Zakażenia pochwy Gdańsk 2013
Redaktor prowadzący: Olga Strzelec Redakcja: Izabela Siemaszko, Olga Strzelec Korekta: Teresa Moroz Projekt okładki: Andrzej Owsiany Skład: Iwona Łytkowska Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne Copyright Via Medica Wydawca: VM Media sp. z o.o., VM Group sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 www.viamedica.pl Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment poniższej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w tej książce, szczególnie na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, ostateczne decyzje dotyczące ich stosowania spoczywają na lekarzu. Zarówno autor, jak i wydawca nie mogą ponosić odpowiedzialności za błędy ani konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tej książce. Nie uwzględnia się roszczeń prawnych w wypadku leków i substancji chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych. ISBN seria: 978 83 7599 443 8 ISBN tom 11: 978 83 7599 667 8 Gdańsk 2013
Spis treści 1. Biocenoza pochwy w różnych okresach życia kobiety 1 1.1. Biocenoza pochwy w okresie dzieciństwa 1 1.2. Biocenoza pochwy w okresie rozrodczym 1 1.3. Biocenoza pochwy po menopauzie 5 2. Waginoza bakteryjna 9 2.1. Objawy i rozpoznanie waginozy bakteryjnej 10 2.2. Leczenie waginozy bakteryjnej 12 2.3. Niepowodzenia leczenia i nawroty waginozy bakteryjnej 14 2.4. Bezobjawowa waginoza bakteryjna 15 3. Grzybice pochwy 18 3.1. Objawy i przebieg kliniczny 20 3.2. Diagnostyka 21 3.3. Leczenie 22 4. Rzęsistkowica pochwy 28 4.1. Obraz kliniczny 28 4.2. Rozpoznanie 29 4.3. Leczenie 30 4.4. Rzęsistkowica pochwy u kobiet w ciąży 32 5. Tlenowe zapalenie pochwy 35 5.1. Tlenowe zapalenie pochwy zapalenie pochwy spowodowane przez bakterie tlenowe. Diagnostyka i leczenie 35 5.2. Częstość występowania tlenowego zapalenia pochwy 36 5.3. Leczenie tlenowego zapalenia pochwy 40 5.4. Powikłania tlenowych zapaleń pochwy 41
6. Zakażenia mykoplazmami urogenitalnymi i Chlamydia trachomatis 43 6.1. Mykoplazmy urogenitalne 44 6.1.1. Mycoplasma genitalium 45 6.1.2. Mycoplasma hominis 45 6.1.3. Ureaplasma urealyticum i Ureaplasma parvum 46 6.1.4. Diagnostyka zakażeń o etiologii mykoplazmowej 46 6.1.5. Materiał do badań w kierunku mykoplazm urogenitalnych 47 6.2. Chlamydia trachomatis 48 6.2.1. Diagnostyka i leczenie zakażeń Chlamydia trachomatis 49 7. Waginoza cytolityczna i laktobacilloza 52 7.1. Waginoza cytolityczna 52 7.1.1. Zasady leczenia 54 7.1.2. Edukacja pacjentek 55 7.2. Laktobacilloza 56 7.2.1. Zasady leczenia 56 7.2.2. Edukacja pacjentek 57 8. Wirusowe zakażenia pochwy: HPV i HSV 59 8.1. Zakażenia HPV 59 8.1.1. Epidemiologia 59 8.1.2. Przebieg kliniczny 60 8.1.3. Diagnostyka różnicowa 61 8.1.4. Leczenie 61 8.1.4.1. Leki antyproliferacyjne 61 8.1.4.2. Leki immunomodulujące 62 8.1.4.3. Terapia destrukcyjna 62 8.1.5. Poradnictwo i dalszy nadzór kliniczny 63 8.1.6. Szczepionka przeciwko HPV 63 8.2. Wirus opryszczki pospolitej 64 8.2.1. Leczenie 65 8.2.2. Zakażenie HSV u ciężarnej 66 8.2.3. Szczepionka przeciwko HSV 66 9. Leczenie hormonalne a biocenoza pochwy 69
10. Specyfika zakażeń pochwy w okresie ciąży i odmienności leczenia zakażeń pochwy 75 10.1. Waginoza bakteryjna 76 10.2. Grzybica pochwy 78 10.3. Rzęsistkowica 80 11. Probiotyki w profilaktyce i i leczeniu zapaleń pochwy 83 12. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w zapaleniach pochwy 91
Autorzy lek. Magdalena Barlik 1 dr n. med. Małgorzata Bińkowska 2 dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń 3 prof. dr hab. n. med. Krzysztof Drews 1 dr n. med. Alicja Ekiel 4 dr n. med. Ewa Horzelska 5 lek. Hanna Klimek 6 lek. Stanisław Korzyb 7 prof. dr hab. n. med. Gayane Martirosian 4 dr n. med. Natalia Mazanowska 3 prof. dr hab. n. med. Anita Olejek 5 dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak 3 dr hab. n. med., prof. nadzw. Piotr Sieroszewski 6 lek. Monika Szpotańska-Sikorska 3 lek. Kamil Wawrzyniak 6 prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś 3 1 1Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2 I Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP w Warszawie 3 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny 4 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Śląski Uniwersytet Medyczny 5 Katedra i Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii, Śląski Uniwersytet Medyczny 6 Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii, I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 7 Prywatna praktyka lekarska w Makowie Mazowieckim, Klinika Panamedic w Londynie
1. Biocenoza pochwy w różnych okresach życia kobiety Bronisława Pietrzak Biocenoza pochwy oznacza zespół populacji wielu gatunków żywych organizmów bytujących w pochwie kobiety. Biocenoza i odczyn pochwy zmieniają się w ciągu życia kobiety i podlegają wpływom endogennym i egzogennym. Skład mikroorganizmów w pochwie jest różny w poszczególnych okresach życia kobiety i zależy od aktywności hormonalnej organizmu. 1.1. Biocenoza pochwy w okresie dzieciństwa W czasie życia wewnątrzłonowego pochwa płodów jest pozbawiona drobnoustrojów. Podczas przechodzenia przez kanał rodny noworodek zostaje skolonizowany przez mikroflorę pochwy matki i w pierwszych dniach życia pozostaje pod wpływem estrogenów matki. U noworodków płci żeńskiej ściany pochwy są pofałdowane, elastyczne, pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, który zawiera znaczne ilości glikogenu. W pochwie znajduje się biaława treść zawierająca śluz szyjkowy, komórki nabłonka pochwy, pałeczki Lactobacillus spp. i bakterie saprofityczne, zaś ph pochwy utrzymuje się w granicach 4,5 5,7. W okresie niemowlęcym i w dzieciństwie, wraz z ustąpieniem wpływu hormonów matki, ściany pochwy stają się gładkie, a nabłonek cienki i ubogi w glikogen. Brak jest wydzieliny w pochwie i jej przedsionku, nie stwierdza się obecności bakterii z rodzaju Lactobacillus, a ph pochwy przyjmuje wartość od 6,0 do 8,0. 1.2. Biocenoza pochwy w okresie rozrodczym W okresie pokwitania pojawiają się zmiany wywołane przez wytwarzane przez jajniki estrogeny. W miarę dojrzewania i pojawienia się cyklów owulacyjnych środowisko pochwy jest różne w poszczególnych fazach cyklu 1