WEZWANIE DO ZAPISYWANIA SIĘ NA SPRZEDAŻ AKCJI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. WZORY DOKUMENTÓW Wzór dyspozycji blokady i zlecenia sprzedaży Akcji Dokument nr 1 Wzór świadectwa depozytowego Dokument nr 2 Wzór zapisu na sprzedaż Akcji Dokument nr 3 Wzór pełnomocnictwa Dokument nr 4 Wzór pełnomocnictwa dla podmiotu pełniącego funkcję banku depozytariusza lub podmiotu zarządzającego cudzym pakietem papierów wartościowych na zlecenie Dokument nr 5 Wzór oświadczenia podmiotu pełniącego funkcję banku depozytariusza lub podmiotu zarządzającego cudzym pakietem papierów wartościowych na zlecenie Dokument nr 6 Wzór zestawienia świadectw depozytowych będących podstawą zapisów złożonych w terminie przyjmowania zapisów w ramach wezwania Dokument nr 7 Wzór karty informacyjnej Dokument nr 8
Dokument nr 1...... (pieczęć podmiotu przyjmującego dyspozycję) (miejscowość, data) DYSPOZYCJA BLOKADY ORAZ NIEODWOŁALNE ZLECENIE SPRZEDAŻY AKCJI ZWYKŁYCH NA OKAZICIELA SPÓŁKI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. W związku z ogłoszonym w dniu 28 maja 2012 r. przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED za pośrednictwem KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce, publicznym wezwaniem do zapisywania się na sprzedaż akcji zwykłych na okaziciela o wartości nominalnej 1,00 zł spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A., zwanych dalej Akcjami, niniejszym składam dyspozycję blokady posiadanych przeze mnie Akcji na moim rachunku papierów wartościowych wskazanym poniżej. Imię i nazwisko/nazwa :... (imię i nazwisko/nazwa) nr PESEL/REGON... (nr PESEL/REGON) seria i nr dokumentu tożsamości... (seria i numer dokumentu tożsamości) Liczba Akcji: Słownie:... Kod ISIN: PLMSZKO00010 Nazwa podmiotu, na którego koncie w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. Akcje są zdeponowane:... Nr rachunku papierów wartościowych: Termin ważności blokady:.. do dnia 10 lipca 2012 r. włącznie. Ponadto proszę o wydanie świadectwa depozytowego z oznaczeniem liczby zablokowanych Akcji. Niniejszym składam nieodwołalne zlecenie sprzedaży wyżej oznaczonych Akcji, po cenie 3,63 zł za jedną Akcję na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED z terminem ważności zlecenia do 10 lipca 2012 r. włącznie na warunkach określonych w publicznym wezwaniu do zapisywania się na sprzedaż Akcji ogłoszonym przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED w dniu 28 maja 2012 r. Data ważności zlecenia sprzedaży: do dnia 10 lipca 2012 r. włącznie. Upoważniam dom maklerski/bank do przekazania do KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce informacji dotyczących Akcji objętych niniejszą blokadą i zleceniem sprzedaży. Oświadczenie Akcjonariusza Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że zlecenie sprzedaży zostanie zrealizowane pod warunkiem dokonania przeze mnie zapisu na sprzedaż wskazanej powyżej liczby Akcji w jednym z Punktów Obsługi Klientów KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce, wymienionych w pkt. 18 Wezwania, do dnia 2 lipca 2012 r. włącznie.... (data i podpis Klienta) *niepotrzebne skreślić (data przyjęcia dyspozycji blokady, zlecenia sprzedaży pieczęć i podpis upoważnionego pracownika przyjmującego dyspozycję)
Dokument nr 2 ŚWIADECTWO DEPOZYTOWE NR...... (miejscowość, data)... (nazwa podmiotu wystawiającego świadectwo depozytowego) z siedzibą w... (siedziba podmiotu wystawiającego świadectwo depozytowe wraz z adresem) stwierdza, że w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. na swoim koncie depozytowym:... (nazwa domu maklerskiego lub banku depozytariusza) Kod uczestnictwa oraz typ i identyfikator konta KDPW, Na którym akcje są zdeponowane: znajduje się... akcji (słownie:...) (liczba akcji) zwykłych na okaziciela spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. o wartości nominalnej 1,00 zł każda oznaczonych kodem ISIN PLMSZKO00010, zwanych dalej Akcjami, których właścicielem jest... (imię i nazwisko/nazwa posiadacza Akcji) adres... (adres/siedziba posiadacza Akcji) nr PESEL/REGON... (nr PESEL/REGON) seria