zakażenia wrodzone i okołoporodowe Anna Majewska Katedra i zakład Mikrobiologii Lekarskiej Warszawa, 2016

Co mamy w planach? 1. Czy różyczka wrodzona stanowi problem w Polsce? 2. CMV wyzwanie diagnostyczne i kliniczne 3. Ospa wietrzna jeden wirus dwie choroby 4. Opryszczka pospolita rzeczywiście pospolita 5. B19 nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu 6. Wirusy hepatotropowe problem nieczęsty, ale istotny 7. HIV nadal aktualny 2

częstość zakażeń perinatalnych w Polsce NIEZNANA brak wiarygodnych badań śmiertelność w okresie noworodkowym w 20 30% spowodowana jest zakażeniami w 50% przyczyną zgonów są zakażenia wczesne do 3 doby życia źródłem zakażenia jest matka Raport: Tomasz Niemiec Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat Ministerstwo Zdrowia 3

Skutki zakażenia okres zarodkowy W patogenezie zakażenia matczyno-płodowego ważnym czynnikiem jest wiek ciążowy zarodka czy płodu w momencie zakażenia. Zakażenie w pierwszych 14 16 dniach ciąży (blastogeneza) prowadzi najczęściej do obumarcia zarodka Zakażenie we wczesnej fazie embriogenezy, która trwa do 6-tego tygodnia ciąży, może być przyczyną poronienia lub ciężkich wad wrodzonych (np. embriopatia różyczkowa) do 12. tygodnia ciąży, ekspozycja zarodka na zakażenia może zakończyć się powstaniem wad wrodzonych ograniczonych do narządów powstających z określonych listków zarodkowych lub zahamowaniem rozwoju wewnątrzmacicznego 4

Skutki zakażenia płodu w okresie płodowym, kiedy rolę ochronną spełnia łożysko i błony płodowe, do zakażeń wewnątrzmacicznych etiologii wirusowej (wirusem różyczki, cytomegalii, opryszczki, HBV, HCV, HIV, świnki) dochodzi głównie drogą przezłożyskową Dotyczą one tworzonych narządów i układów i są rozpoznawane po urodzeniu jako pozostałości po przebytym zapaleniu lub przewlekłe stany zapalne. 5

TORCH T - toksoplazmoza O - other - inne (np. B19, HPV, HCV, HBV, HAV, HIV ) R - rubella - różyczka C- cytomegalia - cytomegalia H - herpes neonatal herpes 6

różyczka - triada Gregga łagodna choroba wieku dziecięcego (łac. czerwonawy, niemiecka odra) zakażenie kobiety w ciąży może prowadzić do zakażenia zarodka/płodu W 1941 australijski okulista N.McAlister Gregg teratogenne działanie wirusa różyczki na płód i wystąpienie w przebiegu pierwotnej infekcji w I trymestrze ciąży takich objawów, jak głuchota, zaćma i wady serca u noworodka Prawdopodobieństwo zakażenia zarodka/płodu zależy od wieku ciąży Tydzień 1-10: 90% Tydzień 11-12: 33% Tydzień 13-14: 11% Tydzień 15-16: 24% Tydzień >17: 0% 7

różyczka wiremia u matki, nawet jeśli zakażenie matki jest bezobjawowe! transmisja transplacentarna liczba przypadków CRS??? niedoszacowanie czy ginekolodzy badają w kierunku różyczki przypadki poronienia z niewyjaśnionych przyczyn? czy okuliści i laryngolodzy badają w kierunku różyczki dzieci z wadami wrodzonymi? umiarkowany i ciężki zespół różyczki wrodzonej jest bardzo łatwy do rozpoznania zaraz po porodzie łagodne zaburzenia w postaci wad wrodzonych serca lub niewielkiego stopnia głuchoty mogą zostać w ogóle niewykryte lub zdiagnozowane w wieku kilku miesięcy, a nawet po wielu latach 8

