przekazania PWiK Sp. z o. o. w Rybniku rozliczeń zużycia wody w budynkach wielolokalowych zgodnie z art. 6 ust. 6 i 6a Ustawy z dnia 7.06.2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzeniu ścieków (Dz. U. Nr 72 poz. 747 z późniejszymi zmianami) oraz Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków 1. Wnioskodawcą przekazania rozliczania wodomierzy lokalowych w budynku wielolokalowym/budynkach wielolokalowych może być właściciel lub zarządca nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym/budynkami wielolokalowymi, na rzecz, którego PWiK świadczy usługę dostawy wody. W przypadku współwłasności wniosek składa jeden ze współwłaścicieli na podstawie pisemnego upoważnienia pozostałych właścicieli. 2. Niezbędnym warunkiem do przejęcia rozliczeń wodomierzy lokalowych przez PWiK jest zastosowanie systemu zdalnych odczytów radiowych kompatybilnego z systemem PWiK Sp z o.o. w Rybniku oraz wodomierzy objętościowych. Gwarantuje on jednoczesny odczyt wodomierza głównego i wodomierzy lokalowych, minimalizując tym samym różnice, jakie mogą wystąpić pomiędzy wskazaniami wodomierza głównego a sumą wskazań wodomierzy lokalowych rozliczanie dotyczy wyłącznie wody zimnej dostarczanej do lokali. 3. Koszt zakupu, utrzymania i legalizacji wodomierzy lokalowych, modułów radiowych oraz plombowania zestawów ponosi Zarządca budynku/odbiorca usług, a wodomierza głównego i modułu radiowego PWiK. 4. Instalacja wodociągowa w budynku jest wyposażona w wodomierze, zainstalowane zgodnie z obowiązującymi warunkami technicznymi, przy wszystkich punktach czerpalnych. 5. Wymagane jest przekazanie do PWiK schematów instalacji wewnętrznej budynków z zaznaczonymi miejscami zainstalowania wodomierzy, zaworów odcinających i określeniem rodzaju pomieszczeń. 6. Wszystkie podłączenia wodomierzowe muszą być wyposażone w zawory odcinające. Za sprawność zaworów odcinających odpowiada Zarządca. 7. Wszystkie podłączenia wodomierzowe muszą być zaplombowane Zarządca/Właściciel może wykonać plombowanie w własnym zakresie lub pisemnie zlecić wykonanie odpłatnej usługi PWiK. 8. Zarządca proponuje sposób i możliwość odcięcia dopływu wody dla lokalu w sposób nie powodujący zakłócenia dostawy wody dla pozostałych lokali i punktów czerpalnych. 9. Najdogodniejszym rozwiązaniem dotyczącym miejsca montażu wodomierzy zasilających lokale jest usytuowanie go poza lokalem mieszkalnym co umożliwia nieograniczony dostęp do urządzenia zarządcy i pracownikom PWiK. Jednak w przypadku braku możliwości spełnienia tego warunku wymaganym minimum jest umieszczenie zaworu odcinającego dostawę wody do lokalu poza tym lokalem. 10. Wymiany wodomierza lokalowego z powodu utraty ważności cechy legalizacyjnej, uszkodzenia lub niesprawności wodomierza dokonuje wnioskodawca na własny koszt. Z montażu, każdorazowej wymiany wodomierza, wymiany plomb powinien być sporządzony protokół ( NR 6) dokumentujący zmiany (numery wodomierzy, numery plomb, stany wodomierzy, miejsce instalacji wodomierza, dane lokalu, dane lokatora), potwierdzony przez zarządcę i lokatora. Zarządca/Właściciel jest zobowiązany do niezwłocznego przekazania dokumentacji do PWiK. 11. Właściciel lub Zarządca rozlicza, zgodnie z art. 26 ust. 3, różnicę wskazań między wodomierzem głównym a sumą wskazań wodomierzy zainstalowanych przy punktach czerpalnych. 12. Wnioskodawca zobowiązany jest do poinformowania osób korzystających z lokali o zasadach rozliczeń oraz dodatkowych opłatach wynikających z taryf za dokonywane przez PWIK rozliczenia. Przy rozliczeniu świadczonych usług wod/kan. u osób korzystających z lokali w budynkach wielolokalowych występują następujące opłaty: za 1 m 3 dostarczanej wody, za 1 m 3 odprowadzanych ścieków, opłata za odczyt wodomierza i rozliczenie należności. Zarządca budynku ponosi koszty związane z: - opłatą abonamentową złożoną z: opłaty z tytułu utrzymania w gotowości urządzenia wodociągowego 1/11

