PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w Szpitalu Wojewódzkim im. Mikołaja Kopernika przy ul. Tytusa Chałubińskiego 7 w Koszalinie w dniu 13 czerwca 2011 r. Kontrolę przeprowadzili w dniu 13 czerwca 2011 r. 1) Pani Halina Figórska kierownik zespołu kontrolującego, starszy inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 2) Pan Paweł Wegner - starszy inspektor w Oddziale Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 3) Pan dr Maciej Kurant przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 31/2011 z dnia 06 czerwca 2011 r. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 65 i art. 66 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 36 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31,poz.206) w związku z art. 15 ust. 6b i 6c ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2008r. Nr 136, poz. 857 ze zm.) a także w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie rejestru zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 169, poz. 1781 z późn. zm.), 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U Nr 170, poz. 1797 z późn zm.), 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158), 4. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697),
5. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju (Dz. U. Nr 44, poz. 520 z późn. zm.). 6. Ustawą z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 z późn. zm.). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej, w tym zgodności dokumentacji rejestrowej z działalnością Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie oraz z zakresu ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w zakresie prowadzenia lekarskich staży podyplomowych. Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili kierownika jednostki kontrolowanej o przedmiocie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę i legitymacje służbowe oraz dowód osobisty oraz dokonali adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę. USTALENIA: Wyjaśnień udzielały: Pani Madalena Sikora Zastępca Dyrektora Pani Urszula Dziurewicz Koordynator ds Świadczeń Zdrowotnych Pani Danuta Kucharska Pielęgniarka Naczelna Pani Jadwiga Derda Pielegniarka Koordynująca Kontrolowana jednostka wpisana została do rejestru zakładów opieki zdrowotnej decyzją Wojewody Koszalińskiego z dnia 31 maja 1993 r. znak: Z - VI-80201-31/93. Dla zakładu opieki zdrowotnej Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze 32-00648. Dowód: Akta Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie. W Szpitalu Wojewódzkim im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie udzielane są świadczenia z zakresu specjalistycznego leczenia ambulatoryjnego i stacjonarnego oraz rehabilitacji medycznej, promowania zdrowia, zapobiegania i wczesnego wykrywania chorób poprzez udzielanie świadczeń zdrowotnych a w szczególności: badań i porad lekarskich, leczenia orzekania o stanie zdrowia, pielęgnacji chorych, 2
badania diagnostycznego, w tym analityki medycznej, prowadzenia działalności profilaktycznej i oświatowo-wychowawczej, rehabilitacji leczniczej, pomocy doraźneej, prowadzenia działalności w zakresie obrony cywilnej i sytuacji kryzysowych. Ze statutu wynika, że Szpital udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie osobom objętym powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie określonym umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia lub odpłatnie na zasadach określonych w umowach cywilnoprawnych. Zgodnie z zapisem w Księdze rejestrowej nr 32-00648 w Szpitalu Wojewódzkim im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie winny funkcjonować: Oddziały: onkologii i chemioterapii; wewnętrzny B z pododdziałem