PROGRAM UBEZPIECZENIA

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego PROGRAM UBEZPIECZENIA Załącznik nr 7 W doprowadzeniu do zawarcia umów ubezpieczenia, czynnościach przygotowawczych do zawarcia umów ubezpieczenia oraz zawieraniu i obsłudze ubezpieczeń ZAMAWIAJĄCEGO na podstawie posiadanego pełnomocnictwa pośredniczy firma Maximus Broker sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu wynagradzany prowizyjnie przez Wykonawcę według zwyczajowo przyjętych stawek za cały okres ubezpieczenia wynikający z niniejszej umowy. SPOSÓB PŁATNOŚCI SKŁADKI: Składka będzie płacona miesięcznie przelewem przez Zamawiającego na numer konta bankowego nadany Zamawiającemu przez Wykonawcę. Terminy przekazywania składek określa się najpóźniej do 20 dnia miesiąca, za który są naleŝne. W przypadku, gdy dzień płatności tak określony przypadnie w dzień świąteczny lub wolny od pracy u Zamawiającego realizacja nastąpi w najbliŝszym dniu roboczym po tym terminie. I. KLAUZULE DODATKOWE FAKULTATYWNE (podlegające ocenie) Zaakceptowanie klauzul dodatkowych nie moŝe powodować zwyŝki składki ponad maksymalną określoną przez Zamawiającego. 1. Klauzula rozszerzenia listy chorób w ramach świadczenia za powaŝne zachorowanie ubezpieczonego - rozszerzenie listy chorób o co najmniej 5 dodatkowych jednostek chorobowych, wymienionych poniŝej. Zakres chorób dodatkowych: Przewlekła niewydolność wątroby Dyskopatia TęŜec Choroba Creutzfeulda-Jakoba Utrata kończyn Bakteryjne zapalenie wsierdzia ParaliŜ kończyn Choroba Alzheimera Stwardnienie rozsiane Wścieklizna Sepsa Utrata słuchu Borelioza Operacja zastawek serca Śpiączka Choroba Parkinsona 2. Klauzula wydłuŝenia okresu wypłaty za świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu - wydłuŝenie maksymalnego okresu pobytu w szpitalu, za który wypłacane jest świadczenie z 90 dni do 180 dni w ciągu kaŝdego roku trwania umowy ubezpieczenia. 3. Klauzula zniesienia karencji wykonawca obejmuje m pracowników bez karencji w pełnym zakresie przez 6 miesięcy od daty początku ochrony ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia lub nawiązania stosunku prawnego, jeŝeli stosunek prawny ubezpieczonego z Zamawiającym powstał po początku ochrony ubezpieczeniowej. 4. Klauzula rozszerzenia zakresu terytorialnego za świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu zakres terytorialny zostaje rozszerzony na cały świat. 5. Klauzula dodatkowa na wypadek urodzenia się dziecka Ubezpieczonego z Apgar poniŝej 5 świadczenie obejmuje urodzenia się w okresie ubezpieczeniowym dziecka w stanie określonym w skali Apgar poniŝej 5. Wysokość świadczenie w tym zakresie wyniesie dodatkowo do urodzenia dziecka 250 zł. 6. Klauzula wynagrodzenia za czynności przygotowawcze Wykonawca za czynności związane z przygotowaniem deklaracji pracowników przystępujących do ubezpieczenia oraz przekazaniem ich