zespół różyczki wrodzonej - CRS Poważne uszkodzenia płodu: (congenital rubella syndrome) głuchota ośrodkowa (występuje u ponad 80% dzieci) wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej serca, zwężenie tętnicy płucnej) zmiany w obrębie oczu i gałek ocznych: niedorozwój gałek ocznych (małoocze), zmętnienie soczewki oka prowadzące do całkowitej lub częściowej ślepoty (zaćma), wzrost ciśnienia w gałce ocznej prowadzący do uszkodzenia nerwu wzrokowego i ślepoty (jaskra), zapalenie naczyniówki i siatkówki 9

zespół różyczki wrodzonej - CRS zaburzenia neurologiczne: uszkodzenie mózgu, mikrocefalia zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, upośledzenie rozwoju umysłowego wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu oraz zahamowanie przyrostu masy i długości ciała upośledzony rozwój psychoruchowy niedorozwój kości zapalenie narządów wewnętrznych: wątroby, śledziony, nerek skazę małopłytkową i zmiany skórne o charakterze plamicy. 10

zespół różyczki wrodzonej - CRS Śmiertelność związana z różyczką wrodzoną w pierwszym roku życia wynosi około 15-20%. 11

Różyczka w Europie 12

Światowa strategia eliminacji zespołu różyczki wrodzonej Zalecenia dla krajów członkowskich UE: definicje przypadków http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/def_pl2_3.pdf aktywne monitorowanie CRS (zgłaszanie przypadków od 1997 r. w Polsce) utrzymywanie wysokiego stanu zaszczepienia kobiet/mężczyzn przeciwko różyczce (>95%) 14

różyczka w Polsce szczepienie 13 rż dziewczęta 1988-1989r.-obowiązkowe MMR, w 2 i 7 rż zalecane 1996r. Obecnie (od 2007 r.) szczepienie obowiązkowe, cała populacja I. 13-14 mc życia II. 10 rok życia 15

szczepionka 1962 r. izolacja wirusa różyczki 1966 r. żywa atenuowana szczepionka (szczep HPV77DE5) Szczep Cendehill HPV77DK12 (powikłania stawowe) RA 27/3 (25 pasaży WI38) wyizolowany z nerki martwego płodu, którego matka była chora na różyczkę odpowiedź na szczepienie przypomina odpowiedź na naturalną ekspozycję rzadsze reinfekcje dłuższa odporność Obecnie w Polsce: 3 szczepionki monowalentne, 3 szczepionki skojarzone

wirus cytomegalii (CMV, HHV-5) serokonwersja CMV kobiet w ciąży w Europie - 45% 0,7-4,1% kobiet stwierdza się zakażenie pierwotne CMV w czasie ciąży częstość transmisji wertykalnej od matki do płodu wynosi: 30-70% (pierwotne zakażenie występujące w czasie ciąży) 0,2-1,0% (reaktywacja lub reinfekcja)

wirus cytomegalii zakażenie płodu następuje wskutek: wiremii u matki i zakażenia wewnątrzmacicznego łożyska, pasaż CMV poprzez łożysko może wystąpić zarówno w przypadku infekcji pierwotnej, jak i wtórnej (zapalenie kosmówki) kontakt z wydzieliną szyjki macicy i pochwy (w czasie porodu) karmienie piersią (ponad 60% niemowląt karmionych mlekiem zawierającym wirusa zakaża się w okresie okołoporodowym) 18

wirus cytomegalii Zakażenie płodu nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu (USG) zahamowanie wzrostu płodu (symetryczne) mikrocefalia powiększenie światła komór mózgu zwapnienia okołokomorowe i wewnątrzwątrobowe przedwczesny poród 19

wirus cytomegalii Zakażenie noworodka ryzyko zgonów 20-30% wysokie narażenie na postępujące ubytki neurologiczne postać bezobjawowa 90% u około 10% bezobjawowych niemowląt w pierwszych 5-7 latach życia rozwinie się niedosłuch odbiorczy, upośledzenie umysłowe postać objawowa 5-10% osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash) wybroczyny, małogłowie (70%), powiększenie wątroby i śledziony, niska masa urodzeniowa, małopłytkowość, defekty uszkodzenia zębów wraz z próchnicą (u 40% dzieci). W ciężkiej postaci cytomegalii wrodzonej pojawia się wodogłowie, wysięk w jamach ciała, martwicze zapalenie siatkówki i naczyniówki oka lub zanik nerwu wzrokowego (u 22% dzieci), zwapnienia wewnątrzczaszkowe 20