nefrologicznym; wewnętrzny C z pododdziałem diabetologii; kardiologii z pododdziałem intensywnego nadzoru kardiologicznego oraz pracowniami: elektroterapii, USK, Holterowską, prób wysiłkowych, badań naczyń i serca, kontroli stymulatorów i zaburzeń rytmu, rehabilitacji kardiologicznej, rentgenodiagnostyki zabiegowej, poradnią kardiochirurgiczną; chirurgii ogólnej z pododdziałami: chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej z blokiem operacyjnym; chirurgii urazowej i ortopedycznej z blokiem operacyjnym; chirurgii dziecięcej i urazowo ortopedycznej z pododdziałem leczenia oparzeń z blokiem operacyjnym i poradnią chirurgii dziecięcej; chirurgii jednego dnia; urologii z blokiem operacyjnym i pracownią USG; laryngologii z pododdziałem chirurgii stomatologicznej i blokiem operacyjnym oraz pracowniami: audiologii i VNG; okulistyki z blokiem operacyjnym oraz pracowniami: laserową i ortoptyki, położniczo ginekologiczny z izbą przyjęć, pododdziałami: położniczym, patologii ciąży, ginekologii blokami: operacyjnym i porodowo operacyjnym oraz pracowniami: USG i cytologiczną, szkołą rodzenia; 3
neurologii z pododdziałem intensywnego nadzoru nad chorymi z udarem mózgu oraz pododdziałem leczenia padaczek, pracownią EEG; dermatologii z izbą przyjęć; obserwacyjno zakaźny z pododdziałem hepatologii oraz izbą przyjęć; neonatologiczny z pododdziałem patologii noworodka i wcześniaka; dziecięcy z pododdziałami: diabetologii dziecięcej, oraz neurologii dziecięcej i izbą przyjęć dziecięcą oraz poradniami: endokrynologii dziecięcej, hematologii dziecięcej, nefrologii dziecięcej; anestezjologii i intensywnej terapii dorosłych; anestezjologii i intensywnej terapii dziecięcej i neonatologicznej; neurochirurgii; stacja dializ. Poradnie: kardiologiczna z kardiologią dziecięcą; gastrologiczna; endokrynologiczna; hematologiczna; chirurgii naczyniowej; urologii ogólnej i urologii onkologicznej; andrologiczna; neurologiczna i leczenia padaczek; hepatologiczna; chorób zakaźnych dla dzieci i dorosłych; ortopedyczna; chirurgii ogólnej i urazowej; stomatologiczna dla osób niepełnosprawnych ambulatorium laryngologiczne ambulatorium okulistyczne onkologii ginekologicznej; ambulatorium chirurgiczne dermatologiczno wenerologiczna reumatologiczna 4
medycyny pracy; neurologii dziecięcej; gastroenterologii dziecięcej; preluksacyjna; zdrowia psychicznego dla dzieci; laktacyjna; medycyny sportowej; neurochirurgiczna; neonatologiczna; diabetologiczna; nefrologiczna; leczenia bólu chorób metabolicznych. Samodzielne pracownie: endoskopowa; psychologii klinicznej. Zakłady diagnostyczne: diagnostyki laboratoryjnej z pracowniami: hematologiczną, analityki ogólnej, chemii klinicznej, immunologiczną; radiologii z pracowniami: RTG, USG i tomografii komputerowej; bakteriologii z pracowniami: bakteriologii ogólnej, schorzeń jelitowych, serologii bakteriologicznej, biocenozy pochwy patomorfologii i medycyny sądowej z pracowniami: histopatologii, cytologii, sekcyjną usługową. W strukturze Szpitala funkcjonują ponadto: zakład opiekuńczo leczniczy; izba przyjęć dziecięca; przychodnia kompleksowej rehabilitacji z oddziałem dziennym oraz poradniami: rehabilitacji narządu ruchu dorosłych, rehabilitacji narządów ruchu dzieci, logopedyczną, i wad postawy, dział fizjoterapii: sale gimnastyczne, fizykoterapia, hydroterapia; pracownia serologiczna; apteka szpitalna z pracownią cytotoksyczną; 5
