Wniosek o zmianę warunków

Wzór wniosku stosowany w przypadku zmiany warunków produktu hipotecznego przez więcej niż dwie osoby (wypełnia Bank BGŻ BNP Paribas S.A.) - - Data wpływu do Banku BGŻ BNP Paribas S.A. (rrrr-mm-dd) Bank BGŻ BNP Paribas SPÓŁKA AKCYJNA I I / I / / / Nr Umowy kredytu / pożyczki Wniosek o zmianę warunków Kredytu hipotecznego Kredytu budowlanego Kredytu hipotecznego z dofinansowaniem wkładu własnego Kredytu budowlanego z dofinansowaniem wkładu własnego Kredytu konsolidacyjnego Kredytu hipotecznego z dopłatami do oprocentowania Kredytu budowlanego z dopłatami do oprocentowania Kredytu na indywidualne budownictwo mieszkaniowe Kredytu na zakup budynków lub lokali mieszkalnych (pola opisowe prosimy wypełnić drukowanymi literami, w polach wyboru prosimy wstawić X ) w zakresie: podnia kredytu o kwotę, (słownie:i I) obniżenia kredytu o kwotę, (słownie: I I) przedłużenia okresu kredytowania do dnia skrócenia okresu kredytowania do dnia daty spłaty kredytu / pożyczki 1) z dnia na dzień formy / przedmiotu 1) zabezpieczenia kredytu z I I na I I waluty spłaty kredytu udzielonego w I z na walutę kredytu zawieszenia spłaty jednej raty kredytu kapitałowo-odsetkowej / odsetkowej 1) (w okresie karencji) i rozpisania na rat inna zmiana (jaka?) I I I I 1 / 12

I. Informacje dotyczące Współwnioskodawców Współwnioskodawca I (będący Kredytobiorcą Docelowym w przypadku Współwnioskodawca II (będący / niebędący Kredytobiorcą Docelowym w kredytu z dofinansowaniem wkładu własnego lub kredytu z dopłatami do przypadku kredytu z dofinansowaniem wkładu własnego lub kredytu z dopłatami oprocentowania) Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas? do oprocentowania) Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas? nie tak nie tak Nazwisko Imiona PESEL I I Data urodzenia w przypadku nierezydentów (rrrr-mm-dd) - - Stan cywilny Nazwisko Imiona PESEL I I Data urodzenia w przypadku nierezydentów (rrrr-mm-dd) - - Stan cywilny panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona / rozwiedziony panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona / rozwiedziony wdowa / wdowiec pozostający w separacji wdowa / wdowiec pozostający w separacji Stosunek majątkowy z małżonkiem Stosunek majątkowy z małżonkiem wspólność rozdzielność wspólność rozdzielność nie dotyczy nie dotyczy Obywatelstwo Obywatelstwo Dokument tożsamości Dokument tożsamości dowód osobisty paszport dowód osobisty paszport Seria i numer Seria i numer I Adres zameldowania na pobyt stały I Adres zameldowania na pobyt stały - I I - I I 2 / 12

Adres zamieszkania (wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania) Adres zamieszkania (wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania) - I I - I I Adres korespondencyjny I - I I Nr telefonu Nr telefonu komórkowy domowy komórkowy domowy Wykształcenie Wykształcenie / gimnazjalne średnie / gimnazjalne średnie policealne magisterskie policealne magisterskie Liczba osób w gospodarstwie domowym: w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: Status mieszkaniowy Liczba osób w gospodarstwie domowym: w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: Status mieszkaniowy właściciel domu / mieszkania Najemca: właściciel domu / mieszkania Najemca: współwłaściciel domu / mieszkania (dom, mieszkanie) współwłaściciel domu / mieszkania (dom, mieszkanie) własnościowego prawa do lokalu mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego własnościowego prawa do lokalu mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego lokatorskiego prawa do lokalu (pokój) lokatorskiego prawa do lokalu (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi zamieszkiwanie z dziećmi inne I I inne I I 3 / 12

