NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH

Załącznik nr 1a MINISTERSTWO ZDROWIA Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Nazwa zadania: PROGRAM OPIEKI NAD RODZINAMI WYSOKIEGO, DZIEDZICZNIE UWARUNKOWANEGO RYZYKA ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE. Moduł 1 - Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika. Dokument programu zdrowotnego przewidzianego do realizacji w roku 2007 Wysokość wnioskowanych środków finansowych z budżetu Ministerstwa Zdrowia w roku budżetowym 2007 wynosi 3 332 000 złotych. Program realizowany na podstawie art. 1 ust. 1, w związku z art. 3 pkt. 3 ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1200). 1

STRESZCZENIE Celem programu jest znaczne zwiększenie odsetka wczesnych rozpoznań i dzięki temu wyleczeń raka piersi i jajnika w rodzinach wysokiego dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na te nowotwory, poprzez: 1. Zidentyfikowanie - na podstawie dokładnych wywiadów rodzinnych - kobiet, u których prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi i/lub jajnika jest 5 lub więcej krotnie wyższe od średniego ryzyka zachorowania na te nowotwory w polskiej populacji. 2. Prowadzenie badań nosicielstwa mutacji genu BRCA1, które występuje w około 10-15% rodzin wysokiego ryzyka zachorowania. Badania nosicielstwa mutacji genu BRCA1 umożliwią ustalenie lub wykluczenie bardzo wysokiego indywidualnego ryzyka zachorowania wśród zdrowych krewnych nosicielek mutacji. Nosicielki mutacji są obciążone bardzo wysokim ryzykiem; niedawne badania dowodzą jednak, że nie nosicielki z takich rodzin mogą być również obciążone 3 do 5-krotnie większym ryzykiem zachorowania. 3. Objęcie kobiet z grupy wysokiego ryzyka programem corocznych badań ukierunkowanych na wczesne rozpoznanie raka piersi (samobadanie piersi, mammografia i USG oraz - u nosicielek mutacji genu BRCA1 do 60 r.ż. badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego) oraz raka jajnika i błony śluzowej trzonu macicy (badanie ginekologiczne, USG ginekologiczne, oznaczanie CA-125). 4. Wyodrębnienie grupy kobiet najwyższego ryzyka, u których można rozważać opcję prewencyjnej adneksektomii, która bardzo znacznie obniża ryzyko zachorowania na raka piersi i zapobiega (w przeważającej większości przypadków) zachorowaniom na raka jajnika lub alternatywnie zapobiegawczą terapię farmakologiczną (tamoksifen lub raloksifen), która bardzo znacznie obniża ryzyko zachorowania na raka piersi, lecz nie zapobiega zachorowaniom na raka jajnika. W kolejnych latach realizacji programu przewiduje się rozpoznawanie co roku około 2000-2500 rodzin w których występuje wysokie ryzyko zachorowania i zwiększenie (o około 20-30% co roku) liczby kobiet z tych rodzin objętych opieką. Na realizację Programu opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe Moduł 1 w budżecie Ministra Zdrowia zabezpieczono środki finansowe w wysokości 3 332 000 zł. (środki bieżące). Przewiduje się, że koszty realizacji programu w następnych latach będą wzrastały rocznie o ok. 20-30%. Spodziewane efekty i korzyści: Rak piersi jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Na podstawie badań epidemiologiczno-rodzinnych 2

przeprowadzonych w Centrum Onkologii Instytucie im. M. Skłodowskiej - Curie w Warszawie można oszacować, że około 15% wszystkich zachorowań na raka piersi (tj. około 1800 zachorowań rocznie) i jajnika (tj. około 500 zachorowań rocznie) rozwija się w grupie wysokiego ryzyka obejmującej w Polsce około 60.000-100.000 kobiet w wieku 25-70 lat. Co więcej, większość zachorowań w tej grupie występuje przed 50 rokiem życia. Stopniowe identyfikowanie kobiet wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi i jajnika w Polsce i objęcie ich opieką umożliwi bardzo znaczne zwiększenie wyleczeń (przeżyć 5-letnich), zwłaszcza u młodych kobiet, które zachorowały na ten nowotwory (do 85-90% wśród chorych na raka piersi i do ponad 50% wśród chorych na raka jajnika). ZDEFINIOWANIE PROBLEMU 1. Opis problemu: Rak piersi jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet pomiędzy 40 a 60 rokiem życia. Silne dziedziczne uwarunkowania są przyczyną około 15% zachorowań na raka piersi w Polsce. Pięć lub więcej krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na te nowotwory występuje w grupie około 60 000-100 000 kobiet w wieku 25-70 lat. Silne dziedziczne predyspozycje do rozwoju tego nowotworu są jedną z głównych przyczyn nadumieralności kobiet do 60 r.