i nr dokumentu tożsamości... (seria i numer dokumentu tożsamości) Świadectwo depozytowe zostało wydane w celu poświadczenia stanu posiadania Akcji zdeponowanych na rachunku papierów wartościowych w... (nazwa domu maklerskiego/ banku depozytariusza prowadzącego rachunek) oraz złożenia nieodwołalnego zlecenia sprzedaży powyższych Akcji, zgodnie z warunkami ogłoszonego w dniu 28 maja 2012 r. przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED wezwania na sprzedaż Akcji. Akcje, na które wystawione zostało świadectwo pozostaną zablokowane i nie będą mogły być przedmiotem obrotu do dnia rozliczenia transakcji ich sprzedaży na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED Termin ważności świadectwa depozytowego upływa w dniu rozliczenia transakcji, nie później jednak, niż na koniec dnia 10 lipca 2012 r. Ponadto oświadczamy, że: Akcje spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A., o których mowa w niniejszym świadectwie depozytowym zostały zablokowane zgodnie z dyspozycją blokady złożoną przez wyżej wymienionego akcjonariusza, Akcje spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A., o których mowa w niniejszym świadectwie depozytowym nie mają żadnych ograniczeń w przenoszeniu praw, jak również nie ustanowiono na nich żadnych obciążeń poza wymienionymi w treści niniejszego świadectwa depozytowego....... (podpis i pieczęć pracownika wystawiającego świadectwo depozytowe) (pieczęć podmiotu wystawiającego świadectwo depozytowe) Numer telefonu do osoby wystawiającej świadectwo depozytowe... Numer faksu do podmiotu wystawiającego świadectwo depozytowe...
Dokument nr 3 Nr zapisu (wypełnia pracownik POK KBCSP) / ZAPIS NA SPRZEDAŻ AKCJI ZWYKŁYCH NA OKAZICIELA SPÓŁKI ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. NA RZECZ BISANTIO INVESTMENTS LIMITED Niniejszy dokument stanowi nieodwołalny zapis na sprzedaż, na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED, akcji zwykłych na okaziciela spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A., o wartości nominalnej 1,00 zł (kod ISIN: PLMSZKO00010), zwanych dalej Akcjami, w ramach publicznego wezwania do zapisywania się na sprzedaż Akcji ogłoszonego w dniu 28 maja 2012 r. przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED za pośrednictwem KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce. Nazwisko (Nazwa) Imię Adres/Siedziba:... nr telefonu... / kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/ Adres do korespondencji:... nr telefonu... / kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/ dokument tożsamości PESEL / REGON seria numer Rodzaj osoby:* * 1 krajowa osoba fizyczna, 2 krajowa osoba prawna, 3 podmiot nieposiadający osobowości prawnej, 4 zagraniczna osoba fizyczna, 5 zagraniczna osoba prawna; Cena jednej Akcji: 3,63 zł Liczba Akcji oferowanych do sprzedaży:... (...) / ilość / / ilość słownie / Proszę o przekazanie zapłaty za Akcje na konto podmiotu, w którym zostało złożone zlecenie sprzedaży Akcji. Informacje dotyczące podmiotu, na którego koncie w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. Akcje zostały zdeponowane: Nazwa Podmiotu:... Nr konta KDPW, na którym Akcje są zdeponowane: Oświadczenie osoby zapisującej się na sprzedaż Akcji Ja niżej podpisany/-a oświadczam, że: 1. Zapoznałem/-am się z treścią wyżej wymienionego publicznego wezwania do zapisywania się na sprzedaż Akcji spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED i akceptuję warunki w nim określone. 2. Oferowane do sprzedaży Akcje, objęte niniejszym zapisem, nie są obciążone zastawem oraz żadnymi innymi prawami na rzecz osób trzecich. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia wszelkich czynności związanych z wezwaniem. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.......... podpis osoby składającej zapis pieczątka POK przyjmującego zapis data przyjęcia, pieczątka, podpis pracownika POK