Cytomegalia wrodzona wrodzone zakażenie CMV jest najczęstszą wirusową infekcją w okresie płodowym oraz najczęstszą niegenetyczną przyczyną upośledzenia umysłowego i niedziedziczonej głuchoty 21

osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash) 22

Cytomegalia wrodzona - diagnostyka Zakażenie wrodzone Badania wirusologiczne płynu owodniowego Badanie ultrasonograficzne Krew matczyna DNA i obecność p/ciał Krew pępowinowa DNA i obecność p/ciał "Złoty standard izolacja wirusa z moczu/śliny w ciągu pierwszych 3 tygodni życia. metoda PCR charakteryzuje się dużą czułością i swoistością, dlatego należy ją rozważyć jako badanie pierwszego wyboru w rozpoznawaniu CMV. 23

Cytomegalia wrodzona - leczenie zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie przeciwwirusowe z zastosowaniem GCV i VGCV należy rozpocząć jedynie u noworodków (w pierwszych 30 dniach życia) z objawową, ciężką postacią choroby narządowej lub chorobą OUN po rozpoczęciu leczenia konieczna jest staranna kontrola chorych pod kątem występowania działań niepożądanych, takich jak neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość. w celu oceny skuteczności leczenia oraz progresji choroby należy raz na tydzień oceniać liczbę kopii CMV (wiremię) w pełnej krwi w trakcie leczenia liczba kopii CMV we krwi zwykle zmniejsza się około 10-100 razy 25

Cytomegalia wrodzona - profilaktyka Immunoglobulina Profilaktyka klinicznych objawów zakażenia wirusem cytomegalii u chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, zwłaszcza biorców przeszczepu nerek, szczególnie gdy dawcą jest osoba zakażona wirusem, a u biorcy nie stwierdza się takiego zakażenia. Kategoria C. Brak odpowiednich badań obejmujących kobiety w ciąży, podawać jedynie w przypadku wyraźnej konieczności, zachowując szczególną ostrożność. Immunoglobuliny ludzkie przenikają do pokarmu kobiecego. W Polsce kraju o wysokim odsetku seropozytywności, nie wprowadzono dotąd obowiązkowych badań serologicznych dla całej populacji kobiet ciężarnych, sporadycznie wykonywane testy nie są konsultowane przez specjalistów chorób zakaźnych 26

Wirus ospy wietrznej i półpaśca - VZV ospa wietrzna/półpasiec 1-7 przypadków pierwotnych zakażeń VZV na 10 000 kobiet ciężarnych Zapalenie płuc 30% ryzyko zgonu w okresie poprzedzającym stosowanie leczenia przeciwwirusowego i sztucznej wentylacji 3-14% - leczenie przyczynowe, wspomaganie oddechu 27

http://www.doctorhagen.com/chicken.htm 28

zespół ospy wrodzonej (1947r.) ryzyko 1% (cały okres ciąży) 0-12 tyg. - 0,4% 13-20 tyg. 2% I trymestr 0,78% II trymestr - 1,87% III trymestr nie skutkuje zakażeniem płodu 29

zespół ospy wrodzonej (CVS) śmiertelność w pierwszym miesiącu życia 30% embriopatie 30

Zakażenia alfaherpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka. Jurkowska U, Majewska A, Dmoch-Gejzlerska E, Młynarczyk G. Nowa pediatria 3, 2011. 31

zakażenie noworodka ospa wietrzna u kobiety w czasie 5 dni przed porodem 2 dni po porodzie zakażenie noworodka (17-30%) noworodki - profilaktyka bierna, konsultacja specjalistyczna, leczenie przeciwwirusowe 32

acyklowir ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych) brak jednoznacznej opinii nt. bezpieczeństwa leku dla płodu Kategoria B (FDA) Use of Acyclovir, Valacyclovir, and Famciclovir in the First Trimester of Pregnancy and the Risk of Birth Defects. Björn Pasternak, Anders Hviid, Jama, 2010, 304(8), 859-866 noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki karmienie naturalne przeciwwskazane gdy aktywne zmiany wokół brodawki sutkowej 33