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego Wykonawcy, deklaruje się do zapłaty wynagrodzenia osobie, której powierzone zostaną wyŝej wymienione zadania w wysokości nie mniejszej niŝ 4 zł za jedną deklarację, lub w formie jednorazowego wynagrodzenia za czynności przygotowawcze. Po przekazaniu wszystkich deklaracji kwota wynagrodzenia zostanie wypłacona jednorazowo, na konto wskazane przez osobę, która wykonała powierzone zadanie. Wynagrodzenie dotyczy zebranych deklaracji przez rozpoczęciem okresu ubezpieczeniowego. II. ZAŁOśENIA: 1. Zamówienie dotyczy grupowego ubezpieczenia na Ŝycie 156 pracowników ich małŝonków oraz pełnoletnich dzieci (informację o strukturze wiekowo-płciowej zawiera Załącznik nr 8 do SIWZ). Obecnie ochroną ubezpieczeniową objęte są 143 osoby w ramach obecnych umów grupowego ubezpieczenia (pracownicy wraz z współmałŝonkami i pełnoletnimi dziećmi). Zamawiający nie gwarantuje, Ŝe wszyscy pracownicy przystąpią do ubezpieczenia, a zawiązanie umowy ubezpieczenia będzie uwarunkowane indywidualną decyzją kaŝdego pracownika. 2. Prawo do przystąpienia do ubezpieczenia powinno przysługiwać równieŝ małŝonkom oraz pełnoletnim dzieciom pracowników, jeŝeli do danego wariantu przystąpi w sumie nie mniej niŝ 3 współmałŝonków i pełnoletnich dzieci. Oferta dla członka rodziny musi zakładać identyczny zakres odpowiedzialności oraz składkę ubezpieczeniową. 3. Liczba osób ubezpieczonych moŝe się zmieniać w trakcie realizacji umowy. 4. Termin realizacji zamówienia: 24 miesiące, od dnia 01.06.2011r. do dnia 31.05.2013 r. 5. W obsłudze ubezpieczeń zawartych w wyniku przeprowadzonego postępowania pośredniczyć będzie Broker ubezpieczeniowy Zamawiającego Maximus Broker sp. z o.o. wynagradzany prowizyjnie przez Wykonawcę według zwyczajowo przyjętych stawek za cały okres ubezpieczenia wynikający z niniejszej umowy. 6. Wykonawca przez cały okres trwania umowy ubezpieczenia będzie przekazywał osobie wskazanej przez Zamawiającego miesięczne wynagrodzenie za dostarczania osobom zainteresowanym ochroną ubezpieczeniową ogólnych informacji o moŝliwości zawierania umów ubezpieczenia oraz o warunkach i skutkach takich umów, w szczególności o zakresie ochrony ubezpieczeniowej w łącznej wysokości 7 % inkasa miesięcznego. 7. Wysokość składki ubezpieczeniowej za jedną osobę obowiązuje za cały zakres ubezpieczenia. Składka za jedną osobę przez cały okres ubezpieczenia jest niezmienna. 8. Składka na będzie płatna przez okres realizacji zamówienia w cyklu miesięcznym. Terminy przekazywania składek określa się najpóźniej do 20 dnia miesiąca, za który są naleŝne. Składkę uwaŝa się za opłaconą z chwilą uznania rachunku bankowego wskazanego przez Wykonawcę. Nieopłacenie przez Zamawiającego składki w całości lub w części w terminie, nie powoduje ustania odpowiedzialności Wykonawcy. Wykonawca w takim przypadku wzywa Zamawiającego do uzupełnienia zaległości, wskazując, co najmniej 14-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki. Wysokość miesięcznej składki będzie iloczynem aktualnej liczby ubezpieczonych oraz miesięcznej składki zaoferowanej przez Wykonawcę. 9. Składka za pracownika, jak równieŝ za jego małŝonka oraz pełnoletnie dziecko, jeśli przystąpią do ubezpieczenia, będzie potrącana z wynagrodzenia pracownika za jego zgodą. 10. Wykonawca obejmie m na Ŝycie pracowników, małŝonków oraz pełnoletnie dzieci pracowników (równieŝ dotychczas nieubezpieczonych) bez okresu karencji w pełnym zakresie, jeŝeli pracownicy, małŝonkowie oraz pełnoletnie dzieci pracowników przystąpili do ubezpieczenia przez pierwsze 3 miesiące od daty początku ochrony ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia lub nawiązania stosunku prawnego, jeŝeli stosunek prawny ubezpieczonego z Zamawiającym powstał po początku ochrony ubezpieczeniowej.

