UCHWAŁA NR IV/35/15 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN ZAGŁĘBIA MIEDZIOWEGO. z dnia 1 października 2015 r.



Podobne dokumenty
DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Identyfikator NIP / numer PESEL

UCHWAŁA NR VI/47/16 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN ZAGŁĘBIA MIEDZIOWEGO. z dnia 5 stycznia 2016 r.

Numer kartoteki A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI B. PODMIOT OBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/178/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Wrocław, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wrocław, dnia 7 czerwca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/76/13 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN ZAGŁĘBIA MIEDZIOWEGO. z dnia 6 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XVI RADY GMINY MIŁORADZ. z dnia 25 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XLII/462/ 2014 RADY MIASTA ZAMOŚĆ. z dnia 23 czerwca 2014 r.

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/92/16 RADY GMINY LUBANIE. z dnia 13 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/9/16 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 6 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

Szczecin, dnia 22 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/139/2015 RADY GMINY SŁAWNO. z dnia 11 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIII/154/2016 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 29 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII RADY GMINY GÓRZYCA. z dnia 22 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXV/204/2016 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/84/2015 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 listopada 2015 r.

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR V/39/2015 RADY GMINY KURÓW. z dnia 22 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIX/114/16 RADY GMINY W KSIĄŻKACH. z dnia 10 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY MIEJSKIEJ W ULANOWIE. z dnia 20 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY GRABOWIEC. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI/89/2015 RADY GMINY ZDUŃSKA WOLA. z dnia 25 czerwca 2015 r. właściciela nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy

Wrocław, dnia 21 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/273/2014 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 14 listopada 2014 r.

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/230/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 16 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/103/2016 RADY GMINY RYBCZEWICE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 642 UCHWAŁA NR XXV/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH. z dnia 16 marca 2017 r.

Szczecin, dnia 29 lutego 2016 r. Poz. 905 UCHWAŁA NR XIX RADY GMINY DARŁOWO. z dnia 19 lutego 2016 r.

Wrocław, dnia 1 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/214/13 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 25 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIV/166/16 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 12 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/331/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIEBODZINIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/197/16 RADY GMINY NAWOJOWA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIX/199/13 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 12 kwietnia 2013 r.

Uchwała Nr XIII/121/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 23 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W KRZEPICACH

UCHWAŁA Nr XXV/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH z dnia 16 marca 2017 roku

Lublin, dnia 26 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/96/16 RADY GMINY MILEJÓW. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY OSIEK. z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR XIV/97/2016 RADY GMINY GOSZCZANÓW z dnia 1 marca 2016 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR IV/38/15 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 11 lutego 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXI/134/16 RADY MIASTA KAMIENNA GÓRA. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR II/15/14 RADY MIEJSKIEJ TRZCIANKI. z dnia 11 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

Lublin, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/93/16 RADY GMINY WOJCIECHÓW. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXV/256/12 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 10 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/198/2016 RADY MIASTA JORDANOWA. z dnia 21 listopada 2016 r.

1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR III/29/19 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 5 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR 304/XXXVII/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRASZCE. z dnia 28 czerwca 2018 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XI/70/2015 RADY MIEJSKIEJ W WOŁCZYNIE. z dnia 30 września 2015 r. właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy

UCHWAŁA NR XLVIII/307/18 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/230/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 31 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XII/79/2016 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 13 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR /./ 2016 RADY GMINY SIERADZ. z dnia 2016 r.