ż.. Komponenta dziedziczna występuje prawdopodobnie w większości zachorowań na raka piersi i raka jajnika, lecz poziomy względnego i bezwzględnego ryzyka zachorowań u nosicieli różnych typów mutacji i tzw. polimorfizmów genów predyspozycji do tych nowotworów (dotąd tylko w części zidentyfikowanych) są bardzo zróżnicowane. Ponieważ tylko część genów predyspozycji została dotąd poznana - podstawą do rozpoznawania dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raki piersi i/lub jajnika jest wywiad rodzinny Podstawą do oszacowania poziomu ryzyka bezwzględnego i względnego jest liczba i wiek zachorowań na raki piersi i/lub raki jajnika wśród krewnych a także wystąpienie syn-a zwłaszcza metachronicznych, drugich zachorowań na raka jajnika lub raka drugiej piersi u probantki lub krewnych, które wcześniej zachorowały na raka piersi. Molekularne badanie nosicielstwa genów silnych predyspozycji ma istotne znaczenie w identyfikowaniu kobiet o szczególnie wysokim ryzyku zachorowania. Zgodnie z doświadczeniem krajowym i praktyką międzynarodową do grupy najwyższego ryzyka kwalifikuje się kobiety: - z rodzin w których wystąpiły 3 lub więcej zachorowań na raka piersi i/lub jajnika wśród krewnych I i II 0 (włączając probantkę) - krewne I 0 stopnia pacjentek u których rozpoznano zarówno zachorowanie na raka piersi i na raka jajnika (syn- lub metachronicznie) - u których niezależnie od obciążenia rodzinnego - wykryto patogenną mutację genów BRCA1 lub BRCA2. Wysokie ryzyko zachorowania na raka piersi i/lub jajnika (co najmniej 5-krotnie wyższe niż w całej populacji) występuje także w rodzinach: 3

- w których wystąpiły 2 zachorowania na te nowotwory wśród krewnych I i II 0 (lub 2 zachorowania wśród krewnych II i III 0 ze strony ojca) - w tym zwłaszcza gdy przynajmniej u jednej chorej rozpoznano raka jajnika, a jedno zachorowanie wystąpiło przed 50 r.ż. - u bliskich krewnych chorych u których rozpoznano obustronnego raka piersi - wśród kobiet których matki lub siostry zachorowały na raka piersi przed 40 r.ż. Uwaga: z najnowszych badań wynika, że również u nienosicielek z rodzin z mutacją genu BRCA1 i kilku wcześniejszymi zachorowaniami na raka piersi i/lub jajnika wśród krewnych, ryzyko zachorowania na te nowotwory jest także około 3-5-krotnie zwiększone, prawdopodobnie wskutek oddziaływania tzw. genów modyfikujących (A. Smith et al.: Phenocopies in BRCA1 and BRCA2 families: Evidence for modifier genes and implications for screening? J. Med. Genet. published online 1 Nov 2006). Nienosicielki z takich rodzin należy więc również objąć opieką lecz coroczne badania można rozpocząć od 30-35 r.ż. Bardzo wysokie lub znacznie zwiększone ryzyko zachorowania - zdefiniowane według powyższych kryteriów - występuje w Polsce w około 15% rodzin chorych na raka piersi - tj. u około 0,5-1,0% kobiet w całej populacji czyli łącznie u około 60.000-100.000 kobiet w wieku 25-70 lat. W skali jednego roku obciążenia dziedziczne zdefiniowane według kryteriów podanych wyżej są przyczyną około 2300 zachorowań na raka piersi i jajnika. Możliwości interwencji w powyższych grupach ryzyka polegają na objęciu ich programami ukierunkowanymi na możliwie najwcześniejsze rozpoznanie raka piersi, jajnika i (w szczególnych przypadkach) innych nowotworów. Podstawą tych programów są: systematyczne samobadanie piersi, okresowe badania mammograficzne i ultrasonograficzne (a u nosicielek mutacji genu BRCA1 do 60 r.