Współwnioskodawca III Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas? Współwnioskodawca IV Czy jest pracownikiem podmiotu Grupy BNP Paribas? nie tak nie tak Nazwisko Imiona PESEL I I Data urodzenia w przypadku nierezydentów (rrrr-mm-dd) - - Stan cywilny Nazwisko Imiona PESEL I I Data urodzenia w przypadku nierezydentów (rrrr-mm-dd) - - Stan cywilny panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona / rozwiedziony panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona / rozwiedziony wdowa / wdowiec pozostający w separacji wdowa / wdowiec pozostający w separacji Stosunek majątkowy z małżonkiem Stosunek majątkowy z małżonkiem wspólność rozdzielność wspólność rozdzielność nie dotyczy nie dotyczy Obywatelstwo Obywatelstwo Dokument tożsamości Dokument tożsamości dowód osobisty paszport dowód osobisty paszport Seria i numer Seria i numer I Adres zameldowania na pobyt stały I Adres zameldowania na pobyt stały - I I - I I Adres zamieszkania (wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania) Adres zamieszkania (wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania) 4 / 12

- I I - I I Adres korespondencyjny I - I I Nr telefonu Nr telefonu komórkowy domowy komórkowy domowy Wykształcenie Wykształcenie / gimnazjalne średnie / gimnazjalne średnie policealne magisterskie policealne magisterskie Liczba osób w gospodarstwie domowym: w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: Status mieszkaniowy Liczba osób w gospodarstwie domowym: w tym dzieci na utrzymaniu Wnioskodawcy: Status mieszkaniowy właściciel domu / mieszkania Najemca: właściciel domu / mieszkania Najemca: współwłaściciel domu / mieszkania (dom, mieszkanie) współwłaściciel domu / mieszkania (dom, mieszkanie) własnościowego prawa do lokalu mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego własnościowego prawa do lokalu mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego lokatorskiego prawa do lokalu (pokój) lokatorskiego prawa do lokalu (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi zamieszkiwanie z dziećmi inne I I inne I I II. Informacje dotyczące źródła i wysokości dochodów Współwnioskodawców Współwnioskodawca I Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno. Współwnioskodawca II Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno. 5 / 12

Średni miesięczny dochód netto z tytułu: Średni miesięczny dochód netto z tytułu: na czas nieokreślony (z ostatnich 3 I, na czas nieokreślony (z ostatnich 3 I, na czas określony do (z ostatnich 3 I, na czas określony do (z ostatnich 3 I, Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 12 I, Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 12 I, Emerytura /zasiłek przedemerytalny (z ostatniego miesiąca) I, Emerytura /zasiłek przedemerytalny (z ostatniego miesiąca) I, Renta (z ostatniego miesiąca) I, Renta (z ostatniego miesiąca) I, Działalność gospodarcza (z ostatnich 12 I, Działalność gospodarcza (z ostatnich 12 I, Inne (jakie, np. stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I I I I I, Inne (jakie, np. stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I I I I I, Nazwa pracodawcy Nazwa pracodawcy 6 / 12

Okres zatrudnienia Okres zatrudnienia Staż pracy u aktualnego pracodawcy Całkowity staż pracy (w tym prowadzonej działalności gospodarczej) Staż pracy u aktualnego pracodawcy Całkowity staż pracy (w tym prowadzonej działalności gospodarczej) Nazwa przedsiębiorcy (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) Forma opodatkowania Nazwa przedsiębiorcy (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) Forma opodatkowania podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość) podatkowa księga przychodów i rozchodów podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość) podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa Współwnioskodawca III Współwnioskodawca IV Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno. Średni miesięczny dochód netto z tytułu: Prosimy podać wszystkie źródła dochodu oraz zaznaczyć jedno. Średni miesięczny dochód netto z tytułu: na czas nieokreślony (z ostatnich 3 I, na czas nieokreślony (z ostatnich 3 I, na czas określony do (z ostatnich 3 I, na czas określony do (z ostatnich 3 I, Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 12 I, Umowa cywilnoprawna (z ostatnich 12 I, Emerytura /zasiłek przedemerytalny (z ostatniego miesiąca) I, Emerytura /zasiłek przedemerytalny (z ostatniego miesiąca) I, 7 / 12