Dokument nr 4 PEŁNOMOCNICTWO Ja/My* niżej podpisany/-i...... (imię i nazwisko, adres/ nazwa, siedziba) numer dowodu osobistego/ paszportu/ numer rejestru*... niniejszym udzielam/ -y pełnomocnictwa...... (imię i nazwisko, adres/ nazwa, siedziba) legitymującemu się dowodem osobistym/ paszportem/wypisem z rejestru nr*... do wykonania czynności związanych z odpowiedzią na publiczne wezwanie do zapisywania się na sprzedaż akcji zwykłych na okaziciela spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. o wartości nominalnej 1,00 zł każda (kod ISIN: PLMSZKO00010), zwanych dalej Akcjami, ogłoszone przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED w dniu 28 maja 2012 r. za pośrednictwem KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do dnia... 2012 r. i obejmuje: - umocowanie do zablokowania na okres do dnia 10 lipca 2012 r. włącznie... (słownie:...) Akcji znajdujących się na moim/naszym* rachunku papierów wartościowych nr... prowadzonym przez..., - umocowanie do złożenia zlecenia sprzedaży ww. Akcji z ceną 3,63 zł za jedną Akcję na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED z datą ważności do dnia 10 lipca 2012 r., - umocowanie do odbioru świadectwa depozytowego wystawionego na ww. Akcje, - umocowanie do złożenia świadectwa depozytowego i dokonania zapisu na sprzedaż ww. Akcji w KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce, - umocowanie do odebrania wyciągu z rejestru prowadzonego przez KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce.... (data i podpis udzielającego pełnomocnictwa) Potwierdzam autentyczność powyższego podpisu:... (pieczęć i czytelny podpis pracownika podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych dla osoby udzielającej pełnomocnictwa lub notariusza) * niepotrzebne skreślić
Dokument nr 5 PEŁNOMOCNICTWO Ja/My* niżej podpisany/-i...... (Mocodawca: imię i nazwisko, adres/ nazwa, siedziba) numer dowodu osobistego/ paszportu/ numer rejestru*... niniejszym udzielam/-y pełnomocnictwa...... (nazwa i siedziba banku depozytariusza/ podmiotu zarządzającego cudzym pakietem papierów wartościowych na zlecenie* ) do reprezentowania naszej spółki w odpowiedzi na publiczne wezwanie do zapisywania się na sprzedaż akcji zwykłych na okaziciela spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. o wartości nominalnej 1,00 zł każda (kod ISIN: PLMSZKO00010), zwanych dalej Akcjami, ogłoszone przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED w dniu 28 maja 2012 r. za pośrednictwem KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do dnia... 2012 r. i obejmuje: - umocowanie do zablokowania na okres do dnia 10 lipca 2012 r. włącznie liczby... Akcji (słownie:...) znajdujących się na moim/naszym* rachunku papierów wartościowych nr... prowadzonym przez..., - umocowanie do złożenia zlecenia sprzedaży ww. Akcji z ceną 3,63 zł za jedną Akcję na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED z datą ważności do dnia 10 lipca 2012 r., - umocowanie do odbioru świadectwa depozytowego wystawionego na ww. Akcje, - umocowanie do złożenia świadectwa depozytowego i dokonania zapisu na sprzedaż ww. Akcji w KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce, - umocowanie do odebrania wyciągu z rejestru prowadzonego przez KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce.... (data i podpisy upoważnionych osób) * niepotrzebne skreślić
Dokument nr 6 My, niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz OŚWIADCZENIE... (nazwa banku depozytariusza / podmiotu zarządzającego cudzym pakietem papierów wartościowych na zlecenie) z siedzibą w... (zwanego dalej Mocodawcą ), pełniącego funkcje banku depozytariusza / podmiotu zarządzającego cudzym pakietem papierów wartościowych na zlecenie* na rzecz..., (imię i nazwisko, adres/ nazwa, siedziba) (zwanego dalej Klientem ), w związku z ogłoszonym w dniu 28 maja 2012 r. przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED publicznym wezwaniem (zwanym dalej Wezwaniem ) do zapisywania się na sprzedaż akcji zwykłych na okaziciela spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. o wartości nominalnej 1,00 zł każda (zwanych dalej Akcjami ), niniejszym oświadczamy, iż: 1. Mocodawca jest należycie umocowany do działania w imieniu i na rzecz Klienta; 2. Mocodawca