SYSTM ZARZĄDZANIA PN-N ISO 9001:2009 INDKS 1 WNIOSK O WYDANI ZZWOLNIA NA RALIZACJĘ INWSTYCJI DROGOWJ Kartuzy, dnia... B.6740..... 20....... DO WYDZIAŁU BUDOWNICTWA STAROSTWA POWIATOWGO Nr sprawy Rok Prowadzący W KARTUZACH UL. 11 LISTOPADA 7, 83-300 KARTUZY Miejsce na pieczęć Starostwa (z datą wpływu wniosku ) WYPŁNIA ORGAN (imię i nazwisko pracownika) (data) (podpis dekretującego) WYPŁNIĆ DRUKOWANYMI LITRAMI A DAN IDNTYFIKACYJN ZARZĄDCY DROGI PUBLICZNJ - WNIOSKODAWCA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć Numer kontaktowy Gmina Miejscowość Kod pocztowy Ulica / Plac * Nr domu Nr lokalu Na podstawie art. 11b ust. 1, art. 11a ust. 1, art. 11c i art. 11d ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 roku o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych z wnioskiem może wystąpić Wójt/Burmistrz Gminy, Prezydent Miasta, Zarząd Powiatu, Zarząd Województwa.
SYSTM ZARZĄDZANIA PN-N ISO 9001:2009 INDKS 2 B DAN IDNTYFIKACYJN PŁNOMOCNIKA - INWSTOR Imię i nazwisko Miejscowość Gmina Kod pocztowy Ulica / Plac * Nr domu Nr lokalu Na podstawie art. 11b ust. 1, art. 11a ust. 1, art. 11c i art. 11d ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 2003 roku o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych /Dz. U. z 2008 roku Nr 193, poz. 1194 z późniejszymi zmianami/ oraz art. 32, art. 33 i art. 34 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku Prawo budowlane /Dz. U. z 2010 roku Nr 243, poz. 1623 z późniejszymi zmianami/ WNOSZĘ O WYDANI DCYZJI O ZZWOLNIU NA RALIZACJĘ INWSTYCJI DROGOWJ C DAN IDNTYFIKACYJN INWSTYCJI DROGOWJ Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych Miejscowość Obręb Gmina Kategoria drogi: Numer drogi: Oznaczenie nieruchomości lub ich części według katastru nieruchomości przeznaczonych pod budowę drogi Oznaczenie nieruchomości według katastru nieruchomości, które ulegają podziałowi
SYSTM ZARZĄDZANIA PN-N ISO 9001:2009 INDKS 3 C DAN IDNTYFIKACYJN INWSTYCJI DROGOWJ Oznaczenie nieruchomości według projektu podziału, które są przeznaczone pod budowę drogi i przechodzą na własność zarządcy drogi Oznaczenie nieruchomości według projektu podziału, które po podziale pozostaną we władaniu dotychczasowych właścicieli Oznaczenie nieruchomości według katastru nieruchomości, które nie ulegają podziałowi i przeznaczone są w całości pod budowę drogi Oznaczenie nieruchomości według katastru nieruchomości, które przeznaczone są do czasowego ograniczenia z korzystania nieruchomości, tzn. na których przewiduje się przebudowę sieci uzbrojenia terenu lub przebudowę dróg innych kategorii (wyszczególnić rodzaj budowy i wymienić numery działek na trasie poszczególnej inwestycji):
SYSTM ZARZĄDZANIA PN-N ISO 9001:2009 INDKS 4 D DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: Opinia właściwych miejscowo: Zarządu Województwa Pomorskiego Zarządu Powiatu Kartuskiego Burmistrza/Wójta Gminy... Mapa/y w skali co najmniej 1:5.000 przedstawiająca proponowany przebieg drogi, z zaznaczeniem terenu niezbędnego dla obiektów budowlanych, oraz istniejące uzbrojenie terenu Analiza powiązania drogi z innymi drogami publicznymi Mapy zawierające projekty podziału nieruchomości, sporządzone zgodnie z odrębnymi przepisami Określenie zmian w dotychczasowej infrastrukturze zagospodarowania terenu, Cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego z określonym w nim terminie ważności, aktualnym na dzień opracowania projektu, Oświadczenia projektanta, a także sprawdzającego, o sporządzeniu projektu budowlanego, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej, jako załączniki do projektu budowlanego W przypadku obiektów zakładów górniczych oraz obiektów usytuowanych na terenach zamkniętych i terenach, o których mowa w art. 82 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, postanowienie