Renta Renta (z ostatniego miesiąca) I, (z ostatniego miesiąca) I, Działalność gospodarcza (z ostatnich 12 I, Działalność gospodarcza (z ostatnich 12 I, Inne (jakie, np. stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I I I I I, Inne (jakie, np. stypendium doktoranckie, wynajem nieruchomości, kontrakt marynarski) I I I I I, Nazwa pracodawcy Okres zatrudnienia Nazwa pracodawcy Okres zatrudnienia Staż pracy u aktualnego pracodawcy Całkowity staż pracy (w tym prowadzonej działalności gospodarczej) Staż pracy u aktualnego pracodawcy Całkowity staż pracy (w tym prowadzonej działalności gospodarczej) Nazwa przedsiębiorcy (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) Forma opodatkowania Nazwa przedsiębiorcy (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) Forma opodatkowania podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość) podatkowa księga przychodów i rozchodów podatek dochodowy od osób fizycznych objętych przepisami ustawy o rachunkowości (pełna rachunkowość) podatkowa księga przychodów i rozchodów ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa ryczałt od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa III. Informacje dotyczące zobowiązań Współwnioskodawców Tytuł zobowiązania Ogółem w Wysokość zobowiązań W tym: w walucie takiej samej jak waluta dochodu (podać kwotę w wg kursu sprzedaży waluty obowiązującego w Banku BGŻ BNP Paribas S.A. w dniu przyjęcia wniosku) Wysokość limitów kredytowych kart płatniczych / kart płatniczych z odroczonym terminem płatności (charge) I I, I I, 8 / 12

Wysokość kredytów odnawialnych dla posiadaczy konta osobistego (rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego) Wysokość miesięcznych rat z tytułu: 1) posiadanych produktów hipotecznych 2) posiadanych produktów innych niż produkty hipoteczne 3) spłacanych poręczeń udzielonych przy produktach hipotecznych 4) spłacanych poręczeń udzielonych przy produktach innych niż produkty hipoteczne Stałe zobowiązania finansowe, inne niż kredytowe Wysokość miesięcznych kosztów utrzymania gospodarstwa domowego I I, I I, I I, I I, I I, I I, I I, I I, I I, I I, I I, I I, x x IV. Informacja dotycząca przedmiotu zabezpieczenia (wypełnić w przypadku zmiany przedmiotu zabezpieczenia) Proponowany przedmiot zabezpieczenia Lokalizacja dokładny adres (numery ewidencyjne działek gruntu, ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo) / adres lub nazwa nieruchomości w budowie (w przypadku inwestycji realizowanej przez dewelopera / SM) I I I I I I Nr księgi wieczystej I I Właściciel nieruchomości (deweloper) / użytkownik wieczysty / własnościowego prawa do lokalu nazwa, adres, osoba do kontaktu - nazwisko i imię, numer telefonu I I I I I I V. Oświadczenia Współwnioskodawców Współwnioskodawca I Współwnioskodawca II Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane w niniejszym Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. W związku z koniecznością dokonania przez Bank oceny zdolności kredytowej: 1) Upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym Wniosku. 2) Zobowiązuję się do upoważnienia pracodawcy, aby w każdym czasie w okresie kredytowania na żądanie Banku BGŻ BNP Paribas S.A., udzielał Bankowi BGŻ BNP Paribas S.A. informacji o moich dochodach lub potwierdzał fakt mojego zatrudnienia 5). 3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie Wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. 4) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do wystąpienia, bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Wnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie przy czym, brak wyrażenia zgody na po oznacza brak możliwości przyjęcia wniosku przez Bank. Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej Wnioskiem : nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości. Oświadczam, iż: nie mam nie prowadzę mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie. Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej Wnioskiem : nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości. Oświadczam, iż: nie mam nie prowadzę mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie. Współwnioskodawca III Współwnioskodawca IV 9 / 12