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXVI/254/17 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 19 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/160/2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XVII/128/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR 401.XL.2013 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 2 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR 141/XVIII/2016 RADY GMINY W ŁOSOSINIE DOLNEJ. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 8 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 210/XXI/16 RADY MIEJSKIEJ W NOWEJ RUDZIE. z dnia 1 lipca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt:

UCHWAŁA NR IV/35/15 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN ZAGŁĘBIA MIEDZIOWEGO z dnia 1 października 2015 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 41 ust. 1, w związku z art. 69 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.), 7 ust. 2 pkt 1 Statutu Związku Gmin Zagłębia Miedziowego (Dz. Urz. Woj. Legn. z dnia 10.06.1994 r. Nr 13, poz. 108 ze zm.), art. 6n ust. 1 i 2 w związku z art. 3 ust. 2a ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.), Zgromadzenie Związku Gmin Zagłębia Miedziowego uchwala, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Dla potwierdzenia danych zawartych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych dla nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym, w którym wyodrębniono własność lokalu, właściciel nieruchomości wspólnota mieszkaniowa, spółdzielnia mieszkaniowa lub inne podmioty faktycznie władające nieruchomością zobowiązany jest dołączyć: 1) dokumenty określające sposób reprezentacji podmiotu oraz podstawę umocowania (umowa spółki, KRS, pełnomocnictwo, uchwała w sprawie wyboru zarządu wspólnoty itp.), 2) wykaz wszystkich lokali będących w jego zarządzie, wskazując adres lokalu mieszkalnego oraz wielkość gospodarstwa domowego zamieszkującego nieruchomość. 2. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Dla potwierdzenia danych zawartych w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne zobowiązany jest dołączyć dokumenty określające sposób reprezentacji podmiotu oraz podstawę umocowania (umowa spółki, KRS, pełnomocnictwo itp.) 3. Pierwszą deklarację właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, obowiązany jest złożyć w terminie do 30 listopada 2015 r. 3. 1. Deklarację właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w siedzibie Związku Gmin Zagłębia Miedziowego, ul. Mała 1, 59-100 Polkowice. 2. Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi może być złożona za pomocą środków komunikacji elektronicznej z zachowaniem następujących warunków i trybu: 1) format elektroniczny deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określony jest w formie danych XML, 2) złożenie deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pomocą środków komunikacji elektronicznej wymaga zarejestrowania się na elektronicznej Platformie Usług Administracji Publicznej epuap (epuap.gov.pl), zalogowania się i wypełnienia umieszczonego na wymienionej platformie elektronicznej formularza deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, 3) wypełnioną deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składa się za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej, której aktualny adres podany jest w Biuletynie Informacji Publicznej (www.zgzm.pl/bip), z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej epuap, 4) deklaracje muszą być opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262 ze zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 1

ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114). 4. Deklaracje złożone do dnia wejścia w życie niniejszej uchwały zachowują moc obowiązującą. 5. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Związku Gmin Zagłębia Miedziowego. 6. Traci moc Uchwała Nr XVII/76/13 Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego z dnia 6 czerwca 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz Uchwała Nr XXV/117/14 Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego z dnia 26 września 2014 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XVII/76/13. 7. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego, z mocą obowiązującą od 1 listopada 2015 r. Przewodniczący Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego Krzysztof Leszczyński Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 2

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr IV/35/15 Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego z dnia 01.10.2015 r. - DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Identyfikator NIP / numer PESEL Nr sprawy DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚC, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (składa na odrę b ni e d la ka żde j ni er uc homo ści, na k t órej zam ie szkuj ą m ie szkańcy ) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.) Składający: Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Związku Gmin Zagłębia Miedziowego, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz 14 dni od daty zaistnienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Miejsce składania: Związek Gmin Zagłębia Miedziowego, ul. Mała 1, 59-100 Polkowice A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI * dla potwierdzenia danych zawartych w deklaracji przy złożeniu pierwszej i każdej kolejnej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi zobowiązany jest dołączyć wykaz wszystkich lokali będących w jego zarządzie, wskazując adres lokalu mieszkalnego oraz wielkość gospodarstwa domowego zamieszkującego nieruchomość, ** wraz z korektą deklaracji niezbędne jest złożenie pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty. pierwsza deklaracja* (data powstania obowiązku ponoszenia opłaty) - - korekta deklaracji** (błędnie sporządzonej) obowiązującej od - - do - - deklaracja zmieniająca* (data zaistnienia zmian ) - - Przyczyna złożenia deklaracji zmieniającej B. PODMIOT OBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI właściciel współwłaściciel spółdzielnia mieszkaniowa wspólnota mieszkaniowa inny podmiot faktycznie władający nieruchomością..... C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwisko i imię * / Nazwa pełna ** Data urodzenia *(dzień - miesiąc rok) Imię ojca * Imię matki * Identyfikator REGON ** Numer NIP ** Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 1