ż. także badania piersi metodą rezonansu magnetycznego) oraz ginekologiczne u kobiet z wszystkich rodzin wysokiego ryzyka, zidentyfikowanych na podstawie kryteriów podanych wyżej. Programy opieki umożliwiają osiągnięcie 85-90% wyleczeń chorych na raka piersi i ponad 50% wyleczeń chorych na raka jajnika z grup wysokiego ryzyka zachorowania na te nowotwory. Molekularne badania nosicielstwa znanych genów silnych predyspozycji do zachorowań na raka piersi i jajnika - w tym zwłaszcza genu BRCA1 - są istotnym elementem programów opieki, gdyż umożliwiają one identyfikowanie wśród rodzin wysokiego ryzyka około 15% rodzin najwyższego ryzyka zachorowania oraz ustalenie, w takich rodzinach, które kobiety są nosicielkami obciążonymi szczególnie wysokim ryzykiem zachorowania a które nienosicielkami, u których ryzyko zachorowania może być jednak także umiarkowanie zwiększone. Rozpoznanie nosicielstwa mutacji genu BRCA1 uzasadnia ponadto uzupełnienie programu opieki o coroczne badania piersi metodą rezonansu magnetycznego (w wieku 25-60 lat) w połowie okresu pomiędzy badaniami mammograficznymi/usg piersi. Metoda rezonansu magnetycznego umożliwia znaczne zwiększenie odsetka wcześnie rozpoznanych raków piersi, które u nosicielek mutacji BRCA1 rozwijają się z dużą dynamiką. U nosicielek mutacji genu BRCA1 zalecane jest ponadto dodatkowe interwałowe badanie ginekologiczne z USG przezpochwowym i oznaczenie CA125 w surowicy krwi. 4

U nosicielek mutacji z bardzo silnie obciążonym wywiadem rodzinnym należy rozważyć opcję prewencyjnej adneksektomii (ewentualnie także histerektomii) pomiędzy 35 a 40 r.ż., która redukuje ryzyko zachorowania na raka piersi o około 60% i - z wyjątkiem rzadkich przypadków rozwoju nowotworu z otrzewnej zapobiega zachorowaniom na raka jajnika. Prewencyjna adneksektomia jest również opcją po 40 roku życia; aczkolwiek jest ona mniej skuteczna w zapobiegania rakowi piersi - to ma ona istotne znaczenie dla zapobiegania rakowi jajnika, który u kobiet z rodzin obciążonych może się rozwinąć nawet po 70 roku życia. Nosicielkom mutacji genu BRCA1, które nie wyrażają zgody na profilaktyczną adneksektomię należy przedstawić opcję profilaktycznego leczenia tamoksifenem lub raloksifenem. Oba wymienione leki zmniejszają znacznie ryzyko zachorowania na raka piersi (w podobnym stopniu co profilaktyczna adneksektomia). Nie zmniejszają natomiast ryzyka zachorowania na raka jajnika. Długotrwałe leczenie tamoksifenem (5 lub więcej lat) zwiększa 2-3-krotnie ryzyko zachorowania na raka błony śluzowej macicy. Najnowsze dane sugerują, że reloksyfen jest bardziej skuteczny w zapobieganiu zachorowaniom na raka piersi zwłaszcza u nosicielek mutacji genu BRCA1 i nie warunkuje zwiększonego ryzyka zachorowania na raka błony śluzowej macicy. Poszukiwanie patogennych mutacji genu BRCA może mieć także istotne znaczenie dla optymalnego wyboru metody leczenia; w ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o korzystniejszym wpływie chemioterapii neoadiuwantowej (tj. chemioterapii przedoperacyjnej) w oparciu o schematy zawierające antracykliny, w porównaniu ze schematami bez tych leków oraz radioterapii pooperacyjnej - u nosicielek mutacji genu BRCA1. Badanie nosicielstwa mutacji genów BRCA u potencjalnych bezobjawowych nosicieli wymaga ich pisemnej zgody; w przypadku rozpoznania takich mutacji należy bezwzględnie zapewnić nosicielkom możliwość udziału w programie ukierunkowanym na wczesne wykrywanie nowotworów piersi i jajnika. Nie wykrycie patogennej mutacji u chorej probantki nie oznacza obniżenia poziomu ryzyka zachorowania jej krewnych wyliczonego empirycznie na podstawie wywiadu rodzinnego - w takich przypadkach wszystkie krewne I 0 probantki powinny być objęte programami opieki. 2. Przyczyny istnienia problemu: Silne dziedziczne predyspozycje do rozwoju raka piersi i raka jajnika są w dalszym ciągu rozpoznawane tylko w części rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na te nowotwory. Tylko niewielka liczba kobiet z takich rodzin jest objęta ciągłą profesjonalną opieką, umożliwiającą znaczne ograniczenie skutków takich predyspozycji. W Polsce badania nosicielstwa genów silnych predyspozycji do rozwoju raka piersi i jajnika prowadzi się na bardzo szeroką skalę jednak programy opieki nad kobietami z rodzin wysokiego ryzyka podjęte zostały dopiero w roku 2003 i obejmują w dalszym ciągu niewielki odsetek kobiet z takich rodzin. 5

