INFORMACJE O PACJENCIE (Prosimy wypełnić obie strony formularza) Klinika Polish Imie i Nazwisko Adres (Imię) (Nazwisko) (Drugie Imię) Numer mieszkania Miasto Stan Kod Pocztowy Telefon w ciągu dnia Alternatywny numer telefonu urodzenia Social Security Adres emailowy W celu zawiadomienia o aktualnościach, seminariach, wydarzeniach Stan Cywilny Żonaty/Zamężna Stan Wolny Inny Płeć M K Były pacjent: Tak Nie Z jakiego źródła, poza gabinetem lekarskim, dowiedziałeś się o Athletico? (zakreśl odpowiednią kategorię; prosze podaj szczegóły jak możliwe) Organizacje zawodowe * Golf * Sztuka * Strona Internetowa * Ubezpieczenie Lokalizacja Athletico/Znak * Klub/Organizacja * Wytrzymałość * Rugby * Reklama Żaden, skierowanie od lekarza * Inne, wyszczególnij: Czy zostałeś skierowany przez pacjenta Athletico? Tak Nie Jeśli tak, proszę podać imię i nazwisko INFORMACJE O ZATRUDNIENIU Pracodawca / Szkoła Zawód Wydział Adres Miasto Stan Kod Pocztowy INFORMACJE DOTYCZĄCE LEKARZA Lekarz wydający skierowanie Numer telefonu Adres Proszę wypełnić poniżej, jeśli chciałby/chciałaby Pan/Pani, aby kopie korespondecji były wysyłane do lekarza prowadzącego: Lekarz prowadzący: Numer telefonu Adres: DODATKOWY INFORMACJE Czy odniesione szkody zostały zatwierdzone przez Zasiłek Pracowniczy? Tak Nie szkody Czy był to wypadek samochodowy? Tak Nie Czy został wytoczony proces sądowy? Tak Nie Imię i nazwisko adwokata FORM # 6006 POLISH (6/2012) Numer telefonu adwokata
INFORMACJE O UBEZPIECZENIU Główna Firma Ubezpieczeniowa Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia Pokrewieństwo urodzenia Numer identyfikacyjny Grupa Drugorzędna Firma Ubezpieczeniowa Imię i Nazwisko Posiadacza Ubezpieczenia Pokrewieństwo urodzenia Numer identyfikacyjny Grupa UBEZPIECZENIE OD WYPADKÓW W PRACY Ubezpieczenie od Wypadków w Pracy Zawód Numer telefonu Miasto Stan Kod Pocztowy Imię i nazwisko rzeczoznawcy zajmującego się sprawą Numer sprawy Numer telefonu Fax Nazwa firmy ubezpieczeniowej rzeczoznawcy Imię i Nazwisko Pielęgniarki od Rehabilitacji Tel Fax Imię i Nazwisko Osoby Szacującej Świadczenia Tel Fax POLISA FINANSOWA ATHLETICO Będziemy przekazywać dokumenty na temat terapii w Pana/Pani imieniu, jednakże nie ponosimy odpowiedzialności za rozstrzygnięcie sprawy z Pana/Pani firmą ubezpieczeniową. Jeśli opłata jest opóźniona, zmniejszona albo nastąpi odmowa opłaty, będzie Pan/i odpowiedzialny(a) za uregulowanie Pana(i) rachunku z nami. Wymagamy zawiadomienia o odwołaniu wizyty z 24 godzinnym wyprzedzeniem. Za niezastosowanie sie do przepisów, Pańskie konto będzie obciążone opłatą. ZGODA NA LECZENIE Pański podpis jest wymagany poniżej, żeby zezwolić na opiekę medyczną. Pański podpis także zezwala na wydanie informacji medycznych potrzebnych do rozpatrzenia roszczenia o świadczenia, pozwalając na ulokowanie świadczeń jeśli podanie o odszkodowanie zostało złożone, i do poświadczenia, że rozumie Pan/i powyższe zasady. Dodatkowy podpis o zgodę na leczenie jest wymagany od rodzica lub prawnego opiekuna pacjenta niepełnoletniego. Podpis Pacjenta / Rodzic lub Opiekun / Pełne imię i nazwisko HIPAA ZEZWOLENIE Zgodnie z procedurami HIPAA, zezwalam żeby poniższe osoby otrzymaly ustne informacje o rachunkach obciążających moje mojego konta. Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo Imię i Nazwisko/Pokrewieństwo FORM # 6006 POLISH (6/2012)
