Załącznik nr 1 do REGULAMINU REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU W RAMACH PROJEKTU Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start! Uzupełnia osoba przyjmująca formularz NUMER NKP/. Data i godzina wpływu, podpis osoby przyjmującej DANE UCZESTNIKA/-CZKI PROJEKTU Wypełnia Kandydat na Uczestnika Projektu Imię/imiona: Nazwisko: Płeć (zaznaczyć X) Mężczyzna Kobieta Data i miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do projektu (wpisać pełne lata) 1 Nr dowodu osobistego: PESEL: brak (brak formalnego wykształcenia) Wykształcenie (zaznaczyć X) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie gimnazjalnym) 1 Wiek Uczestnika Projektu określany jest na podstawie daty urodzenia w dniu rozpoczęcia udziału w Projekcie tj. w dniu przystąpienia do pierwszej formy wsparcia (podpisania oświadczenia/deklaracji udziału w Projekcie)
ponadgimnazjalne (kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej) policealne (kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe krótkiego cyklu (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim) wyższe licencjackie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich) wyższe magisterskie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych magisterskich) wyższe doktoranckie (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych doktoranckich) DANE KONTAKTOWE (Adres zamieszkiwania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) 2 - Wypełnia Kandydat na Uczestnika Projektu Ulica Nr lokalu Kod pocztowy Powiat e-mail Tel. komórkowy Dane osoby Imię Nr domu Miejscowość Województwo Gmina Tel. Stacjonarny 2 Rozdział II art. 25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu
upoważnionej do kontaktu (w razie braku dyspozycyjności) Nazwisko Adres zamieszkania Tel. Kontaktowy Obszar zamieszkiwania (zaznaczyć X) Wiejski Miejski STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU- Wypełnia Kandydat na Uczestnika Projektu (zaznaczyć X) TAK NIE Osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy 3 Osoba fizyczna w wieku 15-29 roku życia pozostająca bez pracy, która nie uczestniczy w kształceniu i szkoleniu (tzw. młodzież NEET) 4, z wyłączeniem grupy określonej dla trybu konkursowego w Poddziałaniu 1.3.1 SZOOP 5 3 Za osobę bezrobotną zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy rozumie się osobę, pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, która jest zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy. 4 osobą z kategorii NEET uznaje się osobę młodą w wieku 15 29 lat, która spełnia łącznie trzy następujące warunki: nie pracuje (tj. jest bezrobotna lub bierna zawodowo), nie kształci się (tj. nie uczestniczy w kształceniu formalnym w trybie stacjonarnym. Kształcenie formalne w trybie stacjonarnym rozumiane jest jako kształcenie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych, jak również kształcenie na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich realizowanych w trybie dziennym.), nie szkoli się (tj. nie uczestniczy w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy. W procesie oceny czy dana osoba się nie szkoli, a co za tym idzie kwalifikuje się do kategorii NEET, należy zweryfikować czy brała ona udział w tego typu formie aktywizacji, finansowanej ze środków publicznych, w okresie ostatnich 4 tygodni). Kształcenie formalne w trybie stacjonarnym rozumiane jest jako kształcenie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, szkół ponad gimnazjalnych, jak również kształcenie na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich realizowanych w trybie dziennym. 5 a)młodzież z pieczy zastępczej opuszczająca pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) ze szczególnym uwzględnieniem wychowanków pieczy zastępczej powyżej 15 roku życia, którzy po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej powrócili do rodzin naturalnych, wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy założyli własne gospodarstwo domowe,
Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy 6 Osoba długotrwale bezrobotna 7 Osoba pracująca Osoba bierna zawodowo 8 Osoba nie uczestnicząca w kształceniu 9 Osoba nie uczestnicząca w szkoleniu 10 wychowanków pieczy zastępczej powyżej 18 roku życia, którzy usamodzielniają się i mają trudności ze znalezieniem zatrudnienia po zakończeniu pobytu w instytucjach pieczy zastępczej; b) matki opuszczające pieczę (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy);c) absolwenci młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków socjoterapii (do roku po opuszczeniu); d)absolwenci specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych i specjalnych ośrodków wychowawczych (do roku po opuszczeniu);e) matki przebywające w domach samotnej matki; f) osoby młode opuszczające zakłady karne lub areszty śledcze (do roku po opuszczeniu). 