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego 11. Wykonawca nie moŝe odmówić wypłaty świadczenia z tytułu świadczeń zdrowotnych pracownikom dotychczas ubezpieczonym, powołując się na fakt, iŝ zajście zdarzenia jako przyczyna skutkująca wypłatą świadczenia zdrowotnego miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego. Chodzi o sytuację, w której Wykonawca odpowie za zdarzenie ubezpieczeniowe, gdy przyczyna miała miejsce przed datą objęcia odpowiedzialności przez Wykonawcę, o ile samo zdarzenie ubezpieczeniowe (np. pobyt ubezpieczonego w szpitalu) miało miejsce w okresie odpowiedzialności wykonawcy. 12. Zamawiający wymaga, a Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego i nieodpłatnego udostępnienia Zamawiającemu elektronicznego systemu obsługi polisy. System ten, poprzez łącza internetowe, usprawniać musi obsługę polisy, umoŝliwiając dokonywanie w drodze elektronicznej, co najmniej następujących czynności: - wprowadzanie deklaracji przystąpienia i deklaracji zmiany, - zatwierdzanie rozliczeń miesięcznych, - generowanie druków roszczeń oraz wniosków o indywidualną kontynuację, - dostęp on-line do danych o wpłatach składki, przypisie oraz saldzie polisy. 13. Wykonawca zobowiązuje się do ubezpieczenia osób, które w dacie zawarcia umowy przebywały na zwolnieniu lekarskim, urlopie macierzyńskim, urlopie bezpłatnym o ile osoby te były objęte m w ramach poprzedniego ubezpieczenia funkcjonującego u Zamawiającego. 14. Do ubezpieczenia mogą przystąpić pracownicy Zamawiającego, współmałŝonkowie oraz pełnoletnie dzieci pracowników, którzy w dniu składania deklaracji przystąpienia ukończyli 18 rok Ŝycia i nie ukończyli 69 roku Ŝycia. 15. Od pracowników, ich małŝonków oraz pełnoletnich dzieci pracowników zgłaszanych do ubezpieczenia Wykonawca nie będzie wymagał przedstawienia informacji dotyczących ich stanu zdrowia, nie będzie dokonywana Ŝadna medyczna ocena ryzyka (ankiety medyczne). 16. Wszelkie postanowienia SIWZ korzystniejsze od postanowień przywołanych przez OWU wyłączają zapisy OWU. W przypadku rozbieŝności pomiędzy zapisami OWU Wykonawcy a SIWZ, pierwszeństwo mają zapisy SIWZ. W sprawach nieuregulowanych w SIWZ zastosowanie mają postanowienia OWU Wykonawcy. 17. Ubezpieczenie winno przewidywać, Ŝe po ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Zamawiającym, prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia poprzez zawarcie indywidualnej umowy ubezpieczenia na zasadach określonych przez ubezpieczyciela, bez przeprowadzania ankiety medycznej, na warunkach nie gorszych niŝ: a) zakres ubezpieczenia minimalny zakres: zgon ubezpieczonego, zgon ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zgon małŝonka, zgon rodziców, zgon rodziców małŝonka, urodzenie się dziecka ubezpieczonemu, 18. Ubezpieczony ma prawo w kaŝdej chwili zrezygnować z ubezpieczenia, składając Ubezpieczającemu pisemne oświadczenie o rezygnacji, która skutkuje końcem odpowiedzialności z upływem ostatniego dnia miesiąca, za jaki przekazano składkę. 19. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego, zgonu naturalnego małŝonka, urodzenia dziecka, śmierci rodziców i teściów oraz śmierci dziecka maksymalnie w ciągu 7 dni roboczych od daty wpływu kompletnej dokumentacji. W przypadku pozostałych roszczeń, Wykonawca zobowiązuje się do realizacji świadczeń maksymalnie w ciągu 30 dni roboczych od daty wpływu kompletnej dokumentacji. 20. Zamawiający wymaga, a Wykonawca dopuszcza wypłatę świadczenia bez konieczności przeprowadzenia badania lekarskiego. Wypłata świadczenia następuje na podstawie zgłoszenia roszczenia i dostarczonej dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia. Na wniosek ubezpieczonego istnieje moŝliwość przeprowadzenia badania lekarskiego.

