178 K. Orłowska, D. Bader-Orłowska, E. Sołtan Prace oryginalne Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 178 183 ISSN 1644-387X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Kaja Orłowska C, E, F, Dorota Bader-Orłowska A, B, E, Elżbieta Sołtan B Ocena kliniczna wykonywanych przez studentów stomatologii wypełnień z kompozytu nanohybrydowego Clinical Evaluation Performed by Dentistry Students of Restoration Using Nanohybrid Composite Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu A koncepcja i projekt badania; B gromadzenie i/lub zestawianie danych; C opracowanie statystyczne; D interpretacja danych; E przygotowanie tekstu; F zebranie piśmiennictwa Streszczenie Wprowadzenie. Współczesna stomatologia poszukuje doskonalszych materiałów do wypełnień wszystkich klas ubytków. Nanohybrydowe kompozyty mają szansę spełnić duże wymagania stawiane obecnie materiałom odtwórczym. Cel pracy. Ocena kliniczna wykonanych przez studentów stomatologii wypełnień z kompozytu nanohybrydowego. Materiał i metody. Materiałem N Durance Cristal wypełniono 85 ubytków należących do różnych klas wg Blacka. Wypełnienia oceniano w dniu zabiegu oraz po upływie 3 miesięcy wg kryteriów Cvara i Ryge a z modyfikacją Palaniappan. Badanie obejmowało również ocenę satysfakcji pacjenta z wypełnienia. Wyniki. Wykazano, że po 3-miesięcznej obserwacji 59% wypełnień uzyskało ocenę doskonałą pod względem zmodyfikowanych kryteriów Cvara i Ryge a oraz 75% uzyskało ocenę doskonałą ze strony pacjentów. Wnioski. Uzyskane wstępne wyniki świadczą o wysokiej ocenie klinicznej wypełnień wykonanych z materiału N Durance Cristal, ale dokładniejsza ocena wymaga dłuższego okresu obserwacji klinicznej (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 178 183). Słowa kluczowe: kompozyt nanohybrydowy, zmodyfikowane kryteria Cvara i Ryge a, ocena kliniczna. Abstract Background. Modern dentistry searches for perfect materials to restorate all classes of cavities. Nanohybrid composites after a chance to fulfill requirements for such material. Objectives. The aim of the study was the clinical evaluation performed by dentistry students of nanohybrid composite. Material and Metods. 85 cavitites were restored with use of N Durance Cristal in various classes of Black s clasification. The restorations were evaluated on the day of insertion and 3 months later, according to Cvar s & Ryge s criteria modified by Palaniappan. Evaluation included also patients satisfaction concering restoration. Results. It was demonstrated that after 3 months, 59% restorations were perfect according to modified Cvar s & Ryge s criteria and 75% obtained excellent opinion from patients. Conclusions. The preliminary report shows high clinical evaluation of nanohybrid N Durance Cristal composite but to get full estimation longer time of observation is needed (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 2, 178 183). Key word: nanohybrid composite, modified Cvar & Ryge criteria, clinical evaluation. Materiał N Durance Cristal jest nanohybrydowym światłoutwardzalnym materiałem kompozytowym. Zawiera objętościowo 65% wypełniacza, w skład którego wchodzą: nanocząsteczki (40 nm) i nanoklastry (2 8 µm) fluorku iterbu, szkło barowe (0,5 µm) i krzemionka (0,01 µm) oraz nowy typ żywicy mieszanina monomomerów dimetakrylanowych (monomer kwasu dimerowego [DDCDMA] dimer dikarbaminianowo-dimetakrylanowy, EB- PADMA dimetakrylan-etoksyetylenowy, UDMA