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego, że informacje podane w niniejszym Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. W związku z koniecznością dokonania przez Bank oceny zdolności kredytowej: 1) Upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym Wniosku. 2) Zobowiązuję się do upoważnienia pracodawcy, aby w każdym czasie w okresie kredytowania na żądanie Banku BGŻ BNP Paribas S.A., udzielał Bankowi BGŻ BNP Paribas S.A. informacji o moich dochodach lub potwierdzał fakt mojego zatrudnienia 5). 3) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazanych przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A., a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie Wniosku skutkującego podjęciem przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw. 4) Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank BGŻ BNP Paribas S.A. do wystąpienia, bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie przy czym, brak wyrażenia zgody na po oznacza brak możliwości przyjęcia wniosku przez Bank. Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej Wnioskiem : nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości. Oświadczam, iż: nie mam nie prowadzę mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie. Oświadczam, że nie toczy się toczy się przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 10 lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku, zwanego dalej Wnioskiem : nie złożyłam/em wniosku o ogłoszenie upadłości złożyłam/em wniosek o ogłoszenie upadłości. Oświadczam, iż: nie mam nie prowadzę mam zarejestrowanej/ą działalności/ść gospodarczej/ą prowadzę działalności/ść wytwórczej/ą w rolnictwie. Wyrażam zgodę, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (tj. Dz.U. 2013, poz. 1422, z późn. zm.) na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji stanowiących informacje handlowe w rozumieniu ww. ustawy, w tym wiadomości SMS oraz email, dotyczących nowych produktów, usług, promocji produktów Banku oraz usług podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy Bank. Szczegółowy wykaz danych dotyczących tej grupy znajduje się na stronie internetowej Banku (www.bgzbnpparibas.pl) oraz w oddziałach Banku. Wnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie Wyrażam zgodę, zgodnie z ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (tj. Dz.U. 2014 r. poz. 243 z późn. zm.) na przedstawianie przez Bank drogą telefoniczną informacji dotyczących ofert lub promocji produktów i usług oferowanych przez Bank. Wnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Bank w celu przekazywania informacji dotyczących ofert lub promocji produktów i usług podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy Bank. zarówno w okresie obowiązywania umowy, jak i po jej wygaśnięciu. Szczegółowy wykaz danych dotyczących tej grupy znajduje się na stronie internetowej Banku (http://www.bgzbnpparibas.pl/o-banku/podmioty-bnp-paribas-w-polsce.htm) oraz w oddziałach Banku. Wnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie W przypadku złożenia ustnego oświadczenia o zawarciu albo przystąpieniu do ubezpieczenia oferowanego przez Bank, Kredytobiorców/ Pożyczkobiorców kredytów hipotecznych, w trakcie okresu kredytowania podczas rozmowy telefonicznej z pracownikiem Banku BGŻ BNP Paribas S.A. upoważniam Bank do przekazania TU AGA International SA Oddział W Polsce, Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie WARTA S.A., BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, BENEFIA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A., Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń Europa na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A., Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., Cardif Assurances Risques Divers S.A. Oddział w Polsce, informacji dotyczących Umowy kredytu stanowiących tajemnicę bankową w rozumieniu art. 104 ustawy Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2015 r., poz 128 z późn. zm.), wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do wykonywanie Umów Ubezpieczenia i wypłaty ewentualnego świadczenia ubezpieczeniowego. Współwnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie O decyzji w zakresie zmiany warunków umowy proszę nas powiadomić: telefonicznie na nr e-mailem na adres I I @ I I Oświadczam, że zostaliśmy poinformowani o wysokości prowizji za zmianę warunków umowy, która wyniesie I I, % tj. I, i ją akceptujemy. 6) Oświadczam, że: 10 / 12