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego 21. Wykonawca gwarantuje, Ŝe jeŝeli powstanie konieczność przeprowadzenia badania lekarskiego, zostanie ono zorganizowana w dogodnym miejscu dla Ubezpieczonego i zaakceptowanym przez Wykonawcę. 22. Definicje: Śmierć naturalna zgon ubezpieczonego. Nieszczęśliwy wypadek przypadkowe, nagłe, niezaleŝne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną. Wypadek komunikacyjny nieszczęśliwy wypadek, w którym ubezpieczony uczestniczył jako kierowca lub pasaŝer środka lokomocji, a który uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym a takŝe w związku z ruchem pojazdu szynowego. Za uczestników wypadku komunikacyjnego uznaje się równieŝ ubezpieczonego występującego w charakterze rowerzysty i pieszego. Wypadek przy pracy nieszczęśliwy wypadek, który nastąpił podczas lub w związku z wykonywaniem przez ubezpieczonego zwykłych czynności albo poleceń przełoŝonych w ramach łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym stosunku pracy albo stosunku cywilnoprawnego. Trwały uszczerbek- trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. WspółmałŜonek- jako współmałŝonka Pracownika Zamawiającego rozumie się osobę pozostającą z płatnikiem w związku małŝeńskim, w stosunku do którego nie została orzeczona separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Dziecko - dziecko własne lub przysposobione ubezpieczonego (jeŝeli nie Ŝyje ojciec lub matka) pod warunkiem, Ŝe nie ukończyło 25 roku Ŝycia. Osierocenie dziecka- osierocenie dziecka, własnego lub przysposobionego, na sutek śmierci ubezpieczonego podczas trwania umowy. Wypłata pełnej kwoty świadczenia przysługuje kaŝdemu dziecku ubezpieczonego. PowaŜne zachorowanie - zdarzenie dotyczące zdrowia ubezpieczonego, zaistniałe w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Minimalny katalog świadczeń uprawniający do świadczenia opisany został poniŝej. Wypłata następuje jeden raz za pierwszy przypadek zachorowania na daną cięŝką chorobę w 100% sumy ubezpieczenia za to świadczenie. Z odpowiedzialności Wykonawcy wyłączone są cięŝkie choroby zdiagnozowane przed przystąpieniem do ubezpieczenia. Anemia aplastyczna Guz wewnątrzczaszkowy Leczenie operacyjne choroby wieńcowej Niewydolność nerek Nowotwór złośliwy Oparzenia Przeszczep duŝych narządów Udar mózgu Utrata wzroku ZakaŜenie wirusem HIV Zawał serca Operacja aorty W ofercie Ubezpieczyciel powinien przedstawić katalog i definicje stanów chorobowych objętych ochroną ubezpieczeniową. Szpital- zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielenia świadczeń zdrowotnych tym chorym, których stan zdrowia wymaga całodobowej opieki lekarsko- pielęgniarskiej.

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu świadczenie za pobyt w szpitalu winno być wypłacone od pierwszego dnia pobytu w szpitalu z tym, Ŝe świadczenie będzie wypłacone za pobyt powyŝej 2 dni hospitalizacji w przypadku choroby i nieszczęśliwego wypadku. Świadczenie szpitalne będzie wypłacone przez okres co najmniej 90 dni w okresie kaŝdego roku liczonego od daty wejścia w Ŝycie polisy. Świadczenie wypłacane jest nawet w przypadkach, gdy pobyt w szpitalu spowodowany jest zdarzeniem lub chorobą zdiagnozowaną u Ubezpieczonego przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z przeprowadzonym przetargiem oraz w przypadku gdy pobyt powodowany jest ponownym wystąpieniem tej samej choroby. Operacja chirurgiczna zabieg chirurgiczny, wykonany w placówce medycznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przez wykwalifikowanego lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, niezbędnych z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu. Ustalenie wysokości świadczenia dotyczącego konkretnej operacji chirurgicznej będzie odbywało się zgodnie z postanowieniami OWU Wykonawcy, natomiast kwota określająca wysokość świadczeń z tytułu operacji chirurgicznych to najniŝsza moŝliwa pojedyncza wypłata z tytułu danej operacji chirurgicznej. Zakres katalogu operacji chirurgicznych obejmował będzie co najmniej 200 przypadków operacji lub na zasadzie otwartego katalogu. Rekonwalescencja (zamiennie rehabilitacja poszpitalna) pobyt na zwolnieniu lekarskim bezpośrednio po pobycie w szpitalu (wymagany czas pobytu w szpitalu to minimum 14 dni). Wypłata świadczenia za kaŝdy dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim w okresie pierwszych 30 dni tego zwolnienia. 23. Zamawiający wymaga co najmniej warunków ubezpieczenia w podanym poniŝej zakresie i w podanej wysokości świadczeń:

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego Maksymalna, wymagana przez Zamawiającego, składka miesięczna za Ubezpieczonego Wariant a) - 54,50 zł Wariant b) - 60,10 zł L.p. Przewidywana liczba Ubezpieczonych 40 103 Zakres ubezpieczenia Minimalna wysokość świadczenia w PLN Minimalna wysokość świadczenia w PLN 1 Zgon Ubezpieczonego 48 000 60 000 2 Zgon Ubezpieczonego w wyniku zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (lub zamiennie udaru mózgu) 69 000 90 000 3 Zgon Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 96 000 120 000 4 Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 137 000 153 000 5 Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 137 000 153 000 6 Zgon Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy 198 000 220 000 7 8 Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku - za 1% uszczerbku 400 450 Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (lub zamiennie udaru mózgu) - za 1% uszczerbku 360 400 9 Zgon małŝonka Ubezpieczonego 13 500 15 000 10 Zgon małŝonka Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku 22 500 25 000 11 Zgon rodzica lub teścia Ubezpieczonego 2 000 2 500 12 Zgon dziecka Ubezpieczonego 2 700 3 000 13 Urodzenie martwego dziecka 2 430 2 700 14 Urodzenie się dziecka Ubezpieczonemu 1 200 1 500 15 Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego (jednorazowe świadczenie dla kaŝdego dziecka) do 18 r. Ŝ. lub do ukończenia 25. r. Ŝ. jeśli dziecko się uczy 3 600 4 000 16 PowaŜne zachorowanie ubezpieczonego 4 500 4 900 18 Operacje Chirurgiczne (najniŝsza moŝliwa pojedyncza wypłata z tytułu danej operacji chirurgicznej) 250 250 19 Pobyt na OIOM (lub zamiennie OIT) 450 500 20 Świadczenie za rekonwalescencję (poszpitalne) 22,50 25,00 Leczenie szpitalne Ubezpieczonego (od 1 do 14 dnia pobytu): 21 - pobyt w szpitalu spowodowany chorobą 45 50 22 - pobyt w szpitalu spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (lub zamiennie udarem mózgu) 135 150 23 - pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem 135 150 24 - pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem komunikacyjnym 180 200 25 - pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem przy pracy 180 200 26 - pobyt w szpitalu spowodowany wypadkiem komunikacyjnym przy pracy 225 250 Leczenie szpitalne Ubezpieczonego (od 14 dnia pobytu): 27 - pobyt w szpitalu spowodowany chorobą 45 50 28 - pobyt w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (lub zamiennie udarem mózgu) 45 50

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego Załącznik nr 8 STRUKTURA WIEKOWO PŁCIOWA ZAMAWIAJĄCEGO Lp. Płeć (k lub m) data urodzenia (rrrr-mm-dd) charakter pracy (f lub u) Czy osoba ubezpieczona? Dodatkowe ubezpieczenia: współmałŝonków, członków rodziny 1 M 1960.03.25 U Tak 2 K 1969.10.28 U Nie 3 K 1979.12.03 U Tak 4 K 1954.05.02 U Tak 5 K 1979.04.03 U Tak 6 K 1964.01.21 U Tak 7 K 1980.11.01 U Tak 8 K 1961.08.01 U Tak 9 K 1977.09.21 U Tak 10 M 1972.05.30 U Nie 11 K 1976.10.22 U Tak 12 K 1973.01.02 U Nie 13 K 1981.04.12 U Tak 14 M 1973.07.10 U Tak 15 M 1979.07.17 U Nie 16 K 1978.03.03 U Nie 17 K 1959.02.13 U Tak 18 K 1956.05.25 U Tak 19 K 1968.11.21 U Tak 20 K 1981.09.24 U Nie 21 M 1968.02.19 U Tak 22 K 1957.04.01 F Nie 23 K 1984.01.15 U Tak 24 M 1972.12.14 F Tak 25 M 1948.05.04 U Tak 26 K 1965.06.23 U Tak 27 M 1975.10.07 U Tak 28 M 1944.11.23 U Tak 29 K 1954.02.17 U Tak 30 M 1967.05.06 U Tak 31 K 1967.11.25 U Tak 32 M 1966.03.01 U Tak 33 K 1961.03.10 U Tak 34 K 1971.01.19 U Tak 35 K 1974.11.23 U Tak 36 K 1963.03.10 U Tak 37 K 1959.02.23 U Tak 38 K 1976.07.04 U Tak 39 M 1966.07.29 U Tak 40 M 1955.09.29 U Tak 41 K 1963.05.20 U Tak 42 K 1956.01.11 U Tak 43 M 1963.07.02 U Nie 44 K 1967.08.19 U Tak 45 K 1972.05.31 U Tak