opłaty z tytułu utrzymania w gotowości urządzenia kanalizacyjnego opłaty za odczyt i rozliczenie należności - opłatą za 1 m 3 dostarczanej wody (różnica), - opłatą za 1 m 3 odprowadzanych ścieków (różnica). Aktualny cennik dostępny jest na stronie internetowej naszego przedsiębiorstwa: www.pwik-rybnik.pl 13. Konfiguracja modułów radiowych z wodomierzami (według profili konfiguracyjnych PWiK) powinna być wykonana przed zamontowaniem zestawów w lokalach zadanie można zlecić producentowi wodomierzy lub PWiK (usługa odpłatna). 14. Złożenie w Biurze Obsługi Klienta PWiK Zlecenia przekazania nieruchomości do rozliczeń w budynku wielolokalowym (komplet Formularzy można pobrać ze strony internetowej PWiK: www.pwik-rybnik.pl): Dokumenty wymagane do złożenia Strona umowy l.p. Nazwa dokumentu Osoba fizyczna Właściciel Współwłaściciele Lokator Zarządca w imieniu Wspólnota Działalność Wspólnoty Osoba Działalność Mieszkaniowa Osoba gospodarcza Mieszkaniowej fizyczna gospodarcza fizyczna Działalność gospodarcza Spółdzielnia Mieszkaniowa Plik do pobrania Zlecenie przekazania nieruchomości do 1 X X X X X X X rozliczeń w budynku wielolokalowym Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w 2 wodę/odprowadzanie ścieków X X X X X X X Zarządca/Właściciel Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w 3 X X wodę/ odprowadzanie ścieków Lokator Tytuł prawny do nieruchomości 4 X X X X X X własność/najem Pełnomocnictwo podpisane przez wszystkich 5 X X współwłaścicieli lub Zarząd Wspólnoty Umowa pomiędzy Zarządcą a Wspólnotą 6 X Mieszkaniową o zarządzanie nieruchomością 7 Uchwała o powołaniu Zarządu Wspólnoty X X Potwierdzenie nadania numeru identyfikacji 8 X X X X X X podatkowej NIP Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym 9 X X X X X X REGON 10 Wypis z KRS X * X * X * Zaświadczenie o wpisie do ewidencji 11 X * X * X * działalności gospodarczej Lista lokatorów z uwzględnieniem tytułów 12 X X X X X X X prawnych 13 Oświadczenie Zarządcy/Właściciela X X X X X X X 14 Karta wodomierza X X X X X X X 15 Dane techniczne wodomierzy X X X X X X X Schemat instalacji wewnętrznej budynku z 16 zaznaczonymi miejscami montażu wodomierzy i wskazaniem sposobu przerwania dopływu X X X X X X X wody do lokali * w przypadku posiadania NR 1 NR 2 NR 3 NR 4 NR 5 NR 6 NR 7 15. Po złożeniu w BOK kompletu dokumentów PWiK przystąpi do weryfikacji złożonej dokumentacji, a w przypadku stwierdzenia jej prawidłowości, do przygotowania stosownych umów w celu przejęcia rozliczeń. 2/11

NR 1 Rybnik, dnia.. Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Pod Lasem 62 44-210 Rybnik ZLECENIE przekazania nieruchomości do rozliczeń w budynku wielolokalowym DANE ZLECENIODAWCY 1. Pełna nazwa/ Imię, nazwisko:. 2. Kontakt telefoniczny/e-mail. 3. Adres siedziby/ Adres zamieszkania:... 4. Tytuł prawny zleceniodawcy do nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel Zarządca Współwłaściciele lub ich pełnomocnik Inny (podać jaki)... DANE BUDYNKU 5. Adres/lokalizacja nieruchomości. 6. Liczba lokali w budynku:.. DANE WODOMIERZA GŁÓWNEGO 7. Lokalizacja wodomierza głównego: piwnica budynku klatka schodowa studzienka wodomierzowa Inne... 3/11