3. Waga problemu dla społeczeństwa: Opieka nad rodzinami wysokiego dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka umożliwia zmniejszenie liczby zgonów na raka piersi i jajnika, zwłaszcza wśród młodych kobiet. Z dotychczasowych doświadczeń w realizacji programów opieki nad takim rodzinami wynika, że nowotwory złośliwe wykrywa się corocznie u ponad 1% nosicielek ryzyka - tj. co najmniej 6-krotnie częściej niż w całej populacji kobiet w odpowiednich grupach wieku. 4. Dotychczasowe próby rozwiązania problemu: W Polsce istnieje sieć onkologicznych poradni genetycznych, która jednak bez współpracy z przedstawicielami innych specjalności i bez zapewnienia ciągłego finansowania - nie ma warunków do zapewnienia opieki nad rodzinami wysokiego ryzyka odpowiadającej standardom przyjętym w skali międzynarodowej. Zdrowotne programy opieki - finansowane przez Ministra Zdrowia - odpowiadające takim standardom zostały wdrożone - w ograniczonej skali - dopiero w roku 2003. 5. Przedstawienie trudności w uzyskaniu świadczeń: W latach 2003-2006 realizowano z powodzeniem program opieki, który wymaga dalszego, ciągłego finansowania oraz stopniowego zwiększania liczby kobiet z rodzin wysokiego ryzyka. Zwiększenie liczby kobiet objętych opieką corocznie o 20-30% odpowiada możliwościom którymi dysponują genetyczne poradnie onkologiczne spełniające wymagane standardy jakości. UZASADNIENIE Dlaczego realizacja Programu powinna być finansowana przez Ministerstwo Zdrowia: 1. Program powinien być finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, jako część Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych ponieważ jego skuteczność jest uwarunkowana ciągłym i stabilnym finansowaniem. Ponadto finansowanie programu jako części Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych umożliwia jego wdrażanie z zachowaniem międzynarodowych standardów jakości. 2. Zdefiniowanie potrzeby społecznej: Program jest najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia umieralności z powodu raka piersi i jajnika u młodych kobiet. 3. Efektywność ekonomiczna: Objęcie programem opieki (w tym zwłaszcza badaniami mammograficznymi i/lub USG) grupy wysokiego ryzyka jest co najmniej 5-krotnie bardziej efektywne w zakresie wczesnego wykrywania raka piersi niż populacyjne programy mammograficzne i dotyczy w większości młodych kobiet, nie objętych standardowymi programami populacyjnych badań mammograficznych. W całej populacji Polski osiąga się obecnie około 50% 5-letnich przeżyć wśród chorych na raka piersi i 6

około 20% 5-letnich przeżyć chorych na raka jajnika; w ramach programów opieki można osiągnąć 85-90% wyleczeń raka piersi i ponad 50% wyleczeń raka jajnika. 4. Nowatorstwo zaproponowanych rozwiązań: Proponowane rozwiązania są zgodne ze standardami w krajach UE i USA. 5. Wykorzystanie dotychczasowych doświadczeń: Program jest oparty o epidemiologicznorodzinne badania ryzyka wykonane w kraju. Umożliwia wykorzystanie potencjału genetycznych poradni i racjonalne wykorzystanie możliwości badań nosicielstwa genu BRCA1.W programie wykorzystano doświadczenia z jego realizacji w latach 2003-2005. 6. Wykorzystanie istniejących środków: W Polsce istnieje sieć onkologicznych poradni genetycznych, a także praktycznie nieograniczone możliwości badania nosicielstwa znanych genów predyspozycji a badania stosowane w programach opieki oparte są o standardowe metody diagnostyki onkologicznej. Istnieje więc pełna infrastruktura do wdrażania takich programów. 7. Promowanie współpracy między różnymi instytucjami i organizacjami: Program zapewnia jednolite zasady postępowania diagnostycznego i opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika w kraju. 8. Możliwość ponownego wykorzystania programu w przyszłości lub kontynuowania jego realizacji przez różne jednostki: Z założenia program ma charakter wieloletni; do jego realizacji powinny być włączone genetyczne poradnie onkologiczne (co najmniej jedna poradnia w województwie - tak aby zapewnić jego jednakową dostępność w różnych regionach Polski) umiejscowione w miarę możliwości w regionalnym centrum/szpitalu onkologicznym. OPIS PROGRAMU 1. Program jest realizowany przez Ministerstwo Zdrowia od 2003 roku. 2. Cele ogólne i szczegółowe Celem programu jest zidentyfikowanie możliwie największej liczby rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika i objęcie ich opieką ukierunkowaną na możliwie najwcześniejsze rozpoznanie a w szczególnych przypadkach także na aktywną prewencję zachorowań na te nowotwory. 7

