Załącznik nr 4a do SIWZ... pieczęć wykonawcy FORMULARZ CENOWY DO OFERTY na Usługi ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Proszowicach CZĘŚĆ I 1. Ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą Zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN-03/SPZOZ_PRO/2013, Część I, pkt. 1. Słownie:......... 2. Ubezpieczenie dobrowolne odpowiedzialności cywilnej Zakres ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Zamawiającego jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN-03/SPZOZ_PRO/2013, Część I, pkt. 2. Słownie:... Franszyza redukcyjna Szkody osobowe zł Szkody rzeczowe zł Udział własny Szkody osobowe zł Szkody rzeczowe zł Franszyza integralna Szkody osobowe zł Szkody rzeczowe zł Klauzula reprezentantów...... 1
3. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Zakres ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN-03/SPZOZ_PRO/2013, Część I, pkt. 3 Słownie:... Lp. Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia 1. Budynki - Grupa 1 (Główny, Pulmonologia, 37 875 000,00 zł Zakaźny, Administracyjno - Gospodarczy z pogotowiem oraz wiatą na karetki, Kotłownia, Archiwum, Hotel, Portiernia) 2. Budynek nowego bloku operacyjnego 10 166 651,55 zł 3. Pozostałe budynki i budowle - Grupa 1 i 2 (łącznie z drogami i placami, ogrodzeniem oraz instalacjami CO, sieć wodociągoworozdzielcza, sieć kanalizacyjna itd.) 4. Nakłady inwestycyjne (adaptacyjne) rozumiane jako koszty remontów, napraw, modernizacji, adaptacji mienia, którego Zamawiający jest właścicielem lub najemcą 1 303 991,00 zł 150 000,00 zł 5. Kotły i maszyny energetyczne Grupa 3 529 045,00 zł 6 Sprzęt komputerowy, przyrządy, urządzenia - Grupa 4 571 700,00 zł 7 Inne urządzenia, maszyny i wyposażenie 47 197,00 zł - Grupa 5 8 Urządzenia techniczne Grupa 6 645 891,00 zł 9. Aparatura i wyposażenie medyczne - Grupa 8 10 680 878,00 zł Stawka ubezpieczenia %o Składka zł 10. Środki trwałe obce 583 323,63 zł 11. Mienie niskocenne 1 317 437,61 zł 12. Środki obrotowe (maksymalna wartość 300 000,00 zł zapasów) wg.. kosztu zakupu 13. Mienie pracownicze 50 000,00 zł 14. Mienie pacjentów i osób trzecich 50 000,00 zł 15. Gotówka 15 000,00 zł Razem 64 286 114,79 zł - 2
Franszyza redukcyjna zł Udział własny zł Franszyza integralna zł Klauzula braku części zamiennych Klauzula katastrofy budowlanej Klauzula kosztów dodatkowych działalności Klauzula kosztów ewakuacji Klauzula kosztów odtworzenia dokumentacji Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula likwidacji środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula szkód elektrycznych Klauzula szkód mechanicznych Klauzula zniesienia zasady proporcji... 4. Ubezpieczenie sprzętu komputerowego i medycznego od wszystkich ryzyk Zakres ubezpieczenia sprzętu komputerowego i medycznego od wszystkich ryzyk jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN-03/SPZOZ_PRO/2013, Część I, pkt. 4. Słownie:... Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia Sprzęt komputerowy przenośny Sprzęt komputerowy stacjonarny Sprzęt komputerowy stacjonarny zgodnie z fakturą firmy Wasco i załącznikiem do niej Sprzęt medyczny przenośny (wyposażenie zespołów wyjazdowych): - pulsoksymetr 8 932,00 zł 42 357,00 zł 117 346,15 zł 32 421 zł 33 491 zł 9 630 zł 9 100 zł 17 291 zł 3 802 zł 9 820 zł 52 243 zł 28 428 zł 4 933 zł %o Składka zł 3
- pulsoksymetr z detektorem CO2 - pulsoksymetr z detektorem CO2 - pulsoksymetr z detektorem CO2 - ssak transportowy - ssak elektryczny - sprzęt komputerowy przenośny w karetkach zgodnie z fakturą firmy Wasco i załącznikiem do niej Dane i nośniki danych (koszt wprowadzenia danych z kopii zapasowych lub ręcznie z dokumentów źródłowych) oraz oprogramowanie 4 933 zł 4 933 zł 21 684 zł 4 676 zł 2 700 zł 80 680,44 zł 30 000,00 zł Razem: 519 400,59 zł - Franszyza/udział własny Akceptacja Wartość Franszyza redukcyjna zł Udział własny zł Franszyza integralna zł Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów rzeczoznawców Klauzula likwidacji środków trwałych Klauzula odkupienia urządzeń Klauzula zniesienia zasady proporcji Klauzula kosztów dodatkowych działalności... 5. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji Zakres ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem, rabunku i dewastacji w systemie na pierwsze ryzyko jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN-03/SPZOZ_PRO/2013, Część I, pkt. 5. Słownie:... Przedmiot ubezpieczenia 1. Środki trwałe, w szczególności: aparatura medyczna, maszyny, Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia 300 000 zł %o Składka zł 4
urządzenia i aparaty ogólnego zastosowania, maszyny specjalistyczne, urządzenia techniczne, narzędzia, przyrządy medyczne i wyposażenie, środki trwałe obce, mienie niskocenne, mienie pacjentów i osób trzecich, 2. Środki obrotowe 100 000 zł 3. Gotówka w transporcie 10 000 zł 4. Gotówka w lokalu 15 000 zł 5. Mienie pracownicze 10 000 zł Razem 435 000 zł - Franszyza redukcyjna zł Udział własny zł Franszyza integralna zł Klauzula braku części zamiennych Klauzula kosztów naprawy zabezpieczeń Klauzula zniesienia zasady proporcji... 6. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia Zakres ubezpieczenia szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia w systemie na pierwsze ryzyko jest zgodny z zapisami załącznika 2 do SIWZ nr PN-03/SPZOZ_PRO/2013, Część I, pkt. 6. Słownie:... Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia Stawka ubezpieczenia %o Składka zł Szyby i inne przedmioty szklane Razem 10 000 zł 5
Franszyza redukcyjna zł Udział własny zł Franszyza integralna zł Klauzula kosztów rzeczoznawców... Uwaga: W tabelach dot. franszyz i udziału własnego zaznaczenie w kolumnie 2 Nie, oznacza brak franszyzy lub udziału własnego, co automatycznie skutkuje wartością 0 zł w kolumnie 3. W przypadku wyboru Tak w kolumnie 2, należy w kolumnie 3 wpisać oferowaną przez wykonawcę wartość liczbową lub procentową. W tabelach dot. klauzul fakultatywnych zaznaczenie w kolumnie Akceptacja wariantu Nie, oznacza brak akceptacji klauzuli, co automatycznie skutkuje wartością 0 zł w kolumnie Punktacja. W przypadku wyboru Tak w kolumnie Akceptacja należy w kolumnie Punktacja wpisać liczbę punktów jakie Wykonawca otrzymuje za dana klauzulę zgodnie z punktacją w tabeli zamieszczonej w rozdziale XIII SIWZ. Miejscowość...dnia... 2013 roku... (pieczęć i podpis Wykonawcy) 6