Załącznik Nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego Szpitala Ogólnego w Wysokiem Mazowieckiem Cennik opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez Szpital Ogólny w Wysokiem Mazowieckiem odpłatnie, które nie są finansowane ze środków publicznych 1. Cennik opłat badań laboratoryjnych: L.P. RODZAJ BADANIA Cena netto 1 Borelioza - przeciwciała IgG 27 33,21 2 Borelioza - przeciwciała IgM 27 33,21 3 Prokalcytonina 75 92,25 4 Antygen CA 125 30 36,90 5 D-Dimery ilościowo 35 43,05 6 Antygen swoisty dla stercza (PSA ) całkowity 30 36,90 7 Antygen swoisty dla stercza (PSA) wolny 34 41,82 8 Hormon tyreotropowy (TSH) 25 30,75 9 Trijodotyronina wolna (FT3) 35 43,05 10 Tyroksyna wolna (FT4) 35 43,05 11 Gonadotropina kosmówkowa (HCG) 20 24,60 12 NT-proBNP 72 88,56 13 Prolaktyna 35 43,05 14 Testosteron 30 36,90 15 Toxoplazmoza - przeciwciała IgG 26 31,98 16 Toxoplazmoza - przeciwciała IgM 26 31,98 17 Troponina T 35 43,05 18 Grupa krwi w układzie ABO i Rh do trwałej ewidencji 57 70,11 19 Grupa krwi w układzie ABO i Rh z badaniem w kierunku p/c 37 45,51 odp. 20 Kontrola grupy krwi w układzie ABO i Rh 8,5 10,46 21 Badanie w kierunku p/c odpornościowych 25 30,75 22 Grupa krwi w układzie ABO i Rh z BTA 17 20,91 23 Próba zgodności serologicznej dla 1 dawcy 42 51,66 24 Próba zgodności serologicznej dla kolejnego dawcy 18 22,14 25 Bezpośredni test antyglobulinowy 12 14,76 26 Opłata za wydanie "Krewkarty" 10 12,30 27 Czas protrombinowy (PT) 11 13,53 28 Czas kaolinowo-kefalinowy -(APTT) 6 7,38 29 Fibrynogen (FIBR) 13 15,99 30 Równowaga kwasowo-zasadowa 18 22,14 31 Elektrolity (Na, K, Cl) 10 12,30 32 Sód (Na) 4 4,92 33 Potas (K) 4 4,92 34 Chlorek (Cl) 4 4,92 35 Fosfataza alkaliczna 5,5 6,77 36 Aminotransferaza alaninowa (ALT) 8 9,84 37 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) 8 9,84 38 Amylaza w moczu 8 9,84 39 Amylaza w surowicy 8 9,84 40 Kinaza fosfokreatynowa (CK) 8 9,84 41 Kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CKMB) 15 18,45 42 Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) 7 8,61 43 Albumina 6 7,38 44 Bilirubina całkowita 6 7,38 45 Wapń całkowity (Ca) 5 6,15
46 Wapń w moczu (DZM) 6,5 8,00 47 Cholesterol całkowity 6 7,38 48 Cholesterol HDL 8 9,84 49 Cholesterol LDL 8 9,84 50 Trójglicerydy TG 7 8,61 51 Profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL,TG) 26 31,98 52 Kreatynina w surowicy 5,5 6,77 53 Glukoza z krwi żylnej 5,5 6,77 54 Glukoza w moczu 6 7,38 55 Żelazo (Fe) 7 8,61 56 Magnez (Mg) 7 8,61 57 Fosforan nieorganiczny 5 6,15 58 Białko całkowite 5,5 6,77 59 Białko w moczu DZM 7 8,61 60 Białko w moczu ilościowo 7 8,61 61 Kwas moczowy 6 7,38 62 Mocznik 5,5 6,77 63 Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 8 9,84 64 Białko C-rektywne (CRP) ilościowo 10 12,30 65 Etylowy alkohol 9 11,07 66 Morfologia krwi z rozmazem 10 12,30 67 Morfologia krwi bez rozmazu 9 11,07 68 Leukocyty 4 4,92 69 Płytki krwi 6 7,38 70 Retykulocyty 8 9,84 71 OB - odczyn opadania krwinek czerwonych 5,5 6,77 72 Badanie ogólne moczu 7 8,61 73 Krew utajona w kale 20 24,60 74 Badanie płynu z jamy ciała 25 30,75 75 Ciała ketonowe w moczu 4,5 5,54 76 Krzywa cukrowa po posiłku 3 punktowa 17 20,91 77 Krzywa cukrowa po obciążeniu 50 g