OSOBA(Y) UPOWAŻNIONA(E) DO REPREZENTOWANIA PODSTAWA UMOCOWANIA* * należy dołączyć umowę spółki, KRS, pełnomocnictwo, uchwała w sprawie wyboru zarządu wspólnoty, itp... -... Imię i nazwisko podstawa umocowania.. -... Imię i nazwisko podstawa umocowania D. DANE IDENTYFIKCYJNE POZOSTAŁYCH ZOBOWIĄZNYCH (należy wypełnić dane współwłaścicieli lub innych pomiotów faktycznie współwładających nieruchomością) * dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi ** dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi PESEL*/REGON** NR TELEFONU IMIĘ I NAZWISKO*/ NAZWA** ADRES ZAMIESZKANIA*/ SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ** E. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Kraj Województwo Powiat: Gmina Ulica Nr domu: Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy Adres e-mail Nr telefonu F. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny adres niż wskazany w punkcie E) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy G. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy Nr działki Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 2

H. OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PUNKCIE G.: LICZBA PROWADZONYCH GOSPODARSTW DOMOWYCH WYNOSI:.... I. OPŁATA MIESIĘCZNA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI: Wielkość gospodarstwa domowego Liczba gospodarstw Stawka 1 Kwota miesięcznej opłaty 2 jednoosobowe zł zł wieloosobowe zł zł RAZEM zł PODPISY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu i czystości w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.). Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.)..... (miejscowość, data).... (czytelny podpis) ADNOTACJE ORGANU Sprawdzono pod względem merytorycznym.. Data (dzień miesiąc rok).. Podpis przyjmującego formularz Sprawdzono pod względem formalno rachunkowym. (kwota przypisu). (kwota odpisu) Ujęto w ewidencji należności i zobowiązań. Data (dzień miesiąc rok) Podpis pracownika Działu Finansowego 1 Stawka według aktualnie obowiązującej Uchwały Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego w sprawie dokonania wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opłaty. 2 Należy uwzględnić przy jej ustaleniu liczbę prowadzonych gospodarstw domowych. Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 3

OBJAŚNIENIA Gospodarstwo domowe - zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkających razem i wspólnie się utrzymujących. Jeżeli jakakolwiek osoba lub osoby w danym mieszkaniu utrzymuje lub utrzymują się oddzielnie, osoba lub osoby takie tworzą odrębne jedno- lub wieloosobowe gospodarstwo domowe. Przytoczona definicja gospodarstwa domowego jest oparta na kryterium wspólnego gospodarowania dochodami, bez względu na źródło tych dochodów. Gospodarstwo domowe jednoosobowe - gospodarstwo prowadzone samodzielnie przez jedną osobę zamieszkującą lokal lub budynek mieszkalny. Gospodarstwo domowe wieloosobowe - gospodarstwo prowadzone wspólnie przez co najmniej dwie osoby zamieszkujące lokal lub budynek mieszkalny. Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 4