Cele szczegółowe: a. zidentyfikowanie - na podstawie dokładnych wywiadów rodzinnych (liczby i wieku wcześniejszych zachorowań i/lub zachorowań na drugie pierwotne nowotwory jajnika lub piersi) rodzin, w których występuje wysokie ryzyko zachorowania na raka piersi i/lub raka jajnika; b. rozpoznanie wśród tych rodzin występowania nosicielstwa mutacji genu BRCA1, który jest najczęstszym genem silnych predyspozycji, występującym w około 10-15% rodzin wysokiego ryzyka zachorowania; c. objęcie programami opieki kobiet z grup wysokiego ryzyka zachorowania - polegającymi na samobadaniu piersi i okresowych badaniach lekarskich oraz corocznych badaniach mamograficznych i/lub USG piersi oraz badaniach ginekologicznych z USG przezpochwową i badaniem CA125 - celem wczesnego rozpoznania nowotworów; d. zidentyfikowanie kobiet szczególnie wysokiego ryzyka zachorowania (nosicielek mutacji genu BRCA1), którym należy w uzupełnieniu do standardowej opieki zapewnić - w miarę możliwości - coroczne badania piersi metodą rezonansu magnetycznego, w wieku 25-60 lat, dodatkowe interwałowe badanie ginekologiczne z USG przezpochwowym i oznaczenie CA125 w surowicy krwi oraz przedstawić opcję profilaktycznej adneksektomii lub zapobiegawczej farmakoterapii; 3 i 4. Plan działań które mają doprowadzić do osiągnięcia celów; sposób realizacji zadań Najlepsze możliwości identyfikowania rodzin wysokiego ryzyka stwarza systematyczne zbieranie wywiadów rodzinnych do kobiet w trakcie leczenia raka piersi lub raka jajnika. Jest to dodatkowo uzasadnione tym, że badania nosicielstwa mutacji genów BRCA1 i BRCA2 należy w miarę możliwości zaczynać od chorych probantek. Dlatego do programu powinny być włączone w pierwszej kolejności poradnie genetyczne przy specjalistycznych placówkach onkologicznych, w których leczy się dużą liczbę chorych na raka piersi i raka jajnika. Dodatkowe możliwości tworzy otwarte poradnictwo, współpraca z lekarzami rodzinnymi i innych specjalności oraz współpraca z placówkami realizującymi populacyjne programy badań mammograficznych. W części specjalistycznych placówek onkologicznych wykonuje się obecnie badania nosicielstwa mutacji genu BRCA1 u większości chorych na raka piersi i na raka jajnika. U blisko połowy zidentyfikowanych w ten sposób nosicielek nie odnotowano wcześniejszych zachorowań na te nowotwory wśród krewnych. Zdrowe nosicielki mutacji genu BRCA1 z rodzin takich probantek kwalifikują się do programów opieki na podobnych zasadach co nosicielki z rodzin z obciążonym wywiadem. Konieczne jest zapewnienie opieki kobietom z rodzin, w których wysokie ryzyko zachorowania rozpoznano w latach poprzednich. 8

Do rejestru rodzin najwyższego i wysokiego ryzyka, kwalifikuje lekarz onkologicznej poradni genetycznej na podstawie dokładnego wywiadu rodzinnego (dane o wszystkich krewnych I 0 w tym tych, którzy nie zachorowali na nowotwory, wiek zachorowań i typ/umiejscowienie nowotworów wśród tych krewnych; wiek zachorowań i typ/umiejscowienie nowotworów u wszystkich krewnych II 0 i ewentualnie dalszych stopni). Do badania nosicielstwa mutacji genu BRCA1 kieruje lekarz poradni genetycznej. Badania nosicielstwa genu BRCA1 wymagają pisemnej zgody probantek i zachowania zasad poufności. Badania należy rozpocząć w miarę możliwości od probantki, u której rozpoznano raka piersi lub jajnika. W przypadku stwierdzenia nosicielstwa mutacji należy za pośrednictwem probantki - stworzyć możliwość badania jej krewnych I, II i ewentualnie dalszych stopni, kierując się danymi z wywiadu rodzinnego. Takie samo postępowanie obowiązuje, jeżeli nosicielstwo mutacji rozpoznano u zdrowej probantki z obciążonym wywiadem. Zarówno pozytywny wynik badania nosicielstwa jak i wynik negatywny (w przypadku, gdy w rodzinie stwierdzono nosicielstwo mutacji) wymaga potwierdzenia w badaniach z ponownie pobranej krwi. Wynik pozytywny powinien być potwierdzony analizą sekwencji DNA w odpowiednim eksonie. Nienosicielki z rodzin (z mutacją genu BRCA1) w których rozpoznano wcześniej kilka zachorowań na raka piersi i/lub jajnika powinny być również objęte opieką którą można jednak ze względu na znacznie niższy poziom ryzyka podjąć dopiero od 30-35 r.