POLISH HISTORIA ZDROWIA PACJENTA LECZONEGO AMBULATORYJNIE Proszę dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Imię i nazwisko pacjenta: Wzrost: Wiek: Waga: Z jakim problemem przyszedł Pan/Pani dzisiaj do przychodni? Proszę wpisać datę (w przybliżeniu) pojawienia się obecnych symptomów: W tej chwili Pana/Pani symptomy: ZMNIEJSZYŁY SIĘ POGORSZYŁY SIĘ NIE ZMIENIŁY SIĘ Jakiemu leczeniu poddał się Pan/Pani w związku z obecnym problemem (zakreśl): Chiropraktyka Akupunktura Zastrzyki Rehabilitacja/Terapia Zajęciowa Inne: Czy korzystał Pan/Pani z rehabilitacji/terapii zajęciowej w ciągu ostatniego roku kalendarzowego? TAK NIE Proszę podać przybliżoną liczbę zajęc terapeutycznych, którym był Pan/Pani poddany w tym roku kalendarzowym Badania specjalistyczne przeprowadzone w związku z problemem i ich wyniki (zakreśl): Prześwietlenie rentgenem Scyntygrafia (skan) kości Tomografia komputerowa (CT) Rezonans magnetyczny (MRI) Inne: Czynność wypełniająca Pana/Pani dzień pracy (zakreśl): Siedzenie Stanie Chodzenie Dźwiganie Inne Zalecenia lekarskie dotyczące ograniczenia pracy: Lekka praca Bez ograniczeń Zwolnienie ZAJĘCIA WYKONYWANE DLA PRZYJEMNOŚCI: włączając sporty: Proszę podać nazwy wszystkich obecnie przyjmowanych lekarstw (tabletki, zastrzyki i/oraz plastry medyczne): ALERGIE: Proszę podać listę lekarstw, na które jest Pan/Pani uczulony: Proszę wymienić choroby oraz wszelkie zabiegi/operacje, które Pan/Pani przeszedł (proszę zaznaczyć, czy dotyczyły obecnego problemu) Czy w ostatnim miesiącu dokuczały Panu/Pani uczucia chandry, depresji lub beznadziei? TAK NIE Czy w ostatnim miesiącu stracił Pan/Pani zainteresowanie lub przestał czerpać przyjemność z wykonywania różnych rzeczy? TAK NIE Czy chciałby Pan/Pani zasięgnąć w związku z tym pomocy? TAK TAK, ALE NIE DZISIAJ NIE
Czy jest jeszcze coś istotnego, o czym powinniśmy wiedzieć w związku z leczeniem? Czego Pan/Pani oczekuje po terapii? Jakim językiem się Pan/Pani posługuje? Czy zapewni Pan/Pani swojego tłumacza, jeśli nie jest to język angielski? 22. Wykres Ciała: Wykorzystując podane z boku Ostry ból symbole proszę zaznaczyć rejony na wykresie O Tępy ból gdzie odczuwa Pan/Pani symptomy: Drętwienie Mrowienie Obecnie moje symptomy: PRZYCHODZĄ I ODCHODZĄ SĄ STAŁE SĄ ODCZUWALNE, ALE ZMIENIAJĄ SIĘ W ZALEŻNOŚCI OD WYKONYWANEJ CZYNNOŚCI Co sprawia, że czuje się Pan/Pani lepiej: Co sprawia, że czuje się Pan/Pani gorzej: Osoba, z którą należy się kontaktować w nagłych przypadkach, jeśli nie ma nikogo pod domowym numerem telefonu: Imię i nazwisko: Numer telefonu: Związek: Podpis pacjenta: Podpis Rodzica/Opiekuna: Form # 6010 (3/11) - POLISH : :
ADNOTACJA DOTYCZĄCA ZACHOWANIA PRYWATNOŚCI Niniejsza Adnotacja o Zachowaniu Prywatności (AZP) wyjaśnia sposób wykorzystania i ujawniania przez nas informacji o Twojej historii medycznej zgodnie z prawem, a także Twoje prawa co do wglądu oraz kontroli nad Twoją historią medyczną. Zachęcamy do zaznajomienia się całością niniejszej Adnotacji o Zachowaniu Prywatności. Masz prawo zażądać kopii lub odwiedzić naszą stronę internetową (www. athletico.com). Polski Wykorzystamy oraz ujawnimy Twoją historię medyczną podczas trwania, koordynowania oraz nadzorowania Twojego leczenia. Wykorzystamy oraz ujawnimy twoją historię medyczną w celu uzyskania wynagrodzenia za udzielone Ci usługi zdrowotne. W celu poprawy jakości opieki zdrowotnej jaką oferujemy Państwu, możemy wykorzystać informacje na temat Państwa zdrowia, aby móc wykonywać różnorodne operacje czy zabiegi zdrowotne. Możemy kontaktować się z Tobą oraz zostawić wiadomość przypominającą o zbliżającej sie wizycie. Potwierdzam, że otrzymałem/-am Adnotację o Prywatności firmy Athletico. Rozumiem, że firma Athletico zachowuje prawo do wniesienia zmian w niniejszej Adnotacji w każdej chwili, oraz że mogę zażądać kopii Adnotacji z