Profilaktyka Immunoprofilaktyka czynna (szczepionka) Polska 2003r. Nie jest finansowane ze środków publicznych Zalecane szczepienie kobietom w wieku prokreacyjnym Wirus żywy, atenuowany Profilaktyka bierna poekspozycyjna VZIG Varicella Zoster Immunoglobulin czas podania do 96h nie powoduje zaniku wiremii nie zapobiega zakażeniu płodu nie zmniejsza ryzyka wystąpienia wad u płodu i ospy wietrznej u noworodka zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia u ciężarnej 34

neonatal herpes 1934 r. noworodkowe zapalenie rogówki HSV 35 http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/06-interest-cases/ic-5-neonatal-hsv/case.htm

neonatal herpes 85% - podczas porodu opryszczka narządów płciowych (genital herpes) pierwotne zakażenie matki vs zakażenie pierwsze i wtórne zakażenie pochwy, macicy vs sromu zakażenie objawowe vs bezobjawowe 36

neonatal herpes zakażenie wewnątrzmaciczne 5-10% działanie teratogenne spontaniczna aborcja wcześniactwo (75% przed 37 tyg. ciąży) niska waga urodzeniowa wady wrodzone 37

neonatal herpes - postaci zakażenia zajęcie skóry, błony śluzowej jamy ustnej i narządu wzroku SEM (skin, eye, mouth) zakażenie ośrodkowego układu nerwowego CNS postać rozsiana DI 38

neonatal herpes - SEM 68% dzieci zakażonych w okresie okołooporodowym 11 dzień życia wykwity: pojedyncze pęcherzyki lub zgrupowane na wspólnej rumieniowej podstawie części przodujące podczas porodu głowa jama ustna, pośladki podeszwy stóp, dłonie, nadżerki pokrywają się strupem, ustępują bez pozostawienia blizny rzadko: przebarwienia, niedobarwienia, blizny, 39

neonatal herpes- SEM narząd wzroku: zapalenie spojówki, tęczówki, rogówki, dysplazja siatkówki, małoocze, ślepota 40

41 neonatal herpes 41

neonatal herpes - zakażenie ośrodkowego układu nerwowego prawdopodobnie wynik transmisji aksonalnej wirusa do mózgu objawy 16-17 dzień życia zaburzenia świadomości pobudzenie psychoruchowe, napady drgawek (uogólnione, ogniskowe) zapalenie móżdżku, małogłowie, wodogłowie, uwypuklenie ciemiączka rozmięknienie mózgu, zwapnienia wewnątrzczaszkowe wahania ciepłoty ciała nieprawidłowości w składzie płynu mózgowo - rdzeniowego 60-70% zmiany na skórze i błonach śluzowych terapia 4%, brak leczenia p/wirusowego 50% 42

neonatal herpes - postać rozsiana (DI), zajęcie wielu organów pierwsze objawy 9-10 doba życia, niespecyficzne zaburzenia narządowe (płuca, wątroba, nadnercza) rzadziej (krtań, tchawica, przełyk, żołądek, jelita, śledziona, nerki, trzustka, serce) 58% wykwity na skórze i zajęcie narządu wzroku zespół rozsianego wykrzepiania naczyniowego (DIC) 60-75% - zapalenie mózgu, zaburzenia neurologiczne 29% leczenie; 90% - brak terapii przeciwwirusowej 43

Acyklowir analog nukleozydów ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych) noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki karmienie naturalne przeciwwskazane gdy aktywne zmiany wokół brodawki sutkowej 44

wirus B19 1974 r. Y. Cossart wirus Nakatani (Japonia) przeciwciała IgG przeciw B19: 2 15% u dzieci do 5. roku życia, 15 60% u dzieci od 6 do 19 lat, 30 60% u dorosłych ponad 85% u ludzi starszych 45

wirus B19 - chorobotwórczość Dzieci rumień zakaźny (choroba piąta) zespół rękawiczek i skarpetek Dorośli bóle stawów/zapalenie stawów Rzadziej niedokrwistość aplastyczną, przełom aplastyczny u chorych z anemią hemolityczną, niedokrwistość noworodków, małopłytkowość, leukopenia, kardiomiopatia, uszkodzenie wątroby i przewlekłą supresję szpiku 46