Ocena kliniczna wykonywanych przez studentów stomatologii wypełnień z kompozytu nanohybrydowego 179 dimetakrylan uretanowy) [1]. Zastosowanie tych żywic przyczynia się do wyższej konwersji monomeru w polimer (75%) w porównaniu z materiałami opartymi na żywicach Bis-GMA, w których jest na niższym poziomie i wynosi dla mikrohybryd ok. 60%, dla innych nanokompozytów 50% [2, 3]. Materiał cechuje się mniejszym skurczem polimeryzacyjnym wynoszącym 1,5% i napięciem skurczowym 1,1% [2]. Właściwość ta powoduje, że jest on biokompatybilny, tj. ryzyko reakcji tkankowej i nadwrażliwości pozabiegowej jest bardzo małe [1]. Zmniejszenie wielkości skurczu polimeryzacyjnego uzyskano dzięki zastosowaniu mieszaniny monomerów, wywodzącej się z technologii separacji faz, indukowanej procesem polimeryzacji (PIPS Polymer-Induced Phase Separation) [1]. Skutkuje to mniejszymi naprężeniami w miejscach łączenia materiału ze strukturami zęba, przyczyniając się tym samym do zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku. Materiał charakteryzuje się także wysoką hydrofobowością [4] i brakiem rozpuszczalności, dzięki czemu nie przyjmuje barwników i zachowuje integralność odbudowy [2]. Ze względu na zawartość nanocząsteczek występuje duża odporność na ściskanie, zapewniająca zębom ochronę przed złamaniem. Struktura nanomerowa umożliwia dużą polerowalność z jednoczesną niską ścieralnością. Cechy te sprawiają, iż jest odpowiednim materiałem do zastosowania w zębach przednich i bocznych [5]. Materiał jest dostępny we wszystkich kolorach kolornika Vita oraz w odcieniach: opakerowym, do brzegów siecznych oraz do zębów wybielanych. N Durance Cristal jest kompatybilny ze wszystkimi dostępnymi systemami łączącymi. Celem pracy była wstępna, 3-miesięczna ocena kliniczna materiału N Durance Cristal, użytego do wypełnień wszystkich klas ubytków pochodzenia próchnicowego i niepróchnicowego, wykonywanych przez studentów IV i V roku. Materiał i metody Wypełniono 85 ubytków u 71 pacjentów obojga płci w wieku od 17 72 lat (średnia wieku 40,3 lat). Leczone ubytki należały do wszystkich Tabela 1. Liczba i klasy wypełnionych ubytków Table 1. Number and classes of the filled restoration Klasa ubytku wg Blacka (Cavity class according to Black) Liczba (Number) n/n I 26/85 30,5 II 15/85 17,6 III 9/85 10,6 IV 12/85 14,1 V 23/85 27,2 klas wg Blacka. Wśród nich 30,5% stanowiły ubytki klasy I, 17,6% II, 10,6% III, 14,1% IV oraz 27,2% V (tab. 1). Ubytki były opracowane wg zasad techniki adhezyjnej. Przy odbudowie stosowano technikę całkowitego wytrawiania (total etch), system łączący V generacji oraz warstwową technikę wypełniania. Na podstawie kolornika Vita dobierano kolor kompozytu, do dyspozycji były 3 kolory: A2, A3, i A3,5. Najczęściej wykorzystywano kolor A3,5. Wykonane wypełnienia bezpośrednio po ostatecznym opracowaniu poddano ocenie wg kryteriów Cvara i Ryge a z modyfikacją Palaniappan [6, 7], wszystkie zostały ocenione jako idealne w pierwszym badaniu. Zgodnie ze zmodyfikowanymi przez Palaniappan kryteriami Cvara i Ryge a [7] oceniano w skali 0 3: powierzchnię, barwę, kształt anatomiczny, szczelność brzeżną, odporność na starcie, retencję wypełnień, wrażliwość pozabiegową oraz satysfakcję pacjenta. Wartość skali oznacza: 0 ocena doskonała, 1 dobra, wymaga niewielkiej korekty, 2 dostateczna, wymaga znacznej korekty (wymiana odroczona), 3 niezadowalająca, wymaga natychmiastowej wymiany lub utrata wypełnienia. Dodatkowo oceniano wypełnienia w aspekcie akceptacji klinicznej. Wypełnieniem idealnym było takie, dla którego wartości w poszczególnych kategoriach wynosiły 0. Ocena 1 uzyskana przynajmniej w jednej kategorii oznaczała wypełnienie wymagające niewielkiej korekty, ocena 2 wymagające korekty odroczonej, oraz 3 wymagające korekty natychmiastowej i otrzymywały je wypełnienia, które przynajmniej w jednym z kryteriów otrzymały odpowiednią notę (ryc. 1). % idealne (ideal) wymagające niewielkiej korekty (need for small correction) wymagające korekty odroczonej (need for small correction in future) akceptowalne klinicznie (clinically acteptes) nieakceptowalne klinicznie (clinically not acteptes) 58,8% 38,8% 2,4% Ryc. 1. Satysfakcja pacjenta z wypełnień po upływie 3 miesięcy Fig. 1. Patient s satisfaction after 3 months of the restoration placement