naniesionymi zmianami. Podpis Pacjenta lub Osoby Upoważnionej Imie i nazwisko Pacjenta lub Osoby Upoważnionej Związek z pacjentem ATHLETICO USE ONLY *** Scan and email to: Carol Czaplicki, Director of Marketing and Karin Butikofer, Privacy Officer *** WRITTEN ACKNOWLEDGEMENT NOT OBTAINED Notice Given - Patient Declined to Sign Reason(s) patient did not sign Signature of Athletico Representative Print Name Date Clinic Polski POTWIERDZENIE ODWOŁANIA POLISY Uprasza się o uprzedzenie nas 24 godziny przed czasem w razie niestawienia się. W razie nie zgłoszenia odwołania wizyty, będzie pacjent obciążony kosztami wizyty. Proszę wstawić się punktualnie. Jeśli się Państwo spóźnią więcej niż 15 minut, istnieje prawdopodobieństwo przełożenia wizyty na inny termin. Jest to dla dobra Państwa i innych pacjentów. W razie możliwości, proszę umawiać się na wizytę z tygodniowym wyprzedzeniem by upewnić się ze otrzymacie państwo odpowiadający termin. Wizyta umówiona na jeden tydzień nie przechodzi automatycznie na kolejny tydzień. Pacjent i terapeuta przedyskutowali wagę powyższych informacji. Dziękujemy za współpracę. Podpis Pacjenta Podpis Terapeuty
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES - POWIADOMIENIE O OCHRONIE PRYWATNOŚCI NINIEJSZE POWIADOMIENIE OPISUJE SPOSÓB WYKORZYSTYWANIA, UJAWNIANIA ORAZ DOSTĘPU DO INFORMACJI DOTYCZĄCYCH TWOJEGO ZDROWIA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INSTRUKCJAMI. Poufne informacje o Twoim zdrowiu przechowywane są jako zapis wizyt lekarskich w naszej placówce oraz kontaktów odnośnie Twojego zdrowia. Dokładniej, Poufne informacje o zdrowiu (PIoZ) zawierają między innymi Twoje dane demograficzne (n.p.: imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, itd.), dzięki którym można Cię zidentyfikować, a także odnoszące się do Twojej przeszłej, obecnej lub przyszłej fizycznej i umysłowej kondycji zdrowotnej oraz związanymi z nimi usługami zdrowotnymi. AthletiCo jest zobowiązany do przestrzegania odpowiednich zasad zachowania konfidencjalności poufnych informacji o Twoim zdrowiu, używania Twoich danych, ujawniania i dzielenia się tymi informacjami z innymi placówkami zaangażowanymi w leczenie i opiekę nad Tobą. Niniejsze Powiadomienie opisuje Twoje prawo do uzyskania dostępu i kontroli nad poufnymi informacjami o Twoim zdrowiu. Opisuje także sposób przestrzegania obowiązujących zasad, wykorzystywania i ujawniania poufnych informacji o Twoim zdrowiu w związku z Twoim leczeniem, opłatami za usługi, zarządzaniem naszą działalnością oraz dla innych celów dozwolonych bądź nakazanych prawnie. Jesteśmy zobowiązani do przestrzegania warunków niniejszego powiadomienia o ochronie prywatności. Zastrzegamy sobie prawo do zmiany warunków niniejszego powiadomienia w każdej chwili. Nowe powiadomienie będzie zawierało wszystkie posiadane przez nas w danym czasie poufne informacje o zdrowiu. Nowa informacja zostanie umieszczona na naszej stronie internetowej. Możesz także zażądać przesłania jej drogą pocztową, bądź otrzymasz przy kolejnej wizycie. Twoje prawa w świetle Zasad Przestrzegania Prywatności Poniżej znajduje się opis Twoich praw w świetle Zasad Przestrzegania Prywatności w odniesieniu do poufnych informacji o Twoim zdrowiu. W przypadku wątpliwości i pytań, prosimy o omówienie kwestii z przedstawicielami naszej placówki. Masz prawo do wglądu oraz żądania kopii poufnych informacji o Twoim zdrowiu oznacza to, że możesz dokonać wglądu oraz otrzymać kopię zawartych w Twojej dokumentacji Poufnych Informacji o Zdrowiu (n.p.: dokumentach medycznych i rachunkach). Celem uzyskania duplikatu