glukozy 2 punktowa 12,5 15,38 78 Krzywa cukrowa po obciążeniu 75 g glukozy 2 punktowa 13 15,99 79 ASO ilościowo 10 12,30 80 Badanie WR 8 9,84 81 Czynnik reumatoidalny RF 8 9,84 82 Odczyn Waalera-Rosego 10 12,30 83 Badanie kału w kierunku obecności pasożytów 9 11,07 84 Białko GSA Lamblii 30 36,90 85 Kał na nosicielstwo SS (jednokrotne) 20 24,60 86 Rotawirusy w kale 30 36,90 87 Posiew kału i wymaz z odbytu 30 36,90 88 Posiew krwi 35 43,05 89 Posiew moczu 26 31,98 90 Posiew wymazu z gardła 35 43,05 91 Posiew wymazu z pochwy 35 43,05 92 Posiew wymazu z ucha, nosa, plwociny, ropy, itp. 30 36,90 93 Oznaczenie lekowrażliwości (antybiogram) - podstawowy + 20 24,60 identyfikacja 94 Oznaczenie lekowrażliwości (antybiogram) - rozszerzony 24 29,52 95 Kontrola procesu sterylizacji suchym gorącym powietrzem 10 12,30 96 Kontrola procesu sterylizacji parą wodną 15 18,45 97 Próby czystościowe 15 18,45 98 Identyfikacja grzybów + mykogram 45 55,35 99 E - test 26 31,98
100 Pobranie krwi do badań wykonywanych poza placówką 2 2,46 101 Odpis wyniku badania laboratoryjnego 2 2,46 102 Antygen powierzchniowy HBV(HBsAg) 18 22,14 103 Przeciwciała anty-hbs 27 33,21 104 Przeciwciała anty-hcv 30 36,90 105 Przeciwciała anty-cmvigg 30 36,90 106 Przeciwciała anty-cmvigm 40 49,20 107 Przeciwciała p-ko wirusowi różyczki IgG 30 36,90 108 Przeciwciała p-ko wirusowi różyczki IgM 39 47,97 109 Przeciwciała anty-hiv1/2 30 36,90 110 TIBC 14 17,22 111 Proteinogram 17 20,91 112 Anty-TG 22 27,06 113 Anty-TPO 22 27,06 114 FSH 19 23,37 115 LH 19 23,37 116 Estradiol 19 23,37 117 Progesteron 19 23,37 118 CEA 19 23,37 119 Ca 15-3 24 29,52 120 Ferrytyna 20 24,60 121 Ige całkowite 18 22,14 122 Hemoglobina glinowana HbA1c 18 22,14 123 Toksokaroza 52,25 64,27 124 Mleczany 18 22,14 125 Narkotyki 23 28,29 126 Bilirubina bezpośrednia 1,70 2,09 127 Bilirubina pośrednia 1,70 2,09 128 Klirens kreatyniny endogennej 3,40 4,18 129 Lipaza 6,60 8,12 130 Ca 19-9 15 18,45 131 Helicobakter pyroli IgG surowica 18 22,14 132 Transferyna 10,45 12,85 133 Amoniak 13 15,99 134 Białko Bence - Jonesa 33,25 40,90 135 Krztusiec IgG 26,60 32,72 136 Krztusiec IgM 26,60 32,72 137 Krztusiec IgA 26,60 32,72 138 Listerioza 65 79,95 139 Mykoplazma IgG 35,15 43,23 140 Mykoplazma IgM 35,15 43,23 141 Porfiryny 266 327,18 142 Fosfataza kwaśna całkowita 8,50 10,46 143 Fosfataza kwaśna sterczowa 18 22,14 144 Hemoglobina tlenkowęglowa 28,50 35,06 145 Kreatynina - filtracja kłębuszkowa 1,80 2,21 146 Badanie przesiewowe w kierunku GBS 26,00 31,98 2. Cennik opłat badań radiologicznych: l.p. RODZAJ BADANIA Cena netto 1 Zdjęcie klatki piersiowej AP 22 27,06 2 Zdjęcie klatki piersiowej dzieci do lat 6 20 24,60 3 Boczne zdjęcie klatki piersiowej 15 18,45
4 Zdjęcie klatki piersiowej z barytem 31 38,13 5 Zdjęcie klatki piersiowej z barytem do lat 6 31 38,13 6 Badanie przełyku 31 38,13 7 Badanie żołądka i dwunastnicy 62 76,26 8 Badanie jelita cienkiego 100 123,00 9 Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej 22 27,06 10 Badanie prenatalne USG 80 98,40 11 Wydanie kopii zdjęcia badania radiologicznego 15 18,45 12 Urografia 87 107,01 13 Zdjęcie czaszki 24 29,52 14 Zdjęcie celowane siodełka tureckiego 19 23,37 15 Zdjęcie oczodołu 21 25,83 16 Zdjęcie zatok 