Do zlecenia dołączam: l.p. Nazwa dokumentu *zaznaczyć właściwe załączniki 1 2 3 4 5 6 Uchwała o powołaniu Zarządu Wspólnoty 7 8 9 Wypis z KRS 10 11 12 Oświadczenie Zarządcy/Właściciela 13 Karta wodomierza 14 Dane techniczne wodomierzy 15 Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków Zarządca/Właściciel Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków Lokator Tytuł prawny do nieruchomości własność/najem Pelnomocnictwo podpisane przez wszystkich współwłaścicieli lub Zarząd Wspólnoty Umowa pomiędzy Zarządcą a Wspólnotą Mieszkaniową o zarządzanie nieruchomością Potwierdzenie nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Lista lokatorów z uwzględnieniem tytułów prawnych Schemat instalacji wewnętrznej budynku z zaznaczonymi miejscami montażu wodomierzy i wskazaniem sposobu przerwania dopływu wody do lokali Podpis zleceniodawcy... BOK PWiK Sp. z o. o. w Rybniku: Potwierdzam odbiór kompletnej dokumentacji... data... czytelny podpis + pieczęć 4/11

Formularz 2 Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków Wypełnia BOK: Nr sprawy: Kod nabywcy: Nr punktu poboru: WNIOSKODAWCA - OSOBA FIZYCZNA Imię i Nazwisko Ulica, nr Miejscowość, kod Pesel Tel./e-mail Tel. e-mail: UWAGA: w przypadku większej liczby odbiorców - wypełnij załącznik do wniosku Imię i Nazwisko Ulica, nr Miejscowość, kod Pesel Tel./e-mail Tel. e-mail: Nazwa WNIOSKODAWCA - PRZEDSIĘBIORCA/OSOBA PRAWNA Ulica, nr Miejscowość, kod NIP/Regon Tel./e-mail Tel. e-mail ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ, JEŻELI RÓŻNI SIĘ OD ADRESU SIEDZIBY) Imię i Nazwisko/ Nazwa Ulica, nr Miejscowość, kod Uwaga: w przypadku większej liczby adresów do korespondencji - wypełnij załącznik do wniosku 1. Wnoszę o zawarcie umowy o: zaopatrzenie w wodę odprowadzanie ścieków zaopatrzenie w wodę - lokal odprowadzanie ścieków - lokal dla nieruchomości położonej (adres nieruchomości/nr działki) 5/11

- Tytuł prawny do nieruchomości: prawo własności umowa najmu inny:. 2. Składam oświadczenie o stanie wodomierza głównego w nieruchomości: Stan (m3) Data: Lokalizacja (pomieszczenie) II. PROGNOZA ZUŻYCIA WODY i ŚCIEKÓW Odbiorca prognozuje, że woda będzie wykorzystywana na następujące cele: Woda Cel bytowy m 3 /1 miesiąc Cel przemysłowy m 3 /1 miesiąc Ścieki Cel bytowy m 3 /1 miesiąc Cel przemysłowy m 3 /1 miesiąc DEFINICJE: *ścieki bytowe ścieki z budynków przeznaczonych do pobytu ludzi, osiedli mieszkaniowych i terenów usługowych, powstające w szczególności w wyniku ludzkiego metabolizmu oraz funkcjonowania gospodarstw domowych, *ścieki przemysłowe ścieki odprowadzane z nieruchomości, na których prowadzi się działalność gospodarczą, niebędące ściekami bytowymi lub wodami opadowymi *ścieki komunalne ścieki bytowe lub mieszanina ścieków bytowych ze ściekami przemysłowymi, lub mieszanina ścieków bytowych z wodami opadowymi, lub mieszanina ścieków bytowych ze ciekami przemysłowymi i wodami opadowymi III. Dodatkowe źródło poboru wody w nieruchomości. A. Dodatkowe źródło poboru wody (studnia) TAK NIE B. tabelę wypełnia posiadacz dodatkowego źródła poboru wody Wodomierz zainstalowany na dodatkowym TAK źródle poboru wody Nr wodomierza NIE** Ilość osób zamieszkujących w budynku **W przypadku braku wodomierza zainstalowanego na dodatkowym źródle poboru wody prosimy zaznaczyć właściwe pole: Zobowiązuję się do zamontowania na własny koszt wodomierza(-y) na dodatkowym źródle poboru wody i złożenia zlecenia odpłatnego oplombowania (BOK, stanowisko 3, tel. 324328083). Do dnia oplombowania dodatkowego wodomierza(-y) rozliczanie należności za odprowadzane ścieki nastąpi w oparciu o normę ryczałtową zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dn. 14.01.2002 r. w sprawie określenia przeciętnych norm zużycia wody. Wnoszę o rozliczanie należności za odprowadzanie ścieków wg normy ryczałtowej opierając się na mym oświadczeniu złożonym w części III wniosku Pouczenie: Podanie błędnych lub fałszywych danych może spowodować pociągnięcie składającego wniosek do odpowiedzialności karnej z tego tytułu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji i archiwizacji niniejszego wniosku zgodnie z wymogami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U.2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 6/11