centralna sterylizacyjna; zespół higieny szpitalnej; przychodnia onkologiczna z poradniami: onkologii ogólnej, chirurgii onkologicznej, medycyny paliatywnej, psychologii, profilaktyki chorób piersi, oraz pracowniami: mammograficzną i USG oraz oddziałem dziennym chemioterapii; szpitalny oddział ratunkowy z izba przyjęć; dział epidemiologii; lekarz transfuzjonista; gabinety lekarzy rodzinnych; zespół wyjazdowy neonatologiczny N Dowód: Statut Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie znajduje się w aktach rejestrowych Zakładu oraz księga rejestrowa Szpitala stan na dzień kontroli, tj. 13 czerwca 2011 r. na stronie: www.rejestrzoz.gov.pl Kontrolujący stwierdzili, że Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie udziela w ramach podpisanych umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na rok 2011 świadczeń zdrowotnych w zakresie: 1. leczenia szpitalnego na Oddziałach : Onkologii i Chemioterapii Wewnętrznym B z Pododdziałem Nefrologicznym, Wewnętrznych C z Pododdziałem Diabetologii Kardiologicznym z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Naczyniowej, z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej oraz Blokiem Operacyjnym, Chirurgii Urazowo Ortopedycznej i Blokiem Operacyjnym, Chirurgii Dziecięcej i Urazowo Ortopedycznym z Pododdziałem Leczenia Oparzeń i z Blokiem Operacyjnym, Urologicznym z Blokiem Operacyjnym, Laryngologicznym z Pododdziałem Chirurgii Stomatologicznej i Blokiem Operacyjnym, Okulistycznym z Blokiem Operacyjnym, Położniczo Ginekologicznym z Izbą Przyjęć z Pododdziałami Położniczym, Patologii Ciąży, Ginekologii i z Blokami Operacyjnym i Porodowo Operacyjnym, 6
Neurologicznym z Pododdziałem Intensywnego Nadzoru nad chorymi z udarem mózgu oraz leczenia padaczek, Dermatologicznym z Izbą Przyjęć, Obserwacyjno Zakaźnym z Pododdziałem Hepatologii oraz Izbą Przyjęć, Neonatologicznym z Pododdziałem Patologii Noworodka i Wcześniaka, Dziecięcym z Pododdziałami Diabetologii Dziecięcej oraz Neurologii Dziecięcej oraz Izbą Przyjęć Dziecięcą, Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dorosłych, Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej i Neonatologicznej, Stacji Dializ, Neurochirurgicznym, Szpitalnym Oddziale Ratunkowych z Izbą Przyjęć Ogólną, Leczenia ambulatoryjnego w zakresie opieki specjalistycznej w Poradniach: kardiologicznej z kardiologią dziecięcą, kardiochirurgicznej, gastrologicznej, endokrynologicznej, endokrynologii dziecięcej, hematologicznej i hematologii dziecięcej, chirurgii naczyniowej; chirurgii dziecięcej, urologii ogólnej i onkologicznej; andrologicznej; neurologicznej, leczenia padaczek, hepatologicznej, nefrologii dziecięcej, chorób zakaźnych dla dzieci i dorosłych, ortopedycznej, chirurgii ogólnej i urazowej, stomatologicznej dla osób niepełnosprawnych, laryngologicznej - ambulatorium, 7
okulistycznej - ambulatorium, chirurgicznej - ambulatorium onkologii ginekologicznej, dermatologiczno wenerologicznej, reumatologicznej, medycyny pracy, neurologii dziecięcej, gastroenterologii dziecięcej, preluksacyjnej, laktacyjnej, medycyny sportowej, neurochirurgicznej, neonatologicznej, diabetologicznej, nefrologicznej, chorób metabolicznych. Dowód: Wykaz komórek organizacyjnych Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie na dzień 13 czerwca 2011 r. stanowi załącznik Nr 1 do Protokołu. Kontrolujący otrzymali dane statystyczne z działalności Szpitala Wojewódzkiego za miesiąc maj 2011 r. w zakresie liczby leczonych na oddziałach szpitalnych oraz w Pracowniach Diagnostycznych a także dane statystyczne w zakresie udzielonych porad specjalistycznych w Poradniach Specjalistycznych za rok 2011. Dowód: Wymienione wyżej dane statystyczne stanowią załączniki Nr 2, Nr 3., Nr 4 i Nr 5 do Protokołu Z zapisów w Statucie Zakładu wynika, że Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie może współpracować z innymi zakładami opieki zdrowotnej, instytucjami, organizacjami społecznymi, fundacjami i stowarzyszeniami