1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedłożonym/-ych przeze mnie orzeczeniu sądowym/orzeczeniach sądowych 1) przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16 w zakresie niezbędnym do udzielenia kredytu / pożyczki 1), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.), 2) poinformowano mnie, iż moje dane osobowe zawarte w przedłożonym/-ych przeze mnie orzeczeniu sądowym/orzeczeniach sądowych zbierane są przez Bank BGŻ BNP Paribas S.A. w celu ustalenia mojej zdolności kredytowej, w szczególności w celu potwierdzenia deklarowanego przeze mnie stanu cywilnego. Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, że zatrzymuje oryginał Wniosku o zmianę warunków i załączniki do niego, nawet jeżeli Bank BGŻ BNP Paribas S.A. nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy kredytu / pożyczki 1). Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, że opłata za sporządzenie Informacji o oszacowaniu wartości nieruchomości dokonana na rachunek podmiotu zewnętrznego, współpracującego z Bankiem BGŻ BNP Paribas S.A. w zakresie szacowania wartości nieruchomości, nie podlega zwrotowi, bez względu na podjętą decyzję kredytową. VI. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Bank BGŻ BNP Paribas S.A. informuje, iż: 1) administratorem danych osobowych Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) jest Bank BGŻ BNP Paribas S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Kasprzaka 10/16,podanie przez Wnioskodawcę / Współwnioskodawcę danych osobowych jest dobrowolne, przy czym BGŻ S.A. zbiera te dane w celu rozpatrzenia Wniosku oraz wykonania zawartej z Wnioskodawcą / Współwnioskodawcami umowy, 2) Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści ich danych oraz ich poprawiania, 3) Bank BGŻ BNP Paribas S.A. przekazuje dane Wnioskodawcy / Współwnioskodawcy do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, jak również może przekazać te dane do zbioru danych Systemu Bankowy Rejestr, którego administratorem jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie przy ul. Kruczkowskiego 8 Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa zgodnie z art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm), w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. - - - - Czytelny podpis Współwnioskodawcy I Czytelny podpis Współwnioskodawcy I I - - Czytelny podpis WspółwnioskodawcyII Czytelny podpis Współwnioskodawcy II I - - Czytelny podpis Współwnioskodawcy III Czytelny podpis Współwnioskodawcy IV VII. Upoważnienie do przekazywania informacji objętych tajemnicą bankową Upoważniam do przekazywania, w trybie określonym w art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. 2012, poz. 1376, z późn. zm.), informacji objętych tajemnicą bankową (tj. dotyczących umowy z Bankiem) w tym danych osobowych podmiotom wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy Bank tj. do: BNP Paribas S.A. z siedzibą w Paryżu oraz do następujących podmiotów z siedzibą w Warszawie: BNP Paribas S.A. Oddział w Polsce, Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych BNP Paribas Polska S.A., Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A., Arval Service Lease Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie oraz organom i urzędom nadzorującym Grupę BNP PARIBAS oraz podmiotom prowadzącym audyt Grupy BNP PARIBAS. Współwnioskodawca I: tak nie Współwnioskodawca II: tak nie Współwnioskodawca III: tak nie Współwnioskodawca IV: tak nie - - - - Czytelny podpis Wnioskodawcy I - - Czytelny podpis Współwnioskodawcy II - - 11 / 12

Czytelny podpis Współwnioskodawcy III Czytelny podpis Współwnioskodawcy IV Wypełnia osoba przyjmująca Wniosek Login pracownika w systemie Eurobank On-Line I I I I ID wniosku kredytowego Dane przyjmującego Wniosek Nazwisko I Imię I I Nr telefonu Oddział I I Uwagi przyjmującego Wniosek - - Podpis i stempel funkcyjny przyjmującego Wniosek Akceptuję / Nie akceptuję 5) - - Podpis osoby upoważnionej do podjęcia decyzji Uzasadnienie 5) 1) niepotrzebne skreślić 2) dochód przeliczyć wg kursu średniego NBP z dnia przyjęcia wniosku kredytowego 3) dotyczy Współwnioskodawcy osiągających dochód z tytułu umowy o pracę 4) dotyczy Współwnioskodawcy osiągającego 5) dotyczy zmiany warunków umowy niewymagającej podjęcia decyzji kredytowej, określonej w odrębnych przepisach wewnętrznych BGŻ S.A. 6) dotyczy Współwnioskodawcy posiadającego stan cywilny: rozwiedziona / rozwiedziony, pozostający w separacji oraz stosunek majątkowy z małżonkiem na zasadzie rozdzielności majątkowej 12 / 12