ż. Do programu badań ukierunkowanych na wcześniejsze wykrycie raków piersi i jajnika obok nosicielek mutacji i ich obciążonych krewnych - włącza się również probantki i ich krewne z rodzin z obciążonym wywiadem, u których nie znaleziono mutacji. Krewne I 0 probantek nosicielek mutacji, które nie zdecydowały się na poddanie badaniom molekularnym, powinny być również włączone do programu. Uwaga: do badań powinny być także włączone pacjentki z rodzin wysokiego ryzyka wcześniej leczone z powodu raka piersi ze względu na duże ryzyko zachorowania na drugi nowotwór (rak drugiej piersi, rak jajnika, rak trzonu macicy). 5. Źródła finansowania: Na realizację Programu opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe Moduł 1 w budżecie Ministra Zdrowia zabezpieczono środki finansowe w wysokości 3 332 000 zł. (środki bieżące). 6. Szczegółowy harmonogram działań wynikający z formy opisowej. Obligatoryjnymi elementami programów opieki są: 1. Samokontrola piersi raz w miesiącu po miesiączce i jeden do dwa razy w roku badanie piersi przez lekarza. 2. Coroczne badanie mammograficzne i/lub USG od 25-30 r.ż. 9

Jeżeli piersi mają budowę tłuszczową to badanie mammograficzne należy wykonywać od 30 r.ż. co roku. Jeżeli piersi mają budowę gruczołową (większość probantek) to od 30-40 r.ż. należy wykonywać co roku USG piersi, a od 40 r.ż. mammografię. Niezależnie od powyższego, pierwsze badanie mammograficzne powinno być wykonane pomiędzy 25 a 30 r.ż. U nosicielek mutacji genu BRCA1 w wieku 25-60 lat zaleca się ponadto coroczne badanie piersi metodą rezonansu magnetycznego - w połowie okresu pomiędzy kolejnymi badaniami mammograficznymi/usg lub dla weryfikacji wyników tych badań, jeżeli są one niejednoznaczne. 3. Badania ukierunkowane na wcześniejsze wykrycie raka jajnika i raka trzonu macicy Od 30-35 r.ż. coroczne badanie ginekologiczne i USG ginekologiczne oraz badanie CA125 w surowicy krwi. U nosicielek mutacji genu BRCA1 te badania zaleca się prowadzić w odstępach półrocznych. 4. Cytologiczne badanie rozmazów z szyjki macicy (w odstępach 3-letnich). W rodzinach najwyższego ryzyka, zwłaszcza tych, w których wystąpiły wcześniej zachorowania na raka jajnika, w przypadkach udokumentowanego nosicielstwa mutacji należy przedstawić probantkom opcję prewencyjnej adneksektomii (ewentualnie także histerektomii) w miarę możliwości już pomiędzy 35-40 r.ż. Zabieg ten redukuje ponad 60% ryzyko zachorowania na raka piersi (w tym także ryzyko zachorowania na raka drugiej piersi) i w przeważającej części przypadków zapobiega rozwojowi raka jajnika (wyjątkowo ten nowotwór może się jednak rozwinąć z otrzewnej). Uzasadnieniem do histerekomii jest częste występowanie metachronicznych zachorowań na raka błony śluzowej trzonu macicy. Późniejsza adneksektomia, mniej skuteczna w zapobieganiu zachorowaniom na raka piersi, zapobiega jednak zachorowaniom na raka jajnika, rozpoznawanym u większości kobiet z rodzin obciążonych po 40 r.ż. a nierzadko nawet w 7 i 8 dekadzie życia. Nosicielkom mutacji genu BRCA1 które nie wyrażają zgody na profilaktyczną adneksektomię należy przedstawić opcję prewencyjnego leczenia tamoksifenem lub raloksifenem. Oba leki zmniejszają ryzyko zachorowania na raka piersi równie skutecznie co adneksektomia lecz nie zmniejszają ryzyka zachorowania na raka jajnika. Długotrwałe leczenie tamoksifenem zwiększa około 3-krotnie ryzyko zachorowania na raka błony śluzowej macicy. Zaproszenia do badań kontrolnych wysyła lekarz poradni genetycznej, który również kieruje pacjentki do badań i dokumentuje ich wyniki. 7. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów 1. Liczba rodzin najwyższego i wysokiego ryzyka zidentyfikowanych i wprowadzonych do programu oraz liczba kobiet, u których zrealizowano pełne programy opieki. 2. Liczba wykrytych nosicielek mutacji genu BRCA1. 10