180 Satysfakcję pacjenta oceniano w skali 0 3: 0 pacjent uznaje wypełnienie za doskonałe, 1 dobre, 2 dostateczne i 3 niezadowalające. Wypełnienia były wykonywane przez studentów IV i V roku podczas ćwiczeń klinicznych ze stomatologii zachowawczej, a ocenę przeprowadził lekarz dentysta prowadzący zajęcia. K. Orłowska, D. Bader-Orłowska, E. Sołtan Wyniki Po 3 miesiącach była zachowana całkowicie retencja wszystkich 85 zbadanych wypełnień. Ocenę poszczególnych parametrów wypełnień zestawiono w tabeli 2. Barwa wypełnień na wizycie kontrolnej po Tabela 2. Oceny kliniczna wypełnień wg kryteriów Cvara i Ryge a z modyfikacją Palaniappan [7] po trzech miesiącach Table 2. Clinical evaluation of restoration according to Cvar and Ryge s criteria with modified by Palaniappan [7] after three months Parametry oceny (Evaluation parameters) 1. Powierzchnia (Surface) gładka, błyszcząca, trudna do odróżnienia od szkliwa gładka, odbijająca światło nierówna, nieco odbijająca światło szorstka i matowa, bez refleksów 2. Barwa wypełnienia (Colour) idealne dopasowanie koloru wypełnienia do tkanek zęba nieznaczne rozbieżności między wypełnieniem a strukturą zęba akceptowalne niewielkie rozbieżności między wypełnieniem a strukturą zęba trudne do zaakceptowania znaczne niezadowalający kolor, nieakceptowalne 3. Kształt anatomiczny (Anatomic shape) kontur jest kontynuacją kształtu anatomicznego i brzegów zęba wypełnienie nieznacznie różni się Znaczna różnica między wypełnieniem a kształtem zęba utrata wypełnienia lub bardzo duża różnica 4. Szczelność brzeżna (Marginal sealing) dokładna kontynuacja szkliwa, bez szczeliny i przebarwienia lekkie przebarwienie na granicy ze szkliwem, widoczna linia łącząca umiarkowane przebarwienie na granicy szkliwa, penetrujące na 1 mm lub głębiej próchnica wtórna na brzegu Liczba wypełnień n/n (Number of restoration n/n) % 75/85 88,2 9/85 10,6 1/85 1,2 59/85 69,4 26/85 30,6 76/85 89,4 9/85 10,6 81/85 95,3 4/85 4,7
Ocena kliniczna wykonywanych przez studentów stomatologii wypełnień z kompozytu nanohybrydowego 181 Tabela 2. Oceny kliniczna wypełnień wg kryteriów Cvara i Ryge a z modyfikacją Palaniappan [7] po trzech miesiącach Table 2. Clinical evaluation of restoration according to Cvar and Ryge s criteria with modified by Palaniappan [7] after three months Parametry oceny (Evaluation parameters) 5. Odporność na ścieranie (Resistance to wear) doskonała lekkie zmatowienie wypełnienia zmatowienie oraz lekkie starcie znaczne starcie materiału 6. Retencja (Retention) obecna brak 7. Wrażliwość pozabiegowa (Post-operative sensitivity) brak obecna Liczba wypełnień n/n (Number of restoration n/n) % 84 98,8 1/85 1,2 85/85 100 82/85 96,5 3/85 3,5 3 miesiącach w 26 (30,6%) przypadkach wykazywała niewielką różnicę (kod 1), co wynikło najprawdopodobniej z niepełnej palety odcieni materiału kompozytowego dostępnego do badań. Zaobserwowano niewielkie zmiany na powierzchni wypełnień w 9 przypadkach (10,6%) wymagające powtórnego polerowania, a w 1 przypadku (1,2%) potrzebę wymiany wypełnienia. W 3 przypadkach szczelność upośledzało niewielkie odłamanie brzeżne wypełnienia bez przebarwienia. Kształt anatomiczny natomiast został oceniony w 9 przypadkach (10,6%) jako wymagający niewielkiej korekty. Odporność na