bądź wglądu do dokumentów PIoZ należy złożyć pisemny wniosek. W przypadku złożenia takiego wniosku przysługuje nam prawo pobrania opłaty pokrywającej koszty kopiowania, przesyłki pocztowej oraz innych materiałów. W ograniczonych przypadkach Twój wniosek o wgląd/kopię może zostać odrzucony. Wniosek zostanie rozpatrzony w ciągu 30 dni. Masz prawo zażądać wprowadzenia zmian w poufnych informacjach o Twoim zdrowiu oznacza to, iż masz prawo żądać zmian jeśli uważasz, iż posiadane przez nas informacje są niepełne bądź niezgodne z prawdą. Wniosek o wprowadzenie zmian musi być złożony na piśmie, łącznie z popierającymi go argumentami. Pozostawiamy sobie prawo odrzucenia wniosku wprowadzenia zmian informacji, ktore: Nie zostały stworzone przez nas, pod warunkiem, że osoba lub podmiot, które owe informacje stworzyły, nie są dostępne by dokonać zmian; Nie są częścia posiadanych przez nas informacji o zdrowiu; Nie otrzymałeś zgody na wgląd i otrzymanie kopii; i/oraz Są zgodne z prawdą i kompletne. Odpowiedzi na pisemny wniosek udzielimy w ciągu sześćdziesięciu (60) dni od jego złożenia. Masz prawo do ograniczenia poufnych informacji o Twoim zdrowiu oznacza to, że możesz pisemnie złożyć wniosek o nieużywaniu bądź nieudzielaniu części informacji o Twoim zdrowiu w celu uzyskania leczenia, opłaty czy innych aspektów dotyczących opieki zdrowotnej. Możesz także zażądać nieudzielania informacji o Twoim zdrowiu członkom rodziny bądź innym osobom zaangażowanym w opiekę nad Tobą. Nie jesteśmy zobowiązani przychylić się oraz możemy odmówić żądanych ograniczeń. Poza nagłymi przypadkami lub nakazami prawnymi dostosujemy się do Twoich żądań. W oparciu o HITECH Act, masz prawo zażądać ograniczenia dostępu do poufnych informacji o Twoim zdrowiu. Jeśli wniosek dotyczy planu finansowania udzielonych Ci usług zdrowotnych a rachunek AthletiCo został całkowicie pokryty z własnej kieszeni, wówczas wniosek zostanie rozpatrzony pozytywnie. Masz prawo do zażądania ujawnienia odpowiedzialności oznacza to, że masz prawo zażądać listy podmiotów i osób spoza naszej placówki, którym zostały ujawnione Poufne informacje o Twoim zdrowiu. Wniosek nie dotyczy informacji ujawnionych w celach bezpieczeństwa narodowego, organom prawnym/więziennym, a także ujawnionym przed 14 kwietnia 2003. Masz prawo do wyznaczenia swojego przedstawiciela oznacza to, iż możesz wyznaczyć osobę nadając jej prawo wyrażania zgody w Twoim imieniu,lub wyrażająć zgodę na wykorzystanie, bądź wgląd w Poufne informacje o Twoim zdrowiu. Prawo do Poufnej Komunikacji - oznacza to, że masz prawo zażądać konkretnego sposobu, czasu lub miejsca kontaktowania się z Tobą i przekazywania Ci informacji na temat Twojej historii medycznej. Złóż pisemny wniosek z żądaniem poufnej komunikacji, zaznaczając sposób i miejsce komunikacji. Prawo do otrzymania Kopii tego Powiadomienia masz prawo żądać i otrzymać papierową kopię niniejszego powiadomienia. Zastrzegamy sobie prawo zmiany warunków Powiadomienia o Ochronie Prywatności. W takim przypadku wszystkie posiadane przez nas w danym czasie Poufne informacje o zdrowiu zostaną objęte warunkami nowego Postanowienia. Nowe Postanowienie zostanie opublikowane na naszej stronie internetowej, możesz je także otrzymać pocztą na żądanie, lub też zostanie przekazane Tobie podczas kolejnej wizyty. Jak możemy wykorzystywać bądź ujawniać Poufne Informacjie o Zdrowiu Poniżej zawarte są informacje na temat wykorzystania i ujawniania poufnych informacji o Twoim zdrowiu bez potrzeby uzyskania Twojej pisemnej zgody. NOTICE OF PRIVACY PRACTICES in Polish 1