3. Liczba wykrytych nowotworów. 4. Liczba kobiet, u których wykonano profilaktyczną adneksektomię. KOSZTORYS 1. Wprowadzenie nowej rodziny do rejestru i badanie nosicielstwa mutacji genu BRCA1. a. Zidentyfikowanie jednej rodziny wysokiego ryzyka, pełny opis obciążenia rodzinnego oraz zebranie dodatkowej dokumentacji, wprowadzenie do rejestru, w przypadku zdrowych pacjentek - skierowanie do pierwszego badania mammograficznego, USG i ginekologicznego, gromadzenie dokumentacji wyników badań -. zł. (koszty osobowe) b. Koszt badania nosicielstwa mutacji genu BRCA1 w jednej rodzinie (probantka oraz w przypadku wykrycia nosicielstwa u niej - jej krewne, które deklarują wolę wykonania tego badania). zł. (koszty materiałów, amortyzacji aparatury i osobowe) Przewidywana liczba nowo wprowadzonych rodzin: około 2.400 Łączny koszt:. zł Koszty opieki nad jedną pacjentką (materiały, amortyzacja aparatury i koszty osobowe) a. coroczna konsultacja i badanie piersi przez lekarza... zł b. mammografia i/lub USG piersi. zł c. badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe:.. zł d. badanie CA125 w surowicy krwi zł e. badanie cytologiczne (u ok. 80% pacjentek, cena jednostkowa.. zł).. zł Razem:. zł Przewidywana liczba pacjentek które będą objęte opieką: około 5.200 Łączny koszt zł Dodatkowe koszty opieki nad nosicielkami mutacji genu BRCA1 a. "interwałowe" badania piersi metodą rezonansu magnetycznego. zł b. dodatkowa wizyta konsultacyjna zł c. interwałowe badanie ginekologiczne i USG przezpochwowowe. zł d. interwałowe badanie ca125 w surowicy krwi zł Razem. zł Przewidywana liczba pacjentek 700. 11

Łączny koszt Razem koszty opieki moduł I: łączne koszty wprowadzenia nowych rodzin i opieki zł zł 3.332.000 zł (środki bieżce) REALIZATORZY PROGRAMU Realizatorzy Programu opieki nad rodzinami wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe - Moduł 1 Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika zostali wybrani w drodze konkursu ofert na lata 2006-2008. W związku tym, nie ma potrzeby powtarzania konkursu ofert planowane jest przeprowadzenie postępowania konkursowego uzupełniającego w celu rozszerzenia liczby realizatorów. W związku z trzyletnim cyklem realizacji zadania (2006-2008), w roku 2007 możliwość dofinansowania ma 20 niżej wymienionych ośrodków, pod warunkiem uzyskania pozytywnej opinii Komisji Konkursowej oraz zespołu ekspertów, oraz zobowiązania się do objęcia w roku 2007 pełną opieką obejmującą wszystkie obligatoryjne procedury nie mniej niż 50 kobiet z rodzin wysokiego i najwyższego ryzyka zachorowania. Realizatorzy Modułu I - Wczesne wykrywanie nowotworów złośliwych w rodzinach wysokiego, dziedzicznie uwarunkowanego ryzyka zachorowania na raka piersi i raka jajnika. 1. Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy, 58-100 Świdnica, ul. Leśna 27/29, 2. Dolnośląskie Centrum Onkologii, 53-413 Wrocław, pl. Hirszfelda 12, 3. ONKOMED Specjalistyczna Przychodnia Lekarska Marek Bębenek, 53-110 Wrocław, ul. Ślęża 169, 4. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy, 59-220 Legnica, ul. Iwaszkiewicza 5, 5. Centrum Onkologii w Bydgoszczy im. Prof. Franciszka Łukaszczyka, 85-796 Bydgoszcz, ul. Dr I. Romanowskiej 2, 6. Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera, 87-100 Toruń, ul. Św. Józefa 53/59, 7. Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, 20-090 Lublin, ul. Jaczewskiego 7, 8. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika SP ZOZ, 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62, 9. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie Oddział w Krakowie, 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11, 10. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie, 02-781 Warszawa, ul. Roentgena 5, 11. SP ZOZ Opolskie Centrum Onkologii, 45-060 Opole, ul. Katowicka 66a, 12