posiada stosowne pełnomocnictwa lub instrukcje dotyczące Akcji będących przedmiotem Wezwania, znajdujących się na rachunku Klienta, w zakresie składania dokumentów określonych w procedurze odpowiedzi na Wezwanie ogłoszone przez BISANTIO INVESTMENTS LIMITED do zapisywania się na sprzedaż Akcji za pośrednictwem KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce, w szczególności: a) ustanowienia blokady... Akcji na okres do dnia 10 lipca 2012 r. włącznie, b) złożenia zlecenia sprzedaży ww. Akcji z ceną 3,63 zł za jedną Akcję na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED z datą ważności do dnia 10 lipca 2012 r., c) złożenia świadectwa depozytowego i dokonania zapisu na sprzedaż ww. Akcji na rzecz BISANTIO INVESTMENTS LIMITED w ramach ogłoszonego Wezwania, d) odebrania wyciągu potwierdzającego wpisanie do rejestru prowadzonego przez KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce uprzednio złożonego zapisu; 3. Pełnomocnictwa lub instrukcje, o których mowa powyżej, zostały wydane przez osobę umocowaną należycie do reprezentowania Klienta; 4. Mocodawca ponosi odpowiedzialność za wszelkie szkody wynikłe w związku ze złożeniem zapisu w imieniu Klienta, związane w szczególności z niewłaściwą identyfikacją Klienta, brakiem umocowania osoby składającej instrukcje, o których mowa powyżej lub brakiem umocowania Mocodawcy do działania w imieniu Klienta. Jednocześnie oświadczamy, że Mocodawca upoważnia do działania w swoim imieniu w zakresie wskazanym w pkt. 2 niniejszego oświadczenia: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (seria, nr dokumentu tożsamości oraz PESEL) W imieniu Mocodawcy: (podpis, imię i nazwisko, stanowisko) (podpis, imię i nazwisko, stanowisko) * niepotrzebne skreślić
Dokument nr 7 KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa faks (0-22) 581 03 46 Zestawienie świadectw depozytowych będących podstawą zapisów na sprzedaż akcji spółki ZAKŁADY PRZEMYSŁU CUKIERNICZEGO MIESZKO S.A. złożonych w KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce w dniu...2012 r. Do potwierdzenia przez:... Kod w KDPW:... (biuro/dom maklerski/bank depozytariusz) Lp. 1 Imię i nazwisko/ Nazwa akcjonariusza Numer identyfikacyjny PESEL/REGON Liczba akcji objętych blokadą i zleceniem sprzedaży Numer świadectwa depozytowego 2 3 4 5 6 7 8... (pieczęć i podpis pracownika KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce) POTWIERDZENIE Potwierdzamy zgodność powyższego zestawienia ze stanem dokonanych przez Nas blokad akcji i wystawionych świadectw depozytowych:...... (imię i nazwisko oraz pieczęć osoby potwierdzającej) (pieczęć firmowa podmiotu potwierdzającego) STWIERDZENIE NIEZGODNOŚCI Informujemy, że osoba/-y znajdujące się w powyższym zestawieniu pod pozycją/-ami... - nie dokonała/-y blokady wskazanej liczby Akcji*, - zablokowała/-y inną liczbę Akcji, tj.:...*, - nie złożyła/-y zlecenia sprzedaży Akcji*, - złożyła/-y zlecenie sprzedaży innej liczby Akcji tj.:...*. -.../inne niezgodności/*...... (imię i nazwisko oraz pieczęć osoby potwierdzającej) (pieczęć firmowa podmiotu potwierdzającego) *niepotrzebne skreślić
Dokument nr 8 KBC Securities N.V. (Spółka Akcyjna) Oddział w Polsce ul. Chmielna 85/87, 00-805 Warszawa tel. (0-22) 581 07 86 faks (0-22) 581 03 46 KARTA INFORMACYJNA Nazwa biura/domu maklerskiego/banku depozytariusza Adres Kod uczestnika w KDPW Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za dokonywanie blokady Akcji Nr telefonu i faksu do osoby odpowiedzialnej za dokonywanie blokady Akcji Nr faksu, na który należy przesłać zestawienie (wg wzoru dokumentu nr 7) Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za wystawienie i przekazanie na GPW maklerskiego zlecenia sprzedaży w trybie nabycia znacznego pakietu akcji Nr telefonu i faksu do osoby odpowiedzialnej za wystawienie i przekazanie na GPW maklerskiego zlecenia sprzedaży w trybie nabycia znacznego pakietu akcji Adres e-mail biura/domu maklerskiego/banku depozytariusza...... (pieczątka i podpis osoby odpowiedzialnej za przekazane dane) (pieczęć biura/domu maklerskiego/ banku depozytariusza)