15 18,45 17 Zdjęcie żuchwy 21 25,83 18 Zdjęcie stawów żuchwowych 25 30,75 19 Zdjęcie łuków jarzmowych 21 25,83 20 Zdjęcie kości nosowej 10 12,30 21 Zdjęcie kanałów nerwów wzrokowych 22 27,06 22 Zdjęcie uszu (1 metoda) 25 30,75 23 USG Doppler kończyny 62 76,26 24 USG Doppler kończyn 124 152,52 25 Zdjęcie czynnościowe kręgosłupa w każdym odcinku 44 54,12 26 Zdjęcie celowane 44 54,12 27 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego 25 30,75 28 Zdjęcie kręgu szczytowego i obrotowego 28 34,44 29 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego 31 38,13 30 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego i krzyżowego 44 54,12 31 Zdjęcie kości ogonowej i krzyżowej 22 27,06 32 Zdjęcie miednicy 19 23,37 33 Zdjęcie kręgosłupa (całego) x2 70 86,10 34 Zdjęcie stawów krzyżowo-biodrowych 19 23,37 35 Zdjęcie stawów biodrowych 25 30,75 36 Zdjęcie stawów biodrowych (dzieci do l. 14) 25 30,75 37 Zdjęcie żeber 22 27,06 38 Zdjęcie mostka 31 38,13 39 Zdjęcie obojczyka 19 23,37 40 Zdjęcie stawu mostkowo-obojczykowego 22 27,06 41 Zdjęcie stawu barkowego 19 23,37 42 Zdjęcie łopatki 22 27,06 43 Zdjęcie kości ramieniowej 25 30,75 44 Zdjęcie stawu łokciowego 25 30,75 45 Zdjęcie przedramienia 21 25,83 46 Zdjęcie nadgarstka 19 23,37 47 Zestaw nadgarstka 37 45,51 48 Zdjęcie stóp lub dłoni 25 30,75 49 Zdjęcie palca 12 14,76 50 Zdjęcie kości udowej ze stawem biodrowym 31 38,13 51 Zdjęcie rzepki 30, 60, 90 50 61,50 52 Zdjęcie tunelowe kolan 25 30,75 53 Zdjęcie kolan 25 30,75 54 Zdjęcie kości podudzia 31 38,13 55 Zdjęcie stawów skokowych 25 30,75 56 Zdjęcie kości piętowej 19 23,37 57 Zdjęcie styczne 25 30,75 58 Zdjęcie klatki piersiowej inne ( np. szczyty ) 22 27,06
59 Zdjęcie porównawcze stawów 25 30,75 60 Urografia minutowa 125 153,75 61 Wlew doodbytniczy (jelito grube) 100 123,00 62 Cholangiografia pooperacyjna 62 76,26 63 Flebografia 62 76,26 64 Cholangiografia śródoperacyjna 62 76,26 65 Fistulografia 43 52,89 66 Cystografia 43 52,89 67 Cystouretrografia mikcyjna 56 68,88 68 Zestaw powypadkowy żeber i płuc 56 68,88 69 Zestaw powypadkowy czaszki 100 123,00 70 Tomogram ( 1 warstwa ) 50 61,50 71 USG tarczycy 37 45,51 72 USG ginekologiczne 38 46,74 73 USG narządów jamy brzusznej 45 55,35 74 USG bioder dla noworodków 37 45,51 75 USG Doppler 62 76,26 76 USG serca 62 76,26 77 USG piersi 45 55,35 78 USG jąder 37 45,51 79 USG gruczołu krokowego 37 45,51 80 USG przezciemiączkowe dla noworodków 37 45,51 3. Cennik opłat badań diagnostycznych specjalistycznych: L.P. RODZAJ BADANIA Cena netto 1 Badanie spirometryczne 20 24,60 2 Badanie EKG 10 12,30 3 Gastroskopia 100 123,00 4 Gastroskopia z pobraniem wycinka 150 184,50 5 Kolonoskopia 200 246,00 6 Badanie prób wysiłkowych 62 76,26 7 Echokardiografia przezprzełykowa 150 184,50 8 Echokardiografia przezklatkowa badanie podstawowe 70 86,10 9 Echokardiografia przezklatkowa badanie pełne 100 123,00 4. Cennik opłat świadczeń zdrowotnych w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej L.P. RODZAJ ZABIEGU Cena netto (w zł. za 1 zabieg) (w zł. za 1 zabieg) 1 Nauka czynności lokomocji 8,00 9,84 2 Inne formy usprawniania 5,00 6,15 3 Masaż suchy częściowy minimum 20 minut na 1 pacjenta, w 10,00 12,30 tym minimum 15 minut czynnego masażu 4 Masaż podwodny całkowity 15,00 18,45 5 Galwanizacja 4,00 4,92 6 Jonoforeza 5,00 6,15 7 Elektrostymulacja 7,00 8,61 8 Tonoliza 6,00 7,38 9 Prądy diadynamiczne 4,00 4,92 10 Prądy interferencyjne 4,00 4,92 11 Prądy TENS 4,00 4,92 12 Prądy TREBERTA 4,00 4,92 13 Ultradźwięki miejscowe 6,00 7,38 14 ULTRAFONOREZA 7,00 8,61