ścieranie w 84 przypadkach (98,8%) była oceniona jako doskonała, w jednym (1,2%) jako dostateczna (kod 2). Trzech pacjentów (3,5%) podawało nieco zwiększoną wrażliwość pozabiegową po wypełnieniu ubytku, utrzymującą się kilka dni. W 6 przypadkach nastąpiło zmniejszenie satysfakcji pacjenta, w tym 5 pacjentów (7,1%) oceniło satysfakcję jako dobrą oraz jeden pacjent (1,2%) ocenił jako dostateczną (ryc. 1). Ogółem po 3 miesiącach 97,6% wypełnień zostało zaakceptowanych klinicznie, w tym 58,8% otrzymało ocenę doskonałą, 38,8% wymagało niewielkiej korekty bez konieczności wymiany, doskonała (excellent) dobra (good) dostateczna (satisfying) niezadowalająca (unsatisfying) Ryc. 2. Odsetek akceptowanych i nieakceptowanych klinicznie wypełnień Fig. 2. The percentage of clinically acceptable and unacceptable restorations a 2,4% (2 wypełnienia) wymagało korekty odroczonej zostały zaliczone do nieakceptowalnych klinicznie. Omówienie 75,3% 23,5% 1,2% 0,0% Kompozyty w zależności od rozmiaru cząsteczek wypełniacza i jego dystrybucji dzieli się na mikrohybrydowe, mikrofilowe. Obecnie szeroko stosuje się kompozyty mikrohybrydowe i nanofilowe, które zawierają głównie submikronowe czą-
182 K. Orłowska, D. Bader-Orłowska, E. Sołtan steczki oraz pewną część cząsteczek nanofilowych, co umożliwia uzyskanie wysokiej koncentracji wypełniacza. Poprawia to właściwości mechaniczne materiałów nanohybrydowych oraz wytrzymałość na ściskanie, zgniatanie i moduł elastyczności, zmniejsza ekspansję termiczną, sorpcję wody. Mniejsza ilość żywicy zawarta w materiałach nanohybrydowych powoduje, iż wykazują one mniejszy skurcz polimeryzacyjny i tym samym mniejsze naprężenia. Zastosowanie nanocząsteczek sprawiło, że kompozyty nanohybrydowe mają bardzo dobrą polerowalność. Wszystkie te właściwości powodują, że obecne materiały odtwórcze spełniają duże wymagania jakie stawia przed nimi rozwijająca się stomatologia zachowawcza, poszukująca coraz lepszych materiałów do wypełnień wszystkich klas ubytków. Wydaje się, że materiały nanohybrydowe zbliżyły się swoimi właściwościami do doskonałości [2, 8, 9]. Przeprowadzone badania wykazały bardzo dużą odporność na ścieranie materiału N Durance Cristal [1], co koresponduje z badaniami przeprowadzonymi w warunkach in vivo i in vitro w innych ośrodkach medycznych, materiałów Filtek Supreme z nanowypełniaczem [10 12]. Badania wskazują ponadto na wysoką szczelność brzeżną, co przekłada się na dobrą retencję [1, 2, 13]. Przeprowadzone wcześniej oceny kliniczne innych materiałów nanohybrydowych wskazują na ich dużą skuteczność [5]. Porównując wyniki własne po 3 miesiącach z wynikami 3-miesięcznej oceny klinicznej materiałów Filtek Supreme [16] oraz materiału ICE [5] będących również nanohybrydami, uzyskano następujące wyniki: barwa (100% vs 100% vs 96%), kształt anatomiczny (100% vs 100% vs 100%), szczelność brzeżna (100% vs 100% vs 100%), gładkość powierzchni (98,8% vs 98% vs 96%). Gładkość powierzchni wypełnień w ocenie materiału N Durance Cristal po okresie 3 miesięcy w większości była idealna, co świadczy o wysokich walorach estetycznych materiału. Materiał ten z łatwością dostosowuje się barwą do tkanek zęba. W 3-miesięcznej ocenie materiału Tetric Evo- Ceram przeprowadzonej przez Skośkiewicz-Malinowską et al. [15] 86,3% pacjentów subiektywnie oceniło wypełnienia jako doskonałe, a w badaniu własnym odsetek ten wynosił 75,3%. Zaobserwowana nieco mniejsza akceptowalność kliniczna wypełnień z materiału N Durance Cristal, w porównaniu z wynikami w badania materiału Tetric EvoCeram [15] (97,6% vs 100%) najprawdopodobniej jest związana z różnicą w klinicznych umiejętnościach manualnych studentów zakładających