12. Białostockie Centrum Onkologii, 15-027 Białystok, ul. Ogrodowa 12, 13. Wojewódzkie Centrum Onkologii SP ZOZ, 80-210 Gdańsk, ul. M. Skłodowskiej Curie 2, 14. Świętokrzyskie Centrum Onkologii, 25-734 Kielce, ul. Artwińskiego 3, 15. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie Oddział w Gliwicach, 44-101 Gliwice, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 16. Beskidzkie Centrum Onkologii im. Jana Pawła II, 43-300 Bielsko Biała, ul. Wyzwolenia 18, 17. Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji z Warmińsko Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, 10-228 Olsztyn, Al. Wojska Polskiego 37, 18. Wielkopolskie Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej - Curie, Poznań, ul. Garbary 15, 19. Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów OPEN, 61-863 Poznań, ul. K. Wielkiego 24/26, 20. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2, 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wielkopolskich 72. Do uzupełniającego postępowania konkursowego oferty mogą zgłaszać onkologiczne poradnie genetyczne: 1. Udzielające nie mniej niż 50 porad miesięcznie, prowadzące regionalny rejestr rodzin wysokiego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe, z zachowaniem zasad ochrony danych osobowych. Rejestr nie może być częścią rejestru szpitalnego, a dostęp do danych osobowych powinien mieć wyłącznie lekarz zatrudniony w poradni. 2. Działalność poradni powinna być oparta głównie o bazę szpitalną (rozpoznawanie rodzin wysokiego ryzyka na podstawie wywiadów od chorych w trakcie leczenia, rehabilitacji lub badań kontrolnych). Pożądane jest równoległe prowadzenie poradnictwa otwartego i współpraca z lekarzami innych specjalności, w tym z lekarzami rodzinnymi. 3. Kierownik poradni lekarz onkolog (w miarę możliwości specjalista w zakresie onkologii klinicznej) powinien się legitymować podstawowym przeszkoleniem z zakresu poradnictwa genetycznego; konsultantem poradni powinien być lekarzgenetyk kliniczny. 4. Dane o obciążeniu rodzinnym (zachorowania na wszystkie nowotwory wśród krewnych I, II i w razie potrzeby dalszych stopni) powinny być weryfikowane przez lekarza onkologa, pracownika poradni genetycznej w bezpośredniej rozmowie z probantem. 5. Poradnia genetyczna powinna mieć zapewnioną współpracę z pracownią biologii molekularnej, w miarę możliwości w tej samej placówce, prowadzącą badania nosicielstwa genów predyspozycji. 13

6. Poradnia genetyczna musi zapewnić możliwości regularnych okresowych badań, ukierunkowanych na wczesne rozpoznanie raka piersi, jajnika i ewentualnie innych nowotworów, w miarę możliwości w tej samej placówce, która prowadzi poradnię genetyczną. Zakład radiodiagnostyki prowadzący takie badania powinien spełniać kryteria kontroli jakości takie same, jak określone w programie populacyjnych badań mammograficznych. Pożądane jest zapewnienie możliwości badania piersi metodą rezonansu magnetycznego u nosicielek mutacji genu BRCA1. 7. Kobiety z grup ryzyka objęte tymi programami u których rozpoznano nowotwory, powinny mieć w zasadzie zapewnione możliwości leczenia w wysokospecjalistycznej placówce onkologicznej w miarę możliwości w tej samej w której zlokalizowana jest onkologiczna poradnia genetyczna, co umożliwia m.in. optymalny dobór metody leczenia, wynikający ze specyfiki przebiegu nowotworów uwarunkowanych dziedzicznie. Kryteria wyboru realizatorów i uzyskania środków finansowych: 1. Jednostki które wcześniej uczestniczyły w Programie: wyniki realizacji Programu w latach 2005 i 2006, w tym szczególnie liczba pacjentek objętych opieką. 2. Zgłoszenie i możliwość objęcia opieką, co najmniej 50 kobiet z rodzin wysokiego ryzyka. 3. Dostępność wszystkich badań przewidzianych w programie w placówce zgłaszającej ofertę. 4. Liczba zachorowań na raka piersi i jajnika w województwie/regionie. 5. Liczba pierwszorazowych chorych na raka piersi i jajnika leczonych w placówce. KONTYNUACJA DZIAŁAŃ PODJĘTYCH W PROGRAMIE Program wieloletni. 14