Zał. nr 1. Część A FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY- DEKLARACJA UCZESTNICTWA. do projektu realizowanego na terenie powiatu wałbrzyskiego

Transkrypt

1 Zał. nr 1. Część A FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY- DEKLARACJA UCZESTNICTWA do projektu realizowanego na terenie powiatu wałbrzyskiego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Czas na zmiany. Kompleksowy program aktywizacji społecznozawodowej mieszkańców regionu wałbrzyskiego w wieku lata PO WR /15 Oś priorytetowa I. Osoby młode na rynku pracy 1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych PROSIMY O WYPEŁ WSZYSTKICH PÓL CZYTEL, DRUKOWANYMI LITERAMI. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć kobieta mężczyzna 4 Data urodzenia 5 PESEL 6 Wykształcenie Niższe niż podstawowe (Brak formalnego wykształcenia) Podstawowe(Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej: Liceum ogólnokształcące, Liceum profilowane, Technikum, Uzupełniające liceum ogólnokształcące, Technikum uzupełniające, Zasadnicza szkoła zawodowa) Policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym, dotyczy osób które ukończyły szkołę policealną) Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich, inżynierskich, magisterskich, doktoranckich)

2 7 Ulica ADRES ZAMIESZKANIA (zgodnie z art. 25. Kodeksu Cywilnego: miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu). 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 11 Obszar obszar wiejski (tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska leżąca poza miastem, gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko-wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu) obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Gmina DANE KONTAKTOWE 16 Telefon 17 Adres poczty elektronicznej ( )

3 STATUT UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU osoba bierna zawodowo Osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). osoba bezrobotna zarejestrowana w PUP zarejestrowana w PUP Status na rynku pracy Nieprzerwany okres pozostawania bez zatrudnienia przed przystąpieniem do projektu W ciągu ostatnich 4 tygodni kształciłam/em się w trybie formalnym stacjonarnym W ciągu ostatnich 4 tygodni szkoliłam/em się w pozaszkolnych zajęciach W ciągu ostatnich 4 tygodni uczestniczyłam/em w szkoleniu ze środków publicznych Osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia (w tym osoba zarejestrowana jako bezrobotna zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy stosowaną przez Powiatowe Urzędy Pracy, nawet jeśli nie spełnia ona wszystkich trzech powyższych kryteriów). w tym osoba długotrwale bezrobotna W przypadku osób do 25 roku życia osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca pracy nieprzerwanie przez okres ponad 6 miesięcy (w tym osoba zarejestrowana jako bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy). do 6 miesięcy od 6 do 12 miesięcy od 12 do 24 miesięcy powyżej 24 miesięcy Kształcenie w systemie szkolnym na poziomie szkoły podstawowej, gimnazjum, szkół ponadgimnazjalnych, jak również kształcenie na poziomie wyższym w formie studiów wyższych lub doktoranckich realizowanych w trybie dziennym. Uczestnictwo w pozaszkolnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub doskonalenie umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub ogólnych, potrzebnych do wykonywania pracy finansowanych ze środków publicznych.

4 DANE DODATKOWE- STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU Jestem osobą niepełnosprawną ( Dane wrażliwe) Jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia, przynależę do mniejszości w tym mniejszości narodowe i etniczne ( Dane wrażliwe) Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących Osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1977 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o której mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tj. Dz. U. z 2011 r., Nr 231, poz. 1375) Migranci, cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Osoby obcego pochodzenia-cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. Mniejszości narodowe: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 26 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących - w tym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 27 Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba dorosła to osoba powyżej 18 roku życia. 28 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: osoby bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

5 Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej, innej niż wymienione powyżej ( Dane wrażliwe) Jestem młodzieżą z pieczy zastępczej po opuszczeniu pieczy (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) Jestem matką po opuszczeniu pieczy (do roku po opuszczeniu instytucji pieczy) Jestem absolwentem młodzieżowych ośrodków wychowawczych i młodzieżowych ośrodków socjoterapii (do roku po opuszczeniu) 33 Jestem absolwentem specjalnych ośrodków szkolno- wychowawczych i specjalnych ośrodków wychowawczych (do roku po opuszczeniu) 34 Jestem matką przebywającą w domu samotnej matki 35 Jestem osoba młodą po puszczeniu zakładu karnego lub aresztu śledczego (do roku po opuszczeniu) Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Czas na zmiany. Kompleksowy program aktywizacji społeczno- zawodowej mieszkańców regionu wałbrzyskiego w wieku lata, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim, spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , zostałem/ am poinformowany/a, że udział w projekcie jest bezpłatny, zostałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania, zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego- deklaracji uczestnictwa nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie, wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu, zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, dotyczących mojego statusu społecznego ( niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj. status na rynku pracy, udział w kształceniu lub szkoleniu do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umowy o pracę/zlecenie lub zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie, Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym- deklaracji uczestnictwa oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie Czas na zmiany. Kompleksowy program aktywizacji społeczno- zawodowej mieszkańców regionu wałbrzyskiego w wieku lata, w ramach którego wezmę udział w:

6 Identyfikacji potrzeb oraz badaniu predyspozycji zawodowych; Indywidualnych konsultacjach z doradcą zawodowym; Warsztatach z technik aktywnego poszukiwania pracy; Indywidualnym coachingu; Grupowych warsztatach motywacyjnych; Szkoleniu zawodowym; Stażu zawodowym; Indywidualnym pośrednictwie pracy. Miejscowość..., dnia... Czytelny podpis kandydata na Uczestnika Projektu*... * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

7 Zał. nr 1. Część B Oświadczenie osoby zainteresowanej udziałem w projekcie o posiadanym wykształceniu, doświadczeniu zawodowym, kwalifikacjach Informacja na temat szkoły/ uczelni którą Pani/ Pan ukończył/ ukończyła Informacja o Pani/ Pana doświadczeniu zawodowym Informacja o Pani/Pana kwalifikacjach zawodowych Test dotyczący motywacji do udziału w projekcie A. B. C. 1. Czuję, że jeżeli zrobię wszystko, co w mojej mocy, mam szansę zdobyć pracę taką, jaką chcę. TAK 2. Często brakuje mi sensu moich działań. TAK 3. Wiem, jak szukać pracy. TAK

8 4. To czy znajdę pracę nie zależy ode mnie. TAK 5. Czuję się zmęczony poszukiwaniem pracy. TAK 6. Jeżeli istnieją zajęcia, które mogłyby wesprzeć moją motywację w poszukiwaniu pracy, chętnie wezmę w nich udział. TAK 7. Wiem, jakiej pracy szukam. TAK 8. Nie chce mi się szukać pracy i zajmuję się czymś innym. TAK 9. Potrzebuję wsparcia w poszukiwaniu pracy. TAK 10. Z podanych par stwierdzeń proszę wybrać i podkreślić te, które w większym stopniu dotyczą Pani/Pana osoby. a) Jestem wytrwała/wytrwały w dążeniu do celu --- Szybko się zniechęcam, jeśli coś mi się nie udaje b) Jestem osobą pracowitą ---- Wolę się nudzić niż ciężko pracować b) Lubię wykonywać nieskomplikowane zadania --- Lubię wykonywać zadania trudne 11. Jestem zainteresowany podjęciem każdej pracy nawet, jeśli zarobki byłyby niskie Zdecydowane tak Raczej tak Musiał(a)bym się zastanowić Raczej nie Zdecydowanie nie

9 12. Szukam pracy na własną rękę Zdecydowanie tak Często tak Czasami Raczej nie Zdecydowanie nie 13. Gdy szukam pracy, wiem jaką pracę chcę podjąć Zdecydowanie tak interesuje mnie konkretny zawód/stanowisko/miejsce pracy Raczej tak wiem jakiego rodzaju pracę podejmę/w jakiej branży chcę pracować Nie wiem Nie, podejmę taką pracę, która będzie odpowiadała moim potrzebom, możliwościom i kwalifikacjom. Nie, szukam jakiejkolwiek pracy 14. Czy jest Pan/ gotowy/a zagwarantować 100% frekwencji biorąc udział w projekcie Tak Nie, na co dzień zajmuje się działalnością która wyklucza moją dyspozycyjność - opieka nad osobą chorą/dzieckiem - praca w gospodarstwie domowym - problemy z dojazdem - choroba/niedyspozycja fizyczna - inne wypadki losowe 15. Co motywuje Pana/Panią do wzięcia udziału w projekcie? (wybierz maksimum 2) Perspektywa podniesienia swoich kwalifikacji zawodowych Możliwość odbycia stażu zawodowego Diagnoza i spotkanie z doradcą zawodowym Stypendium szkoleniowe Poprawa samopoczucia Zajęcie czasu w dzień Możliwość poznania innych ludzi

10 Inne Czytelny podpis kandydata na Uczestnika Projektu... Podpis Doradcy Zawodowego...