Nazwa i adres samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej MSW MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH DEPARTAMENT ZDROWIA, -507 Warszawa, ul. Wołoska 137 MSW-41 Sprawozdanie z działalności profilaktycznej za rok 15 Proszę przekazać do dnia 29 stycznia 16 r. Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Nazwa jednostki organizacyjnej Numer księgi rejestrowej SP ZOZ MSW TERYT SP ZOZ MSW REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego TERYT przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną (część V) TERYT jednostki organizacyjnej Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 12 r. poz. 591, z późn. zm.) oraz wydawanego corocznie na podstawie art. 18 ww. ustawy rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej. W przypadku, gdy sprawozdanie wypełniane jest zbiorczo dla całego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w części V kody resortowego wpisać symbol 99. Dział 1. Zatrudnienie (stan w dniu 31.12.) a) Lekarze Liczba osób 0 1 Lekarze 1 pełnozatrudnieni 2 Lekarze przeprowadzający badania profilaktyczne 3 specjaliści w dziedzinie medycyny pracy 4 b) Inni pracownicy Liczba pracowników pełnozatrudnieni 0 1 2 Inny personel 1 pielęgniarki 2 psycholodzy 3
Dział 2. POLICJA Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 3. PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Strażacy Pracownicy cywilni Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Strażacy Pracownicy cywilni Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 4. AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 5. AGENCJA WYWIADU Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 6. STRAŻ GRANICZNA Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 7. BIURO OCHRONY RZĄDU Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 8. SŁUŻBA WIĘZIENNA Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21
Dział 9. MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH; SŁUŻBA ZDROWIA MSW Ministerstwo Spraw Służba zdrowia MSW Wewnętrznych 0 1 2 3 4 Liczba przebadanych osób Liczba wykonanych badań 06 Ministerstwo Spraw Służba zdrowia MSW Wewnętrznych Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 cukrzyca 03 choroby obwodowego układu nerwowego 07 choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 gruźlica 21 Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb formularza 1 Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza 2......... (imię, nazwisko i telefon osoby, (miejscowość i data) (imię i nazwisko osoby która sporządziła sprawozdanie) działającej w imieniu sprawozdawcy)