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr IV/35/15 Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego z dnia 01.10.2015 r. - DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Identyfikator NIP / numer PESEL Nr sprawy DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Zobowiązani do złożenia deklaracji: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.). Właściciele nieruchomości niezamieszkanych, na których prowadzona jest działalność przez: 1) jednostki sektora finansów publicznych w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, 2) osoby fizyczne, osoby prawne i jednostki organizacyjna nieposiadające osobowości prawnej prowadzące działalność gospodarczą, w związku z której zatrudnia się, na podstawie umowy o pracę powyżej 20 osób, według stanu na dzień 15.10.2015 r. Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Związku Gmin Zagłębia Miedziowego, przez których rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Termin złożenia pierwszej deklaracji do 30.11.2015 r. lub w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych oraz 14 dni od daty zaistnienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Związek Gmin Zagłębia Miedziowego, ul. Mała 1, 59-100 Polkowice. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI * wraz z korektą deklaracji niezbędne jest złożenie pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty. pierwsza deklaracja (data powstania obowiązku ponoszenia opłaty).-.-. korekta deklaracji* (błędnie sporządzonej) obowiązującej od.-.-. do.-.-. deklaracja zmieniająca (data zaistnienia zmian).-.-. Przyczyna złożenia deklaracji zmieniającej............... B. PODMIOT OBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI właściciel współwłaściciel najemca, dzierżawca użytkownik wieczysty inny podmiot faktycznie władający nieruchomością..... C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Pełna nazwa/ Imiona i nazwiska wspólników Identyfikator REGON Numer NIP Numer KRS Klasa PKD (główna) Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 1

OSOBA(Y) UPOWAŻNIONA(E) DO REPREZENTOWANIA PODSTAWA UMOCOWANIA* * należy dołączyć umowę spółki, KRS, pełnomocnictwo, itp... -... Imię i nazwisko podstawa umocowania.. -... Imię i nazwisko podstawa umocowania D. SIEDZIBA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Kraj Województwo Powiat: Gmina Ulica Nr domu: Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy Adres e-mail Nr telefonu E. ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeżeli jest inny adres niż wskazany w punkcie D) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy F. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (punkt odbioru odpadów) * w przypadku większej liczby punktów odbioru odpadów należy wypełnić załącznik nr 1 Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Poczta Kod pocztowy Nr działki G. OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI OBJĘTEJ NINIESZĄ DEKLARACJĄ PROWADZONY JEST NASTĘPUJĄCY RODZAJ DZIAŁALNOŚCI: 1. jest zatrudnionych pracowników, 2. w szkole uczy się uczniów / studentów, 3. w żłobku / przedszkolu przebywa dzieci,..., W ramach której na dzień składania niniejszej deklaracji: 4. w hotelu, pensjonacie, domu opieki, placówce leczniczej, noclegowni, schronisku znajduje się łóżek, 5. w lokalu gastronomicznym znajduje się miejsc konsumpcyjnych, 6. w budynkach i obiektach użyteczności publicznej dziennie przebywa interesantów, klientów lub odwiedzających Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 2

H. OPŁATA MIESIĘCZNA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI: Deklarowana liczba pojemników na zmieszane odpady komunalne, niezbędnych do gromadzenia odpadów w okresie 1 tygodnia, na nieruchomości, o której mowa w punkcie F*: * w przypadku większej liczby punktów odbioru odpadów liczba deklarowanych pojemników musi być zgodna z załącznikiem nr 1 Pojemność pojemnika (w m 3 ) Stawka opłaty (w zł) Liczba pojemników (w szt.) Wskaźnik (wynikający ze średniej ilości odbiorów odpadów komunalnych w miesiącu) Opłata miesięczna (iloczyn kol. 2, 3 i 4) (w zł) 1 2 3 4 5 0,12 0,24 4,33 1,10 7,00 Miesięczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma kol. 5) I. INFORMACJA O SELEKTYWNEJ ZBIÓRCE ODPADÓW Deklarowana liczba pojemników na selektywne odpady komunalne, niezbędnych do gromadzenia odpadów w okresie 1 miesiąca, na nieruchomości, o której mowa w punkcie F*: * w przypadku większej liczby punktów odbioru odpadów liczba deklarowanych pojemników musi być zgodna z załącznikiem nr 1 Selektywnie zbierane odpady komunalne Papier Szkło Opakowania wielomateriałowe, tworzywa sztuczne i metal Liczba pojemników o danej pojemności (w m 3 ) 0,12 0,24 1,10 1,50 1,80 2,00 2,50 3,00 5,00 PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu i czystości w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 ze zm.). Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.)..... (miejscowość, data) ADNOTACJE ORGANU.... (czytelny podpis) Sprawdzono pod względem merytorycznym.... Data (dzień miesiąc rok) Podpis przyjmującego formularz Sprawdzono pod względem formalno rachunkowym. (kwota przypisu). (kwota odpisu) Ujęto w ewidencji należności i zobowiązań. Data (dzień miesiąc rok) Podpis pracownika Działu Finansowego Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 3