naukowymi. Stwierdzono, że umowy zostały podpisane na badania laboratoryjne, badania histopatologiczne punktów wątroby, badania toksykologiczne w zakresie toksykologii klinicznej, testy genetyczne, badania neurofizjologiczne, użyczenie ultrasonografu i aparatu do hemodializy, badania laboratoryjne, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, badania elektrofizjologiczne, badania okulistyczne, konsultacje psychiatryczne, badania kwalifikacyjne do implantów, badania radiologiczne, badania mikrobiologiczne i immunologiczne, bakteriologię gruźlicy, 8
badania spirometryczne, bronchoskopię, konsultacji doboru Koncentratu Krwinek Czerwonych, trepanoskopijne badania immunologiczne. Dowód: Szczegółowy Wykaz obowiązujących umów, w których Szpital jest zleceniodawcą stanowi załącznik Nr 6 do protokołu. Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie zawarł umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie. Dowód: Wykaz zawartych umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia na rok 2011 stanowi załącznik Nr 7 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że w Szpitalu Wojewódzkim im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie świadczenia zdrowotne udzielają lekarze, pielegniarki, położne oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny. Osoby te spełniają wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach Dowód: Wykaz lekarzy świadczących usługi medyczne w ramach umów cywilno prawnych stanowi załącznik Nr 8 do protokołu. Dowód: Wykaz pracowników zatrudnionych na umowę o pracę stanowi załącznik Nr 9 do protokołu. Wszystkie osoby udzielajace świadczeń zdrowotnych w Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Jak oświadczyła Pani Magdalena Sikora - Zastępca Dyrektora Szpitala oraz Pani Danuta Kucharska Pielęgniarka Naczelna, czas pracy pracowników zatrudnionych w Szpitalu Wojewódzkim im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie jest zgodny z zasadami określonymi w art. 32g - do 32 ł ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Czas pracy pielęgniarek nie przekracza 7 godzin i 35 minut na dobę. Część Pielęgniarek pracuje również 12 godzin na dobę w równoważnym systemie czasu pracy. Kontrolujacy stwierdzili w trakcie kontroli, że Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie spełnia wymagania art. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tj. jest wyodrębninym organizacynie zespołem osób i środków majątkowych, utowrzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia. 9
Kontrole sanitarne Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie posiada książkę kontroli sanitarnej i postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie z dnia 02.07.2007 r., nr WS-N.NZ-4028-1248/07, opiniujące pozytywnie program dostosowania Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie do wymagań rozporządzania Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 116, poz. 985). Zgodnie z tym programem Szpital miał dostosować pomieszczenia i urządzenia do warunków określonych w przywołanym wyżej rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2010 r. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Koszalinie przeprowadził w Szpitalu Wojewódzkim im. Mikołaja Kopernika kompleksową kontrolę w dniu 12 kwietnia 2011 r. Kontrola nie wykazała uchybień sanitarnych. Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie posiada umowę na wywóz, składowanie i utylizację odpadów medycznych. Kontrolujący poinformowali Panią Magdalenę Sikorę - Zastępcę Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie, że w związku z wejściem w życie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej istniej konieczność zmiany dotychczasowego programu dostosowawczego i dostosowanie go do aktualnie obowiązującego rozporządzenia oraz o konieczności przedłożenie go organowi prowadzącemu rejestr w terminie do dnia 30 czerwca 2012 r. i - 41 rozporządzenia. Kontrolującym przedstawiono do wglądu regulamin porządkowy Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie o którym mowa w art. 18 a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej Regulamin znajduje się również w aktach rejestrowych Szpitala. Kontrolujący lekarz Maciej Kurant przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie dokonał analizy i kontroli dokumentacji medycznej, a w szczególności: 1) wykazu zatrudnionych lekarzy, 10
2) wykazu umów kontrolowanego Szpitala z Narodowym Funduszem Zdrowia w Szczecinie, 3) wykazu umów kontrolowanego Szpitala z podwykonawcami na świadczenie usług medycznych, 4) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Chirurgii Ogólnej, a w szczególności: Pana Marcina Noszczyka, Pana Mariana Wójcika, Pana H. Mystkowskiego, Pana Czesława Lisewskiego, Pani Heleny Owczarzak 5) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Chirurgii Urazowej a w szczególności: Pana Teodora Grasa, Pana Edwarda Skórki, Pani Marianny Kaczmarek, Pana Józefa Kurdziela, 6) wizytacji oddziałów i poradni Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie. Ustalenia dokonane przez Pana Macieja Kuranta Kontrolujący dokonał kontroli m.in. sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej. Losowo wybrano historie chorób z Oddziału Ortopedii i Chirurgii Ogólnej. W większości dokumentacji nie stwierdzono istotnych uchybień. W kilku przypadkach uchybienia były istotne. Dokumentacja nie zawierała podpisów lekarzy dokonujących rozpoznania, przeprowadzonych badań, obserwacji, dokonanych epikryz, a w szczególności brak było podpisów lekarzy pod zleceniami i konsultacjami. W niektórych przypadkach, szczególnie przy dłuższym pobycie na Oddziale, stwierdzono braki opisów obserwacji lekarskich. Niektóre opisy nawet dużych zabiegów ograniczały się do jednego czy dwóch krótkich zdań, również i w takich przypadkach brakowało podpisów lekarzy wykonujących zabiegi i prowadzących. Stwierdzono również braki protokołów zużytych implantów., czy też luźne niepisane karty w historiach chorób (bez daty, bez imienia i nazwiska pacjenta). 11
Dokumentacja pielęgniarska prowadzona jest prawidłowo. Stwierdzono, że pielęgniarki podające zlecone leki i wykonujące inne zalecenia lekarskie (na których brakowało podpisu lekarza) skrupulatnie podpisywały wykonanie zlecenia. Dokonano również kontroli ilości przyjmowania pacjentów w poradniach specjalistycznych. Stwierdzono, że do niektórych poradni pacjenci rejestrowani byli co jedną minutę, nawet kilkudziesięciu pacjentów w ciągu dnia np. do Poradni. Ortopedycznej 31 pacjentów (na dzień 06.04.2011 r.), Poradni Urologicznej 27 pacjentów (na dzień 13.01.2010 r.), Poradni Endokrynologicznej 26 pacjentów (na dzień 03.02.2010 r.), Poradni Gastroenterologicznej 32 pacjentów (na dzień 12.05.2011 r.), Poradni Ortopedycznej 33 pacjentów (stan na 08.04.2010 r.), Poradni Endokrynologicznej 52 pacjentów (stan na 02.03.2010 r.), Poradni Endokrynologicznej 50 pacjentów (stan na 01.03.2010 r.), Poradni Ortopedycznej 32 pacjentów (stan na 09.04.2010 r.). Lekarze w tych poradniach przyjmują średnio po 4 6 godzin. Dowód: Listy pacjentów do wymienionych Poradni stanowią załącznik Nr 10 do protokołu Stwierdzono, że na terenie Szpitala funkcjonują trzy pracownie rentgenowskie w różnych częściach szpitala, z których każda pracuje w innych godzinach. Jest to utrudnienie dla pacjentów. Jednakże, jak oświadczyła Pani Madalena Sikora Zastępca Dyrektora