6 Za osobę bezrobotną niezarejestrowaną w ewidencji urzędów rozumie się osobę, pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy. 7 Za osobę długotrwale bezrobotną rozumiemy osobę pozostającą bez pracy, gotową do podjęcia pracy i aktywnie poszukującą zatrudnienia uwzględniając w tym osobę zarejestrowana jako bezrobotną zgodnie z krajowymi przepisami, jak również osobę bezrobotną w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności. Warunkiem jest żeby osoba poniżej 25 roku życia była bezrobotna przez okres co najmniej 6 miesięcy, a w przypadku osoby po 25 roku życia 12 miesięcy 8 Osoba bierna zawodowo to osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Do grupy biernych zawodowo zaliczamy m.in.: 1) studentów studiów stacjonarnych. Mając jednak na uwadze kryterium dostępu przyjęte w ramach konkursu w ramach którego Projekt Młodzi-aktywni, gotowi do startu-start! otrzymał dofinansowanie, dotyczące wyłącznie osób młodych w kategorii NEET, studenci studiów stacjonarnych nie mogą być kwalifikowani do Projektu; 2) studentów studiów niestacjonarnych (studia wieczorowe, zaoczne) ale tylko wtedy gdy nie są zarejestrowani jako osoby bezrobotne; 3) osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), ale tylko wtedy gdy nie są zarejestrowane jako osoby bezrobotne. 9 Kształcenie formalne rozumie w trybie stacjonarnym rozumie się jako kształcenie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych, jak również kształcenie na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich realizowanych w trybie dziennym
W ciągu ostatnich 4 tygodni kształciłem/łam się w trybie formalnym stacjonarnym W ciągu ostatnich 4 tygodni nie szkoliłem/łam się w pozaszkolnych zajęciach Doświadczenie zawodowe 11 (zaznaczyć X) Nie posiadam doświadczenia zawodowego lub posiadam doświadczenie zawodowe poniżej 6 miesięcy Posiadam doświadczenie zawodowe powyżej 6 miesięcy INFORMACJE DODATKOWE- Wypełnia Kandydat na Uczestnika Projektu (zaznaczyć X) TAK NIE 1. Osoba należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej 12, migrant 13, osoba obcego pochodzenia 14 10 Poprzez szkolenia rozumie się uczestnictwo w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy finansowanych ze środków publicznych 11 Doświadczenie zawodowe oznacza doświadczenie uzyskane w trakcie zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy 12 Zgodnie z prawem krajowym do mniejszości narodowe to: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska 13 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 14 Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadanie lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski
2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 15 3. Osoba z niepełnosprawnościami 4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym 16 bez osób pracujących W tym: gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej 17 i dzieci pozostających na utrzymaniu 6. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej) Załączniki do formularza, które należy dołączyć: 1. kserokopie dyplomów w przypadku osób o niskich kwalifikacjach 18 2. w przypadku osób niepełnosprawnych kserokopie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności w świetle przepisów ust. z dn. 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społ. oraz o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych lub orzeczeń albo innych dokumentów, o którym mowa w ustawie z 19.08.1994r. o ochr. zdrowia psychicznego. 15 Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 16 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo 17 Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat 18 osoba posiadająca wykształcenie na poziomie do ISCED 3 wykształcenie ponadgimnazjalne (włącznie), czyli maksymalnie liceum ogólnokształcące, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa.
OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Zgłaszam chęć udziału w procesie rekrutacyjnym w ramach projektu Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start! współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój realizowanego przez NEXT DOOR Spółka Jawna J. Bartkowiak, M. Lisowska-Gunia w partnerstwie ze Stowarzyszeniem na Rzecz Rozwoju i Innowacyjności 2. Spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Rekrutacji i Udziału w Projekcie. 4. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 7. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu wsparcia, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora Projektu. 8. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu na potrzeby projektu Młodzi-aktywni, gotowi do startu, start!. 10. Zostałem/-łam poinformowany/-a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. 11. Zostałem/-łam poinformowany/-a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy, udział w kształceniu lub szkoleniu do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. 12. Zostałem/-łam poinformowany/-a o obowiązku przekazania Realizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/zlecenie lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w Projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w Projekcie.
13. Zostałem/łam poinformowany/-a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Realizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej. 14. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.. Data i czytelny podpis 19 19 W przypadku osoby małoletniej oświadczenie powinno być podpisane przez jej prawnego opiekuna (osoba małoletnia to osoba która nie ukończyła 18-go roku życia)