. Data złożenia wniosku Załączniki: Kserokopia dokumentu wskazującego tytuł prawny do nieruchomości Czytelny podpis Wnioskodawcy Kserokopia wypisu z KRS, wpisu do rejestru przedsiębiorców (CEIDG) oraz kopia decyzji NIP/Regon BOK: Potwierdzam, że dane osobowe podane we wniosku są zgodne z przedstawionym przez wnioskodawcę dokumentem tożsamości Data i podpis pracownika BOK 7/11

NR 4 Lista lokatorów z uwzględnieniem tytułów prawnych l.p. Nazwa/Imię i nazwisko Adres PESEL NIP Tytuł prawny Nr Księgi Wieczystej Umowa najmu Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Zarządca/Właściciel Lokatorzy data: Czytelny podpis Zarządcy/Właściciela:...... 8/11

NR 5 PWiK Sp. z o. o. w Rybniku ul. Pod Lasem 62 44-210 Rybnik BOK tel.: (32) 43 280 83 e-mail: pwik@pwik-rybnik.pl www.pwik-rybnik.pl Rybnik, dnia... Ja, niżej podpisany/(-a) oświadczam, że: Oświadczenie Zarządcy/Właściciela nieruchomości* 1. Zapoznałem/(-am) się z obowiązującymi warunkami montażu wodomierzy lokalowych oraz sposobem dokonywania rozliczeń za dostarczoną wodę i odprowadzone ścieki. 2. Poinformowałem/(-am) Lokatorów o obowiązku regulowania dodatkowych opłat za dokonywane przez PWiK rozliczenie należności za dostarczoną wodę i odprowadzone ścieki. 3. Poinformowałem/(-am) Lokatorów o zasadach rozliczania różnicy pomiędzy wskazaniem wodomierza głównego a sumą wskazań wodomierzy lokalowych oraz o obowiązku ponoszenia opłat dodatkowych wynikających z obowiązujących taryf. 4. Przyjmuję na siebie obowiązek powiadomienia PWiK na piśmie w terminie 14 dni kalendarzowych o faktach skutkujących koniecznością zmiany umowy (dotyczy umowy na wodomierz główny i wodomierze lokalowe).... Imię i nazwisko / Nazwa firmy... Adres nieruchomości... Adres do korespondencji... PESEL / NIP / REGON... telefon kontaktowy... Czytelny podpis *podstawa prawna: Ustawa z dnia 7.06.2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. Nr 72 poz. 747 z późniejszymi zmianami) 9/11

NR 6 Data :... KARTA WODOMIERZA Płatnik : (... )... Punkt :...-... Adres :... *wypełnia PWiK STAN PRZED WYMIANĄ WODOMIERZA Adres:... Nazwisko i Imię:... WODOMIERZ : nr fabryczny... średnica -.../.../... N-ry plomb:......... N-r modułu radiowego (SN):... Stan [m 3 ] -... ------------------------------------------------------------------------------------------------ STAN PO MONTAŻU/WYMIANIE WODOMIERZA WODOMIERZ... : nr fabryczny -... średnica -.../.../... N-ry plomb:......... N-r modułu radiowego: (SN):... Stan [m 3 ] -... Data produkcji:... Data legalizacji -... ------------------------------------------------------------------------------------------------ WYKONAŁ : (monter) -... (pomocnik) -... UWAGI :......... (podpis Zarządcy/Właściciela)... (podpis właściciela lokalu/najemcy) 10/11

NR 7 DANE TECHNICZNE WODOMIERZY l.p. Rodzaj pomieszczenia, w Adres (ulica i numer Nr Cecha Stan Dane lokatora (imię i nazwisko) którym zamontowany jest Nr wodomierza Nr plomby Data montażu Uwagi/Typ wodomierza budynku) lokalu legalizacji wodomierza wodomierz 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 data: Czytelny podpis Zarządcy/Właściciela: 11/11......