wirus B19 rumień zakaźny Infekcja przebiega dwufazowo wiremia bezobjawowa lub objawy grypopodobne - złe samopoczucie, umiarkowana gorączka, limfadenopatia szyjną, mialgia, bóle głowy, biegunką, - wirus obecny w wydzielinach górnych dróg oddechowych ok. 17. 18. dnia druga faza zakażenia 80% przypadków zmiany na skórze (siateczkowata wysypka) na policzkach (motyl, spoliczkowane dziecko) na tułowiu i kończynach (1 4 dni później) B19 wykorzystuje antygen grupowy krwi P (globozyt) jako receptor, obecny na bł. kom. erytrocytów, prekursorów erytrocytów w szpiku kostnym, płytkach krwi, komórkach mięśnia sercowego, wątroby, nerek, śródbłonka, błonie maziowej stawów, mięśniach gładkich przewodu pokarmowego Do replikacji wymaga komórek szybko dzielących (prekursory układu czerwonokrwinkowego w szpiku) 47

Rumień zakaźny 48

wirus B19 zakażenie drogą kropelkową B 19 jest patogenny dla płodu przez całą ciążę zakażenie pierwotne w czasie ciąży zakażenie płodu (30%) zakażenie transplacentarne poronienie (12-17 tydzień; nasilona erytropoeza), nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu (II i III trymestr ciąży) Wirus odpowiada za 18-27% wszystkich przypadków nieimmunologicznego, uogólnionego obrzęku płodu zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, uszkodzenie wątroby, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 49

wirus B19 w przypadku stwierdzenia zakażenie pierwotnego u matki: cotygodniowa obserwacja płodu (usg) pod kątem obrzęku płodu badanie serologiczne IgM we krwi pępowinowej transfuzja dopłodowa (zmniejsza śmiertelność o ok. 80%) wskazanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży (po ocenie dojrzałości płodu) 50

Wirusy hepatotropowe Wirus zapalenia wątroby typ A HAV Wirus zapalenia wątroby typ B HBV Wirus zapalenia wątroby typ D HDV Wirus zapalenia wątroby typ C HCV Wirus zapalenia wątroby typ E HEV 51

Wirusy hepatotropowe - HAV Transmisja wertykalna rzadko wewnątrzmacicznie w czasie akcji porodowej leczenie objawowe immunoglobulina - do 2 tygodni od ekspozycji (brak szczegółowych regulacji) szczepienie-szczepionka inaktywowana 52

Wirusy hepatotropowe - HBV 350 mln. przewlekłych nosicieli na świecie Zakażenie okołoporodowe mikrotransfuzja I okres porodu przerwanie ciągłości błon płodowych kontakt z zakażona krwią i/lub wydzieliną dróg rodnych w czasie porodu Zakażenie wewnątrzmaciczne (5-15%) przełamanie bariery łożyskowej 53

Ryzyko zakażenia, a markery zakażenia DNA HBV >10 5 IU/ml ryzyko transmisji wertykalnej ryzyko zakażenia przewlekłego 80-90% (brak profilaktyki) ryzyko zakażenia przewlekłego 10% (profilaktyka) Anygenemia 70%-90% HBeAg (brak profilaktyki) 10-40% HBeAg (profilaktyka) Korelacja DNA HBV i HBeAg 10-20% HBsAg wykształcenie immunotolerancji, stan przewlekłego nosicielstwa > 90% zakażenie przewlekłe objawy chorobowe w wieku nastoletnim i dorosłym 54

Profilaktyka zakażenia noworodka sposób prowadzenia porodu (elektywne cięcie cesarskie) immunoprofilaktyka (czynno-bierna) immunoglobulina HBIG 200 j.m. ludzkie przeciwciała przeciw HBsAg szczepionka (rekombinowana II generacji, antygen HBs) podać do 12h od podania immunoglobuliny 5-7% - profilaktyka nieskuteczna - przewlekła infekcja i nosicielstwo wirusa, transmisja transplacentarna (transfuzja matczyno-płodowa) 55

