Wydział Gospodarki Nieruchomościami ul. 3 Maja 9A 83-400 Kościerzyna www.miastokoscierzyna.pl tel. 058 680 23 51 fax. 058 680 23 20 e-mail: urzad@koscierzyna.gda.pl WGN II / 3 Kościerzyna, dnia... Nr wniosku... (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (adres do korespondencji) (kod pocztowy i miejscowość) (telefon) BURMISTRZ MIASTA KOŚCIERZYNA z czynszem socjalnym z czynszem regulowanym WNIOSEK o otrzymanie lokalu mieszkalnego (właściwe podkreślić) dla niżej wymienionych osób: L.p. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy
Prośbę swą motywuję następująco: Wymagane dokumenty: Oświadczenie o wysokości dochodów wraz z dokumentami potwierdzającymi ich wysokość za 3 m-ce poprzedzające datę złożenia wniosku. Umowa najmu lokalu w którym aktualnie zamieszkuje wnioskodawca. Potwierdzenie zameldowania. ANKIETA W celu prawidłowego zweryfikowania niniejszego wniosku zgodnie z uchwałą Nr XLVIII/353/09 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 30 września 2009 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kościerzyna niezbędne jest wypełnienie zgodnie z prawdą niniejszej ankiety: a) moje gospodarstwo domowe składa się z.. osób; b) najemcą mieszkania w którym obecnie zamieszkuję jest... c) zamieszkuję z następującymi osobami..... d) okres zamieszkiwania w/w lokalu e) zajmowane mieszkanie jest lokalem: Z ZASOBÓW GMINY, ZAKŁADOWYM, SPÓŁDIELCZYM, innym..* o powierzchni użytkowej.. m 2 ; zajmowane mieszkanie składa się z. pokoi o powierzchni 1p.m 2, 2p. m 2, 3p. m 2, 4p. m 2, 5p. m 2 ; wyposażone jest w: INSTALACJĘ GAZOWĄ, KANALIZACJĘ, C.O., ŁAZIENKĘ*; jest ROZKŁADOWE, PRZECHODNIE*; f) potwierdzone średnie dochody brutto na jednego członka rodziny w okresie ostatnich 3 miesięcy poprzedzających złożenie ankiety łącznie ze świadczeniami rodzinnymi, alimentami oraz zasiłkami stałymi z pomocy społecznej członków rodziny wnioskodawcy wynoszą.zł;
g) na terenie miasta Kościerzyny zamieszkuję faktycznie od... (miesiąc, rok), co zostaje potwierdzone przez Ewidencję Ludności, bądź zaświadczenie zarządcy nieruchomości o zamieszkiwaniu lub oświadczenie wnioskodawcy złożone pod odpowiedzialnością karną; h) przegęszczenie (powierzchnia pokoi przypadająca na członka gospodarstwa domowego) w moim gospodarstwie wynosi...m 2 /osobę; i) jestem wychowanką/iem domu dziecka lub innych placówek oświatowo-wychowawczych*; Jeżeli tak to jakiej...., opuszczenie w/w placówki nastąpi w roku....; j) zamieszkuję z osobą skazaną prawomocnym wyrokiem sądu za znęcanie się nad rodziną; k) byłam/em zmuszona/y do opuszczenia mieszkania z uwagi na znęcanie się nad rodziną co potwierdzone jest przez PCPR, MOPS, DZIELNICOWEGO, STRAŻ MIEJSKĄ, PRAWOMOCNY WYROK SĄDU*; l) stale zamieszkuję z osobami poruszającymi się na wózku inwalidzkim (wymaganie jest stosowane orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia) m) ja jako wnioskodawca lub członkowie mojej rodziny poruszają się na wózku inwalidzkim lub wychowuję dzieci z porażeniem mózgowym (wymagane jest stosowne orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan zdrowia, zaś w przypadku dziecka specjalnej troski dodatkowo decyzja o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego); n) wspólnie użytkuję lokal z innym, obcym dla mnie najemcą, z którym nie pozostaję faktycznie we wspólnym pożyciu (wspólne użytkowanie oznacza korzystanie ze wspólnych części w obrębie danego lokalu pokoju, kuchni, przedpokoju itp., wymagane jest potwierdzenie tego faktu przez zarządcę, właściciela lub dysponenta mieszkania lub budynku); o) jestem osobą bezdomną w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej i przebywam w schronisku lub innym miejscu nie będącym lokalem mieszkalnym (wymagane jest pisemne poświadczenie tego faktu przez kierownika schroniska, a w przypadku miejsc nie będących lokalami mieszkalnymi powinno być potwierdzone przez zarządcę, dysponenta obiektu bądź przez Dzielnicowego); p) zalegam ponad 3 miesiące z opłatami czynszu za aktualnie wynajmowany lokal; r) posiadam wyrok sądowy orzekający o eksmisji z lokalu (wymagana jest kserokopia prawomocnego wyroku sądowego); s) sprzedałam/em posiadane wcześniej mieszkanie, dom bądź scedowałem do niego prawa na dzieci lub innych członków rodziny;
t) samowolnie zajęłam/em aktualnie zajmowany lokal; *właściwe podkreślić Ja, niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach związanych z niniejszym wnioskiem oraz umieszczenie moich danych na liście, która zgodnie z 27 pkt 8 uchwały Nr XLVIII/352/09 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 30 września 2009 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kościerzyna, po zatwierdzeniu przez Burmistrza Miasta Kościerzyna zostanie podana do publicznej wiadomości przez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w okresie od 15 stycznia do 15 lutego. (miejscowość, data i czytelny podpis) OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za okres.. (pełnych 3 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. (1) Miejsce pracy, nauki (2) Źródła dochodu Wysokość dochodu (3) w zł Razem dochody gospodarstwa domowego
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi. zł, to jest miesięcznie zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na podstawie których zadeklarowałam/em dochody, jestem zobowiązana/y przechowywać przez okres 3 lat. Ponadto oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu bądź nieruchomości, a w przypadku małżonków oraz osób pozostających faktycznie we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą żadnemu z nich nie przysługuje tytuł prawny do lokalu bądź nieruchomości. Oświadczam, że zostałam/em uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku, ankiecie i deklaracji.. (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: (1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych w pierwszej tabeli. (2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. (3) Za dochód zgodnie z ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71 poz. 734 z późn. zm.), uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenia przedemerytalnych albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r.