Leczenie Możemy wykorzystać i ujawnić Poufne informacje o Twoim zdrowiu w trakcie świadczenia, koordynowania oraz zarządzania leczeniem z włączeniem leczenia świadczonego przez inną placówkę medyczną. Na przykład: by ustalić najkorzystniejszy plan opieki nad Tobą, musimy mieć informację na temat leczenia stosowanego przez lekarza ortopedę, który skierował Cię na rehabilitację, a także o innych Twoich problemach zdrowotnych. Płatności możemy wykorzystać i ujawnić Poufne informacje o Twoim zdrowiu celem uzyskania płatności za udzielone świadczenia medyczne. Może to dotyczyć niektórych działań podjętych przez Twoje ubezpieczenie zdrowotne przed zatwierdzeniem i uiszczeniem opłat za świadczenia zalecone przez nas. Wymienione działania obejmują: ustalenie warunków kwalifikacji na pokrycie świadczeń medycznych przez ubezpieczenie, ocena otrzymanych przez Ciebie świadczeń z punktu widzenia konieczności medycznej, oraz ocena wykorzystania danych działań. Działania dotyczące opieki zdrowotnej w przypadku zaistniałej potrzeby możemy wykorzystać lub ujawnić Poufne informacje o Twoim zdrowiu w ramach wspierania naszej działalności. Obejmuje to, ale nie ogranicza się, do planowania i rozwoju biznesu, oceny i poprawy jakości, opinie o pracownikach, usług prawnych oraz zadań związanych z audytem. Obejmuje także dokształcanie, poprawę wierzytelności placówki, certyfikaty, gwarancje i inne. Możemy przekazywać Poufne informacje o Twoim zdrowiu osobom trzecim, które wykonują działania biznesowe w naszym imieniu, pod warunkiem, iż mamy pisemną umowę na ochronę informacji o Twoim zdrowiu. Przypomnienia o wizytach - możemy kontaktować się i / lub zostawić wiadomość głosową, aby z Tobą by przypomnieć o nadchodzącej wizycie. Inne dopuszczalne przypadki wykorzystania i ujawnienia informacji możemy wykorzystać i udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu w następujących przypadkach. Osoby zaangażowane w Twoją opiekę zdrowotną możemy udzielić informacji o Twoim zdrowiu członkom rodziny, krewnym, przyjaciołom lub innym wyznaczonym przez Ciebie osobom zaangażowanym w Twoją opiekę zdrowotną, chyba, że wniesiesz sprzeciw. Możemy także udzielić informacji osobom pomagającym w pokryciu kosztów Twojego leczenia. Informacje będą udzielone za Twoją zgodą i ograniczone do niezbędnego minimum. W przypadku, kiedy nie będziesz zdolny do udzielenia zgody (podczas Twojej niezdolności bądź nagłego przypadku) możemy podjąc decyzję, iż poinformowanie członków rodziny, krewnych, bądź przyjaciół jest działaniem w Twoim najlepszym interesie. Zgodnie z wymogami prawa możemy wykorzystać i udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu zgodnie z wymogami prawa. Dla ochrony zdrowia publicznego jeśli jest to zgodne z prawem, możemy wykorzystać i udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu osobie, która mogła być narażona na kontakt z chorobą zakaźną lub też może w inny sposób znajdować się w strefie ryzyka zarażenia się lub rozprzestrzenienia choroby. W przypadku stosowania przemocy lub zaniedbania możemy wykorzystać i udzielić informacji o Twoim zdrowiu organom ochrony zdrowia publicznego, prawnie upoważnionym do otrzymywania raportów o stosowaniu przemocy i zaniedbaniu. Ponadto, w przypadku istnienia podejrzenia, że jesteś ofiarą przemocy lub zaniedbania, możemy przekazać Poufne informacje o Twoim zdrowiu odpowiednim jednostkom państwowym lub stanowym. W zakresie nadzoru zdrowia możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu agencji nadzoru zdrowia w ramach zgodnych z prawem kontroli, śledztwa i inspekcji. W zakresie przeprowadzanych procedur