15 Impulsowe pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości 6,00 7,38 16 Diatermia krótkofalowa, mikrofalowa 6,00 7,38 17 Impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości 3,00 3,69 18 Laseroterapia punktowa 6,00 7,38 19 Okłady parafinowe 4,00 4,92 20 Kąpiel wirowa kończyn 7,00 8,61 21 Masaż limfatyczny ręczny - leczniczy 20,00 24,60 22 Ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne w odciążeniu z oporem 6,00 7,38 23 Ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem 6,00 7,38 24 Ćwiczenia izometryczne 6,00 7,38 25 Indywidualna praca z pacjentem (np. ćwiczenia bierne, czynno 25,00 30,75 bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody redukcji nerwowo - mięśniowe, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) nie mniej niż 30 minut 26 Krioterapia miejscowa (pary azotu) 8,00 9,84 27 Ćwiczenia wspomagane 8,00 9,84 28 Naświetlanie promieniami IR,UV - miejscowe 3,00 3,69 29 Nauka czynności komocji w warunkach domowych 16,00 19,68 30 Inne formy usprawniania w warunkach domowych 10,00 12,30 31 Laseroterapia punktowa w warunkach domowych 12,00 14,76 32 Pionizacja w warunkach domowych 16,00 19,68 33 Ćwiczenia wolne i czynne i czynne z oporem w warunkach 12,00 14,76 domowych 34 Ćwiczenia izometryczne w warunkach domowych 12,00 14,76 35 Indywidualna praca z pacjentem ( np.. ćwiczenia bierne, czynno 50,00 61,50 bierne, ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody redukcji nerwowo - mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) nie mniej ni ż 30 minut w warunkach domowych 36 Ćwiczenia wspomagane w warunkach domowych 16,00 19,68 37 Naświetlanie promieniami IR,UV -miejscowe w warunkach 6,00 7,38 domowych 38 Terapia falą uderzeniową 50,00 61,50 5. Cennik opłat hospitalizacji szpitalnych: L.P. Hospitalizacja w oddziale Cena za 1 osobodzień (PLN) 1 Oddział chorób wewnętrznych 385,00 2 Oddział chirurgiczny ogólny 510.00 3 Oddział chorób płuc 425,00 4 Oddział chirurgii urazowo ortopedycznej z procedurą 1.270,00 wysokospecjalistyczną (endoprotezoplastyki całkowitej lub artroskopii) 5 Oddział chirurgii urazowo ortopedycznej bez procedury wysokospecjalistycznej 1.080,00 6 Oddział położniczo - ginekologiczny 730,00 7 Oddział pediatryczny 400,00 8 Oddział intensywnej terapii 2.850,00 9 Zakład opiekuńczo leczniczy w Ciechanowcu 130,00 6. Cennik opłat specjalistycznych porad ambulatoryjnych: L.P. Rodzaj porady ( poradni ) Cena za 1 poradę (PLN) 1 Porada ambulatoryjna w izbie przyjęć 150,00
2 Porada w poradni chirurgii urazowo ortopedycznej 70.00 3 Porada w poradni grużlicy i chorób płuc 53,00 4 Porada w poradni chirurgii ogólnej 35,00 5 Porada w poradni położniczo ginekologicznej w Wysokiem Mazowieckiem 48,00 6 Porada w poradni położniczo ginekologicznej w Ciechanowcu 40,00 7 Porada w poradni rehabilitacyjnej w Wysokiem Mazowieckiem 110,00 8 Porada w poradni rehabilitacyjnej w Ciechanowcu 50,00