Szpitala pacjenci są szczegółowo informowani, która pracownia jest czynna. W przypadkach szczególnych pacjenci są przewożeni do właściwej pracowni przez zatrudnionych sanitariuszy i ratowników medycznych. Sytuacja poprawi się wyraźnie po zakończeniu remontu w Zakładzie Diagnostyki Radiologicznej. W trakcie kontroli przekazano pani Magdalenie Sikorze Zastępcy Dyrektora Szpitala oraz Pani lek. med. Urszuli Dziurewicz koordynatorowi ds.. Świadczeń zdrowotnych i Panu lek. med. Jackowi Wróblewskiemu Przewodniczącemu Zespołu ds. Dokumentacji Medycznej, uwagi dotyczące funkcjonowania Szpitala, a w szczególności uwagi dotyczące stwierdzonych nieprawidłowości w dokumentacji medycznej pacjentów kontrolowanych oddziałów. Wymienieni wyżej przedstawiciele Szpitala poinformowali kontrolujących, że jest powołany wewnętrzny zespół kontrolny, który obejmie szczególną opieką dwa skontrolowane oddziały, przeprowadzi tam szczegółowy instruktarz i w II półroczu 2011 r. przeprowadzi wewnętrzną kontrolę sprawdzającą. 12
Pani Dyrektor Magdalena Sikora poinformowała kontrolujących, że planowane jest wprowadzenie, obok istniejącego programu komputerowego SOLMED, rozszerzonego oprogramowania. W związku z powyższym dokumentacja medyczna będzie sformalizowana, prowadzona czytelnie i każdorazowo podpisywana przez lekarzy, pielęgniarki i inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych pacjentowi przebywającemu na leczeniu w Szpitalu. Staż podyplomowy lekarzy Staż podyplomowy lekarzy w Szpitalu Wojewódzkim im. M. Kopernika w Koszalinie odbywa się na podstawie wpisu na listę zakładów uprawnionych do prowadzenia stażu podyplomowego lekarzy ustaloną przez Marszałka Województwa Zachodniopomorskiego w porozumieniu z Okręgową Izbą Lekarską. Lista ta jest załącznikiem Nr 1 do zarządzenia Nr 130/10 Marszałka Województwa Zachodniopomorskiego z dnia 30 września 2010 r. w sprawie ustalenia listy zakładów opieki zdrowotnej, indywidualnych praktyk lekarskich oraz indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich uprawnionych do prowadzenia staży podyplomowych oraz cząstkowych staży podyplomowych dla lekarzy i lekarzy dentystów w Województwie Zachodniopomorskim. Szpital Wojewódzki w Koszalinie widnieje na liście pod nr 11. W trakcie kontroli okazano umowy o realizację stażu podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów zawarte z Członkiem Zarządu Województwa Zachodniopomorskiego, Panem Markiem Hokiem działającym z upoważnienia Marszałka Województwa Zachodniopomorskiego a w szczególnosci: - umowa Sn 21/3/2010 z dnia 31 marca 2010 r. na realizację trwającego stażu od dnia 1 marca 2010 r. do dnia 31 grudnia 2010 r. - 1 lekarz; - aneks do umowy Sn 18/39/2010 z dnia 22 lutego 2010 r. dotycząca stażu trwającego od dnia 1 stycznia 2010 r. do dnia 31 grudnia 2010 r. -1 lekarz; - umowa Sn 22/40/2010 z dnia 27 września 2010 r. dotycząca stażu rozpoczętego od dnia 1 października 2010 r. -3 lekarzy; - umowa Sn 22/40/2011 z dnia 28 lutego 2011 r. na realizację kontynuowanego stażu od dnia 1 stycznia 2011 r.- 4 lekarzy; - umowa Sn 21/3/2011 z dnia 28 lutego 2011 r. na realizację kontynuowanego stażu od dnia 1 stycznia 2011 r.- 1 lekarz. 13