prawnych możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu w przypadku przeprowadzanych procedur sądowych bądź administracyjnych, w odpowiedzi na wezwanie sądowe, produkcję dowodów sądowych lub innych procesów prawnych. Organom prawa możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu dla celów wyznaczonych przez organa prawa, ale tylko jeśli jest to zgodne z wymogami prawnymi. Lekarzom sądowym, przedstawicielom domów pogrzebowych oraz pobierająym narządy możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu lekarzom sądowym oraz przedstawicielom domów pogrzebowych, by mogli dokonać swoich obowiązków zgodnie z prawem. W ograniczonych przypadkach informacje o Twoim zdrowiu mogą zostać udzielone w celu pobrania tkanki, oczu lub organów. W celach marketingowych możemy użyć Twoich danych demograficznych w celu poinformowania Cię o nowych usługach lub placówkach, którymi możesz być zainteresowany. Jeśli nie życzysz sobie być informowanym o nowych usługach lub placówkach. W tym celu złóż odpowiedni pisemny wniosek. W celach badawczych projekty badawcze podlegają procesowi zatwierdzenia. Zostaniesz poproszony o wyrażenie zgody w przypadku, gdy badający otrzyma dostęp do Twoich danych: imienia i nazwiska, adresu lub innych informacji, a także jeśli badający był zaangażowany w Twoją opiekę medyczną w klinice. W przypadku działań przestępczych zgodnie z obowiązującym prawem federalnym i stanowym możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu w wierze, że jest to niezbędne by zapobiec lub zmniejszyć poważne lub bezpośrednie zagrożenie narażające daną osobę bądź społeczeństwo. Możemy udzielić informacji o Twoim zdrowiu jeśli jest to niezbędne organom prawa do identyfikacji bądź ujęcia danej osoby. W przypadku działań wojskowych oraz dla bezpieczeństwa narodowego w przypadku wystąpienia odpowiednich warunków, dla działań wojskowych, wywiadowczych oraz dla zachowania bezpieczeństwa narodowego. Dla uzyskania zasiłku pracowniczego możemy udzielić poufnych informacji o Twoim zdrowiu stosując się do prawa dotyczącego Zasiłku Pracowniczego oraz podobnych, prawnie stworzonych programów, których zadaniem jest pomoc w uzyskaniu świadczeń w przypadku chorób lub obrażeń związanych z pracą. Dane niepersonalne możemy udzielić takich poufnych informacji o Twoim zdrowiu, które Cię nie identifikują. Rodzicowi nie posiadającemu prawa opieki nad dzieckiem możemy udzielić poufnych informacji dotyczących osoby niepełnoletniej rodzicowi posiadającemu i nie posiadającemu prawa do opieki, chyba że sąd ograniczy dostęp do tych informacji rodzicowi nie posiadającemu prawa do opieki. Wymagane przypadki wykorzystania i ujawnienia informacji w świetle prawa jesteśmy zmuszeni do ujawnienia informacji o Tobie na żądanie Sekretarza Departamentu Zdrowia celem ustalenia, czy stosujemy się do wymagań Zasad Przestrzegania Prywatności. Wykorzystanie i ujawnienie informacji zgodnie z Twoim pisemnym upoważnieniem bez Twojego pisemnego upoważnienia nie ujawnimy ani nie wykorzystamy poufnych informacji o Twoim zdrowiu w żadnym innym celu, poza wymienionymi. Upoważnienie może zostać odwołane pisemnie w każdej chwili. Twoja decyzja o odwołaniu upoważnienia nie będzie miała wpływu ani nie anuluje wykorzystania bądź ujawnienia informacji sprzed wpłynięcia Twojej decyzji. Skargi Możesz złożyć skargę do nas lub do Sekretarza Departamentu Zdrowia i Usług, jeśli uważasz, że Twoje prawo do prywatności zostało naruszone. Możesz złożyć skargę do nas, powiadamiając nas Privacy Officer, Karin Butikofer w (630) 575-1962. NOTICE OF PRIVACY PRACTICES in Polish 2