OBJAŚNIENIA 1. Na podstawie Uchwały Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego w sprawie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, do złożenia deklaracji obowiązani są właściciele nieruchomości niezamieszkanych, na których prowadzona jest działalność przez: 1) jednostki sektora finansów publicznych w rozumieniu art. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, 2) osoby fizyczne, osoby prawne i jednostki organizacyjna nieposiadające osobowości prawnej prowadzące działalność gospodarczą, w związku z której zatrudnia się, na podstawie umowy o pracę powyżej 20 osób według stanu na dzień 15.10.2015. Zgodnie z art. 9 ustawy o finansach publicznych do sektora finansów publicznych zalicza się: 1) organy władzy publicznej, w tym organy administracji rządowej, organy kontroli państwowej i ochrony prawa oraz sądy i trybunały; 2) jednostki samorządu terytorialnego oraz ich związki; 3) jednostki budżetowe; 4) samorządowe zakłady budżetowe; 5) agencje wykonawcze; 6) instytucje gospodarki budżetowej; 7) państwowe fundusze celowe; 8) Zakład Ubezpieczeń Społecznych i zarządzane przez niego fundusze oraz Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i fundusze zarządzane przez Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego; 9) Narodowy Fundusz Zdrowia; 10) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej; 11) uczelnie publiczne; 12) Polska Akademia Nauk i tworzone przez nią jednostki organizacyjne; 13) państwowe i samorządowe instytucje kultury; 14) inne państwowe lub samorządowe osoby prawne utworzone na podstawie odrębnych ustaw w celu wykonywania zadań publicznych, z wyłączeniem przedsiębiorstw, instytutów badawczych, banków i spółek prawa handlowego. W przypadku osób fizycznych, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej prowadzących działalność gospodarczą, w związku z którą zatrudnia się, na podstawie umowy o pracę powyżej 20 osób - zmniejszenie liczby zatrudnionych po dniu 15.10.2015 r. poniżej 21 osób nie wpływa na stosowanie uchwały, tzn. że właściciel nieruchomości niezamieszkanej, który w dniu 15.10.2015 r. lub po tym dniu, zatrudniał powyżej 20 pracowników, w przypadku zmniejszenia zatrudnienia poniżej tej liczby, nadal objęty będzie systemem gospodarowania odpadami komunalnymi prowadzonym przez Związek Gmin Zagłębia Miedziowego i zobowiązany będzie do uiszczania na rzecz Związku opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. Wysokość stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne została określona w Uchwale Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego w sprawie ustalenia stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności. Aktualnie obowiązujące stawki wynoszą: 1) jeżeli odpady są zbierane w sposób selektywny - za jeden pojemnik z odpadami komunalnymi o pojemności: - 0,12 m3 23,00 zł, - 0,24 m3 45,00 zł, - 1,1 m3 210,00 zł, - 7 m3 1.341,00 zł. 2) jeżeli odpady nie są zbierane w sposób selektywny - za jeden pojemnik z odpadami komunalnymi o pojemności: - 0,12 m3 33,00 zł, - 0,24 m3 63,00 zł, - 1,1 m3 294,00 zł, - 7 m3 1.877,00 zł. 3. Minimalne pojemności pojemników do zbierania odpadów komunalnych na terenie nieruchomości niezamieszkanych zostały określone w Uchwale Zgromadzenia Związku Gmin Zagłębia Miedziowego w sprawie Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie Związku Gmin Zagłębia Miedziowego i wynoszą 1) dla budynków i obiektów użyteczności publicznej - 10 l tygodniowo na każdego pracownika oraz 0,5 l tygodniowo na każdego interesanta, klienta lub odwiedzającego, 2) dla szkół - 10 l tygodniowo na każdego pracownika oraz 5 l na każdego ucznia (studenta), 3) dla żłobków i przedszkoli - 10 l tygodniowo na każdego pracownika oraz 10 l tygodniowo na każde dziecko, 4) dla lokali i punktów handlowych -10 l tygodniowo na każdego pracownika, 5) dla lokali gastronomicznych - nie mniej niż 10 l tygodniowo na 1 miejsce konsumpcyjne, przy ustaleniu liczby miejsc konsumpcyjnych uwzględnia się miejsca konsumpcyjne usytuowane w ogródkach zlokalizowanych na zewnątrz lokalu, 6) dla zakładów produkcyjnych, usługowych, rzemieślniczych, magazynów, hurtowni, placów budowy - 10 l tygodniowo na każdego pracownika, 7) dla hoteli, pensjonatów, domów opieki, placówek leczniczych, noclegowni, schronisk itp. - 10 l tygodniowo na jedno łóżko i 10 l tygodniowo na każdego pracownika. Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 4