wypełnienia. W podsumowaniu można stwierdzić, że wyniki badań własnych uzyskane po 3 miesiącach obserwacji materiału kompozytowego N Durance Cristal są zbliżone do wyników uzyskanych przez innych autorów badających materiały nanohybrydowe [5, 14 17]. Pełniejsza ocena materiału wymaga dłuższego okresu obserwacji klinicznej. Piśmiennictwo [1] www.septodont.com.pl/n_durance_www.pdf [2] Bracho-Troconis C., Trujillo-Lemon M., Boulden J., Wong N., Wall K., Esquibel K.: Characterizaction of N Durance : a nanohybrid Composite based on new nano-dimer technology. Compend. Contin. Educ. Dent. 2010, Spec, 2, 5 9. [3] Frausvher K.E., Ilie N.: Degree of conversion of nano-hybrid resin-based composites with novel and conventional matrix formulation. Clin. Oral. Invest. 2012, 17, 635 642. [4] Curtis A.R., Shortall A.C., Marquis P.M., Palin W.M.: Water uptake and strength characeristics od nanofilled resin-based composite. J. Dent. 2008, 36, 186 193. [5] Kowalczyk-Zając M., Grzesiak I., Bader-Orłowska D., Skałecka-Głuszczyńska A.: Preliminary clinical evaluation of restorations made using nanohybrid composite ICE. Porad. Stomatol. 2006, 6, 3, 10 12 [in Polish]. [6] Cvar J., Ryge G.: Criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials USPHS. Publication US Govermment Printing Office, San Francisco 1971, 790, 244. [7] Palaniappan S., Elsen L., Lijnen I., Peumans M., Van Meerbeek B., Lambrechts P. : Three-year randomised clinical trial to evaluate the clinical performance, quantitative and qualitative wear patterns of hybrid composite restorations. Clin. Oral Invest. 2010, 14, 441 458. [8] Yap A.U., Yap S.H., Teo C.K: Compararison of surface finish of new aestetic restirative materials. Oper. Dent. 2004, 29, 100 104. [9] Powers J.M., Wataha J.C.: Aesthetic materials for the direct reconstruction. In: Dental materials: Properties and manipulations. Eds.: Kaczmarek U. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013, 42 54. [10] Ernst C.P., Brandenbush M., Meyer G.: Two-years clinical performance of nanofiller vs. fine-particle hybrid resin compisite. Clin. Oral Invest. 2006, 10, 119 125. [11] Yap A.U., Tan C.H., Chung S.M.: Wear behaviour of new composite restoratives. Oper. Dent. 2004, 29, 269 274. [12] Efes B.G., Doroter C., Gomec Y.: Two-year clinical evaluation of ormocer and nanofill composite with and without a flowable liner. J. Adhes. Dent. 2006, 8, 119 126. [13] Moszner N., Klapdohr S.: Nanotechnology for dental composites. Int. J. Nanotech. 2004, 1, 130 156.
Ocena kliniczna wykonywanych przez studentów stomatologii wypełnień z kompozytu nanohybrydowego 183 [14] Skałecka-Głuszczyńska A., Grzesiak I., Miśkiewicz D.: Two years clinical evaluation of the nanocomposite Filtek Supreme. Porad. Stomatol. 2006, 6, 10, 12 14 [in Polish]. [15] Skośkiewicz-Malinowska K., Fita K., Przywitowska I.: Preliminary clinical evaluation of restoration made using Tetric EvoCeram composite. Dent. Med. Probl. 2007, 44, 214 218 [in Polish]. [16] Skałecka-Sądel A., Grzesiak I., Miśkiewicz D.: Initial clinical evaluation of restorations made using Filtek Supreme nanocomposite. Magazyn Stomatol. 2004, 14, 34 35 [in Polish]. [17] Grzesiak I., Bader-Orłowska D.: Clinical evaluation of restorations made using Glacier composite after 18 months. Czas. Stomat. 2003, 61, 435 438. Adres do korespondencji: Kaja Orłowska Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej UMW ul. Krakowska 26 50-425 Wrocław tel.: 71 784 03 61 e-mail: kajanna@gmail.com Praca wpłynęła do Redakcji: 7.02.2013 r. Po recenzji: 28.03.2013 r. Zaakceptowano do druku: 29.04.2013 r. Received: 7.02.2013 Revised: 28.03.2013 Accepted: 29.04.2013