o uzgodnieniu z organem administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane, projektowanych rozwiązań w zakresie: a) linii zabudowy oraz elewacji obiektów budowlanych projektowanych od strony dróg, ulic, placów i innych miejsc publicznych, b) przebiegu i charakterystyki technicznej dróg, linii komunikacyjnych oraz sieci uzbrojenia terenu, wyprowadzonych poza granice terenu zamkniętego, portów morskich i przystani morskich, a także podłączeń tych obiektów do sieci użytku publicznego; Opinia ministra właściwego do spraw zdrowia - w odniesieniu do inwestycji lokalizowanych w miejscowościach uzdrowiskowych, zgodnie z odrębnymi przepisami, Opinia dyrektora właściwego urzędu morskiego - w odniesieniu do obszarów pasa technicznego, pasa ochronnego, morskich portów i przystani, Opinia właściwego organu nadzoru górniczego - w odniesieniu do terenów górniczych, Opinia dyrektora właściwego regionalnego zarządu gospodarki wodnej - w odniesieniu do inwestycji obejmujących wykonanie urządzeń wodnych oraz w odniesieniu do wykonywania obiektów budowlanych lub robót na obszarach bezpośredniego zagrożenia powodzią, Opinia dyrektora właściwej regionalnej dyrekcji Lasów Państwowych - w odniesieniu do gruntów leśnych stanowiących własność Skarbu Państwa, będących w zarządzie Lasów Państwowych, Opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków - w odniesieniu do dóbr kultury chronionych na podstawie odrębnych przepisów, Opinia właściwego zarządcy infrastruktury kolejowej - w odniesieniu do linii kolejowej,
SYSTM ZARZĄDZANIA PN-N ISO 9001:2009 INDKS 5 D DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM: Opinie innych organów wymaganych przepisami szczególnymi, Wymagane przepisami odrębnymi decyzje administracyjne, w tym: a) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, jeśli jest wymagana, na podstawie art. 71 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 roku Nr 199, poz. 1227). Złożenie wniosku powinno nastąpić w terminie 4 lat od dnia w którym decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach stała się ostateczna b) w przypadku prowadzenia robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków, pozwolenie na prowadzenie tych robót, wydane przez właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków, c) pozwolenie wodnoprawne, jeżeli jest wymagane zgodnie z art. 122 ustawy z dnia 18 lipca 2001 roku Prawo wodne (Dz. U. z 2005 roku Nr 239, poz. 2019 z późniejszymi zmianami), Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii, w sprawach z zakresu administracji publicznej, za złożenie którego opłata skarbowa wynosi 17 zł, z ustawowymi wyjątkami, Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy Prawo budowlane, Dowód należnej opłaty skarbowej dokonanej na rachunek Gminy Kartuzy, ul. Hallera 1, 83-300 Kartuzy Nr konta: 93 1020 1811 0000 0102 0188 9476 Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty, zgodnie z art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej /Dz. U. z 2006 roku Nr 225, poz. 1635/, zwolnienia z opłaty skarbowej określa art. 7 ustawy o opłacie skarbowej. Objaśnienia zgodnie art. 6 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 25 kwietnia 2008 roku (Dz. U. z 2008 roku Nr 154, poz. 958) o zmianie ustawy o szczególnych zasa - dach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych oraz o zmianie niektórych innych ustaw, do spraw wszczętych i niezakończonych decyzją ostateczną do dnia 10 września 2008 roku stosuje się przepisy dotychczasowe. Dla przedsięwzięć drogowych, dla których przed dniem 10 września 2008 roku została wydana decyzja o ustaleniu lokalizacji drogi, stosuje się przepisy dotychczasowe.... (podpis właściwego zarządcy drogi lub jego pełnomocnika) * nie potrzebne skreślić