W dniu kontroli staż w Szpitalu Wojewódzkim im. M. Kopernika w Koszalinie odbywało trzech stażystów. Dowód: Umowy na realizację stażu podyplomowego lekarzy stanowią załącznik nr 11 do protokołu. Staże cząstkowe z zakresu: - chorób wewnętrznych, - chirurgii ogólnej, - intensywnej terapii, - pediatrii, - położnictwa i ginekologii, - medycyny rodzinnej, - ratownictwa odbywają się w Szpitalu Wojewódzkim im. M. Kopernika w Koszalinie. Staż z zakresu psychiatrii odbywa się w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Medison znajdującym się przy ul. Słonecznej 4 w Koszalinie. Dowód: Porozumienie z dnia 1 października 2010 r. z NZOZ Medison na odbywanie stażu podyplomowego z zakresu psychiatrii stanowi załącznik nr 12 do protokołu. Lekarzy stażystów obejmują również szkolenia w zakresie: transfuzjologii klinicznej, profilaktyki zakażeń HIV, diagnostyki i leczenia choroby AIDS, ratownictwa medycznego, orzecznictwa lekarskiego, bioetyki i prawa medycznego, które organizowane są przez Okręgową Izbę Lekarską w Koszalinie. Informacje o powyższych szkoleniach stażyści uzyskują od koordynatora stażu. Funkcję koordynatora stażu pełni w Szpitalu Wojewódzkim im. M. Kopernika w Koszalinie Pani dr Elżbieta Sowa, ordynator Oddziału Wewnętrznego B. Kontrolą objęto umowy o pracę, stwierdzając, że stażyści, Pani Anna Kobylczak, Pani Katarzyna Woźniak, Pani Alina Maćkowiak, Pan Krzysztof Żmija i Pan Chaudhary Radosław zawarli umowy o pracę na czas określony (termin odbywania stażu), w której wśród warunków zatrudnienia podano wysokość wynagrodzenia miesięcznego 2 007 zł zgodnie z wymogami rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 marca 2004 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 57, poz. 553 ze zm. ). Dowód: Umowy o pracę stanowią załącznik nr13 do protokołu. 14
Środki finansowe zapewniające odbycie stażu, podmiot uprawniony, który zawarł z lekarzem umowę na odbycie stażu otrzymuje od marszałka województwa. Lekarz odbywający staż podyplomowy otrzymuje zasadnicze wynagrodzenie miesięczne przez cały okres odbywania stażu w wysokości 2 007 zł. Ryczałt obejmujący wynagrodzenia koordynatorów, koszty czynności administracyjnych oraz inne koszty wynikające z realizacji przez stażystę programu stażu ustalono w wysokości 281 zł, od każdego zatrudnionego stażysty, z czego 70 zł przeznacza się na pokrycie kosztów administracyjnych (wymogi zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 marca 2004 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 57,poz.553 ze zm.). Kalkulacje kosztów prowadzenia staży podano w zawartych umowach i tak: - umowa Sn 21/3/2010 z dnia 31 marca 2010 r. na realizację trwającego stażu od dnia 1 marca 2010 r. do dnia 31 grudnia 2010 r. ustalono należność w kwocie 35.289,30 zł; - aneks do umowy Sn 18/39/2010 z dnia 22 lutego 2010 r. dotycząca stażu trwającego od dnia 1 stycznia 2010 r. do dnia 31 grudnia 2010 r. ustalono należność w kwocie 26.502,51 zł; - umowa Sn 22/40/2010 z dnia 27 września 2010 r. dotycząca stażu rozpoczętego od dnia 1 października 2010 r. ustalono należność w kwocie 31.760,37 zł; - umowa Sn 22/40/2011 z dnia 28 lutego 2011 r. na realizację kontynuowanego stażu od dnia 1 stycznia 2011 r.- ustalono należność w kwocie 137.628,27 zł ; - umowa Sn 21/3/2011 z dnia 28 lutego 2011 r. na realizację kontynuowanego stażu od dnia 1 stycznia 2011 r.- ustalono należność w kwocie 10.586,79 zł. Okazano Noty Obciążeniowe obciążające Urząd Marszałkowski kwotami za miesiąc styczeń, kwiecień i maj 2011 r. z tytułu prowadzenia stażu lekarza, i tak: 1. Nr 106 (za miesiąc styczeń) do umowy Sn 22/40/2011 na kwotę 10.501,21 zł z tytułu prowadzenia stażu 3 lekarzy na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi trzech stażystów lekarzy: 9.396,25 zł (wynagrodzenie zasadn. +ZUS + dyżury), - odpisy na ZFŚS: 261,96 zł (za trzech stażystów), - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 843 zł (za trzech stażystów). 15