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego 46 K 1959.03.06 U Tak 47 M 1954.08.08 U Tak 48 K 1957.11.26 U Tak 49 M 1954.04.18 U Tak 50 M 1972.10.27 U Nie 51 K 1962.12.26 F Tak 52 K 1978.08.27 U Tak 53 M 1941.06.29 F Nie 54 K 1980.01.03 U Tak 55 M 1973.09.24 U Tak 56 K 1954.12.05 F Tak 57 K 1965.03.29 U Tak 58 M 1954.09.19 U Tak 59 K 1955.05.14 U Tak 60 K 1981.07.10 U Nie 61 K 1980.09.30 U Tak 62 M 1976.03.11 U Nie 63 M 1962.06.17 U Tak 64 K 1972.11.06 U Tak 65 K 1977.02.25 U Nie 66 K 1952.12.12 U Tak 67 M 1978.06.11 U Tak 68 K 1953.06.19 U Nie 69 M 1946.03.14 U Tak 70 K 1979.02.07 U Nie 71 K 1959.04.11 F Nie 72 M 1957.07.25 U Tak 73 M 1961.02.15 U Tak 74 K 1981.11.12 U Tak 75 K 1975.08.11 U Tak 76 K 1981.01.24 U Tak 77 K 1971.07.01 U Tak 78 K 1985.06.10 U Tak 79 K 1974.02.28 U Nie 80 M 1958.05.26 F Tak 81 M 1984.08.23 U Tak 82 K 1975.05.26 U Tak 83 K 1961.02.14 U Tak 84 K 1985.10.18 U Tak 85 K 1985.03.31 U Tak 86 K 1978.05.27 U Nie 87 K 1979.07.02 U Tak 88 K 1972.08.21 U Tak 89 K 1984.06.12 U Tak 90 M 1987.03.18 F Tak Strona: 8/11

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego 91 K 1951.05.06 U Tak 92 K 1974.10.09 U Tak 93 K 1973.05.20 U Tak 94 K 1987.07.21 U Nie 95 K 1979.11.26 U Tak 96 M 1953.10.02 U Tak 97 K 1986.05.15 U Tak 98 K 1979.12.26 U Tak 99 K 1977.01.24 U Tak 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 K 1987.10.13 U Tak K 1978.06.03 U Tak K 1986.10.31 U Tak K 1983.07.04 U Tak K 1983.12.06 U Tak K 1987.12.05 U Tak K 1986.04.07 U Tak M 1979.04.12 U Nie M 1981.04.25 U Tak K 1983.10.23 U Nie K 1983.11.16 U Nie K 1986.04.13 U Tak M 1979.12.21 U Tak K 1985.08.06 U Tak K 1987.01.21 U Nie K 1985.01.29 U Nie M 1960.06.03 U Tak K 1980.06.25 U Nie K 1977.02.15 U Tak K 1951.02.16 U Tak K 1984.05.01 U Nie M 1964.03.25 U Tak M 1984.09.11 U Tak K 1982.06.30 U Nie Strona: 9/11

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 M 1989.12.27 U Nie M 1979.10.20 U Nie M 1980.05.14 U Nie M 1980.08.14 U Tak M 1985.11.06 U Tak K 1988.02.22 U Nie K 1966.08.21 U Tak K 1982.10.18 U Nie M 1984.04.20 U Nie K 1970.12.02 U Tak M 1957.06.09 U Tak K 1990.11.16 U Nie K 1956.12.18 F Nie K 1977.06.28 U Tak K 1945.01.14 U Tak K 1970.04.16 U Tak K 1972.04.29 U Tak K 1972.04.26 U Tak K 1980.06.19 U Tak K 1978.06.25 U Tak K 1954.11.05 U Tak K 1949.08.30 U Tak K 1968.09.18 U Tak M 1969.04.20 F Tak K 1953.11.02 U Tak K 1954.11.13 U Tak K 1958.08.14 U Tak M 1952.01.23 U Tak M 1965.01.16 U Tak Strona: 10/11

Grupowe pracowników, współmałŝonka oraz pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego 153 154 155 156 K 1977.04.23 U Tak K 1961.02.18 U Tak K 1953.09.30 U Tak K 1979.06.23 U Tak 2 członków rodziny; Strona: 11/11