Wirusy hepatotropowe - HCV 0,1-3% kobiet ciężarnych seropozytywność HCV większy odsetek w grupach ryzykownych zachowań (śr. odurzające oraz społeczeństwa gdzie głównym sposobem szerzenia HCV są zakażenia szpitalne) częstość transmisji wertykalnej - 5%, 1 3% u noworodków matek z niewykrywalną wiremią HCV 4 6% u noworodków matek replikujących HCV wzrasta 2 3x w przypadku współistniejącego, nie leczonego zakażenia HIV 56

Wirusy hepatotropowe - HCV Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HCV: ryzykowne zabiegi położnicze, utrata więcej niż 500 ml krwi przez matkę podczas porodu ekspozycja na zakażoną krew matki podwyższoną aktywność AlAT (>110 IU/mL) czasu od pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia dziecka inwazyjne metody oceny płodu hipoksja płodu 57

Wirusy hepatotropowe - HCV 20% - samoistna eliminacja HCV i wyzdrowienie 50% - długotrwały, bezobjawowy przebieg, z okresową replikacją HCV przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, replikacja HCV, 58

HIV 1982r. pierwsze dziecko z AIDS droga wertykalna droga wertykalna 80-90% wszystkich zakażeń HIV u dzieci drogi zakażenia wewnątrzmaciczna (III trymestr ciąży) w czasie porodu - 50 % (70% wg różnych autorów) po urodzeniu karmienie naturalne 15% infekcja u matki karmiącej ryzyko zakażenia zwiększa się, gdy dziecko jest karmione w sposób mieszany (piersią i mieszankami mlecznymi) ryzyko zależy od długości karmienia piersią (>40%, jeśli okres ten przekracza 6 miesięcy) 59

HIV większość zakażeń wertykalnych spowodowana jest brakiem rozpoznania zakażenia HIV u matki ryzyko zakażeń wertykalnych HIV (w grupie kobiet niepoddających się profilaktyce) na terenie Europy wynosi 15-30% Ryzyko jest większe w przypadku: matek z wysoką wiremią HIV dzieci karmionych piersią kobiet, które nie były pod specjalistyczną opieką podczas ciąży i porodu oraz nie otrzymywały profilaktycznie leków antyretrowirusowych. 60

wytyczne międzynarodowe i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w Polsce program zapobiegania odmatczynemu zakażeniu HIV zatwierdzono w 1994 roku zgodnie z aktualnymi wytycznymi badania w kierunku zakażenia HIV (obecności przeciwciał anty-hiv) powinny być rutynowo wykonywane u wszystkich kobiet planujących ciążę lub będących już w ciąży (I i III trymestr) obowiązuje zasada (double) opt-out - proponowania badania wszystkim kobietom, natomiast kobiety mają prawo odmówić wykonania testu odmowa ta powinna być odnotowana w dokumentacji medycznej u wszystkich ciężarnych HIV-dodatnich należy rozważać planowe cięcie cesarskie (przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy i pęknięciem błon płodowych) 61

wytyczne międzynarodowe i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Ciężarnym z ujemnym wynikiem badania w pierwszym trymestrze ciąży lekarz powinien zaproponować powtórne wykonanie badania w trzecim trymestrze ciąży. Kobietom, które zgłaszają się do porodu bez wyniku badania w kierunku HIV, lekarz powinien zaproponować wykonanie szybkiego testu w kierunku HIV (czas oczekiwania na wynik 15-40 min) przed przyjęciem na salę porodową (wynik testu nie jest ostateczny!) Kobietę, która nie zgodziła się na wykonanie badania w kierunku HIV należy traktować jak osobę zakażoną, (zasada generalnej ostrożności) 62

HIV - profilaktyka ARV Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową (lekarz ginekolog) kieruje ciężarną HIV+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu ciąży międzynarodowe standardy zapobiegania zakażeniom wertykalnym HIV z matki na dziecko Zastosowanie profilaktyki ARV kobiety ciężarne w grupie noworodków urodzonych przez matki żyjące z HIV, spowodowało zmniejszenie odsetka zakażeń wertykalnych z 23% przed rokiem 1989 do poniżej 1% obecnie 63

Kiła wrodzona kiła wrodzona wczesna do 2-go r.ż. kiła wrodzona późna powyżej 2 r.ż