2. Nr 111 (za miesiąc kwiecień) do umowy Sn 22/40/2011 na kwotę 13.253,29 zł z tytułu prowadzenia stażu 4 lekarzy, na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi czterech stażystów lekarzy: 11.826,85 zł (wynagrodzenie zasadn.+ ZUS + dyżury), - odpis na ZFŚS: 349,28 zł (za czterech stażystów), - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 1.077,16 zł (za czterech stażystów). 3. Nr 112 (za miesiąc maj) do umowy Sn 22/40/2011 na kwotę 8.582,06 zł z tytułu prowadzenia stażu 3 lekarzy, na którą składają się następujące koszty: - wynagrodzenie z pochodnymi 2 stażystów lekarzy: 6.283,10 zł (wynagrodzenie zasadn. +ZUS + dyżury), - odpis na ZFŚS: 261,96 zł (trzech stażystów), - miesięczny ryczałt dla zakładu za prowadzenie stażu: 562 zł (za dwóch stażystów), - wynagrodzenie stażysty korzystającego w trakcie miesiąca obrachunkowego ze zwolnień lekarskich 1.475,00 zł. Dowód: Noty obciążeniowe stanowią załącznik nr 14 do protokołu. Okazano listy płac (dotyczące płacy zasadniczej wraz z pochodnymi oraz dyżurów) wypłacanych wszystkim stażystom. Jak oświadczyła Pani Katarzyna Jantos, zastępca kierownika Działu Personalnego Szpitala Wojewódzkiego im. M. Kopernika w Koszalinie nie wpłynęły żadne skargi lub zażalenia od stażystów dotyczące przebiegu i realizacji stażu w Wojewódzkim Szpitalu w Koszalinie. Informacje dodatkowe: Kontrolujacy stwierdzili, że Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie jest prawidłowo oznakowany. W Szpitalu znajduje sie Karta Praw i Obowiązków Pacjenta, Oddziały szpitalne, poradnie i pracownie są prawidłowo oznakowane. Na Oddziałach i w Poradniach znajdują się informacje o zawartym kontrakcie na udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na terenie Szpitala trwa remont, modernizacja i budowa. Pomimo trudnej sytuacji Szpital funkcjonuje sprawnie, wszędzie znajdują się informacje użyteczne dla pacjentów, na 16
Oddziałach i w Poradniach jest czysto, pokoje są estetycznie wyposażone, przystosowane dla osób chorych i niepełnosprawnych. Kontrolujący stwierdzili, że po remoncie są: Oddziały: ginekologia i położnictwo, onkologia oraz częściwo oddział zakaźny dziecięcy. W budowie: 1. planowane oddanie w październiku 2011 r.: Szpitalny oddział Ratunkowy z Izbą Przyjęć OIM dla dorosłych,. 2. Planowanie oddanie na koniec roku 2011: Oddział Diabetologiczny, Oddział B Oddział Neurologii, 3. Planowanie oddanie w I kwartale 2012 r.: Centralny Blok Operacyjny, Oddział Neurochirurgii, Centralna Sterylizatornia. Analiza zakresu umów zawartych przez Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2011 dowodzi, że działalność Szpitala obejmuje pełny zakres świadczeń od ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i diagnostyki do leczenia stacjonarnego w oddziałach szpitalnych. Zawarty kontrakt pokrywa ok. 98 % kosztów utrzymania Szptala. Środki na remont, modernizację i budowę pochodzą z funduszy unijnych i od organu założycielskiego oraz zaangażowane są środki własne z zaciągniętego kredytu. Na tym kontrolę zakończono. Kierownikowi jednostki kontrolowanej, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, przysługuje prawo zgłoszenia przed podpisaniem protokołu umotywowanych zastrzeżeń dotyczących ustaleń zawartych w protokole. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Kierownik kontrolowanej jednostki, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, może odmówić jego podpisania, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania 17
wyjaśnienie przyczyn tej odmowy. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika jednostki kontrolowanej nie stanowi przeszkody do sporządzenia wystąpienia pokontrolnego. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują: 1) Pan Andrzej Kondaszewski Dyrektor Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie, 2) Oddział Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie. Koszalin, dnia...2011 r. Kierownik jednostki kontrolowanej Kontrolujący:... 18