Załącznik nr 1 do Deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne I. Deklarowana liczba pojemników na zmieszane odpady komunalne, niezbędnych do gromadzenia odpadów w okresie 1 tygodnia. I. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Pełna nazwa/ Imiona i nazwiska wspólników Identyfikator REGON Numer NIP Numer KRS Klasa PKD (główna) F1. ADRESY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (punkty odbioru odpadów) Lp. Miejscowość Ulica / nr domu Nr działki H1. Deklarowana liczba pojemników na zmieszane odpady komunalne, niezbędnych do gromadzenia odpadów w okresie 1 tygodnia (należy wpisać liczbę pojemników dla danego punktu odbioru) 0,12 0,24 1,10 7,00 SUMA pojemników na zmieszane odpady komunalne strona 1 Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 5

II. Deklarowana liczba pojemników na selektywne odpady komunalne, niezbędnych do gromadzenia odpadów w okresie 1 miesiąca. Lp. Miejscowość Ulica / nr domu F1. ADRESY NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (punkty odbioru odpadów) Nr działki I1. Deklarowana liczba pojemników na selektywne odpady komunalne, niezbędnych do gromadzenia odpadów w okresie 1 miesiąca (należy wpisać liczbę pojemników dla danego punktu odbioru) Papier (szt.) Szkło (szt.) Opakowania wielomateriałowe, tworzywa sztuczne i metal (szt.) 0,12 024 1,10 1,50 1,80 2,00 2,50 3,00 5,00 0,12 024 1,10 1,50 1,80 2,00 2,50 3,00 5,00 0,12 024 1,10 1,50 1,80 2,00 2,50 3,00 5,00 SUMA pojemników na selektywne odpady komunalne strona 2 Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 6

UZASADNIENIE Zgodnie z art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ze zm.), w związku z 7 ust. 2 pkt 1 Statutu ZGZM, Zgromadzenie Związku Gmin Zagłębia Miedziowego zobowiązane jest do określenia, w drodze uchwały stanowiącej akt prawa miejscowego, wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właściciela nieruchomości. Wzory deklaracji, stanowiące załączniki do projektu uchwały, zawierają objaśnienia dotyczące sposobu ich wypełnienia oraz pouczenie, że deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. Uchwała zawiera także informację o terminach i miejscu składania deklaracji, w tym o terminie złożenia pierwszej deklaracji przez właścicieli nieruchomości na których nie zamieszkują mieszkańcy. Ponadto ustawa z dnia 25 stycznia 2013 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, która weszła w życie 6 marca br., w art. 6n ust. 1 pkt 2 nałożyła na organ stanowiący obowiązek określenia warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W przedstawionym projekcie uchwały dokonano stosownych uregulowań. Id: 925928D5-7C4D-4A79-A3A9-8137B634409F. Podpisany Strona 1