Kiła wrodzona droga: łożysko zakażenie od 9-10 tygodnia ciąży kobieta jest zakaźna przez ok. 4 lata od chwili gdy została zakażona najczęściej - kiła wczesna (posocznica krętkowa) kiła I okresu matki 70-100% kiła utajona wczesna matki - 40% kiła utajona późna matki 10% 66

Kiła wrodzona wczesna zmiany w chwili narodzin 2/3 dzieci zmiany pojawiają się od 3-7 tygodnia życia zmiany do końca 3 miesiąca życia przebieg zakażenia: bezobjawowo skąpoobjawowo posocznica ze zmianami skórnymi i narządowymi 67

zmiany skórne 30-60% nawrotowa osutka plamista, grudkowa, krostkowa lub pęcherzowa (wielopostaciowa) 1-2 mż trwają 1-3 miesiąc osutki plamiste : twarz, pośladki, stopy, tułów osutki grudkowe: dłonie, stopy (lakierowane stopy i dłonie) pośladki, okolice otworów naturalnych wypełnione treścią (surowiczo-ropna, surowiczo-krwista), krętki, zmiany pękają, nadżerki, otoczone oddzielającym się naskórkiem blizny Parrota (blizny po pęknięciu zmian grudkowych) nawrotowe grudki przerosłe (candylomata lata) 68

osutka pęcherzowa 69

błony śluzowe błona śluzowa nosa 70-80% przypadków, 1 tydzień życia przewlekły stan zapalny (sapka kiłowa) - niedrożność nozdrzy suchy nieżyt nosa surowiczo - ropny nieżyt nosa krętki w wydzielinie zajęcie części kostnych i chrzęstnych nosa - deformacje 70

nos siodełkowaty 71

zmiany kostne i stawowe nasady chrząstkowe i części przynasadowe trzonu kości symetryczne upośledzenie czynności osteoblastycznej, zanik beleczek kostnych, ogniska martwicy złamania części przynasadowej porażenie rzekome Parrota bezwład ruchowy kończyn górnych, przykurcz kończyn dolnych kołowe zapalenie okostnej (periostitis) zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) 72

zmiany w narządach wewnętrznych miernie nasilone powiększenie węzłów chłonnych zmiany w układzie krwiotwórczym anemia hemolityczna - 90% małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym - 30% leukocytoza z monocytozą zmiany w wątrobie, śledzionie, nerkach, płucach, narządzie wzroku, oun 73

kiła wrodzona późna 80% - bezobjawowo, objawy kliniczne - 8-14 r.ż. i w wieku dojrzałym, obraz kliniczny kiła nabyta III okresu,

zmiany kostne zmiany wytwórcze lub wytwórczo-destrukcyjne bolesne nierównomierne zgrubienie i zniekształcenie kości goleniowych podudzia szablaste (symetryczne zmiany) 75

guzy Parrota (czoło olimpijskie) nawarstwienia okostnowe w okolicy czołowej czaszka kwadratowa zgrubienia okostnej pomiędzy guzami czołowymi, a ciemieniowymi nos lornetkowaty (zniszczenie przedniej części nosa) wysiękowe zapalenie stawów (stawy Cluttona) nos siodełkowaty perforacja podniebienia 76

perforacja podniebienia 77

triada Hutchinsona: zniekszałcenia zębów zęby Hutchinsona (górne zęby sieczne) zęby Fourniera lub Moona (pierwsze zęby trzonowe) śródmiąższowe zapalenie rogówki głuchota 78

zęby Hutchinsona 79

Zmiany w układzie nerwowym (6-15 r.ż.) kilaki mózgu młodzieńcze porażenie postępujące wiąd rdzenia kręgowego zanik nerwu wzrokowego 80

Diagnostyka laboratoryjna

Testy przesiewowe zalety i wady Tanie (testy przesiewowe) krótki czas oczekiwania na wynik odczyt okiem nieuzbrojonym lub mikroskop świetlny badanie ilościowe rutynowo u dawców krwi/ciąża po 10 tyg. test nieswoisty antygeny zastępcze antygen - kardiolopina frakcja lipidowa z serca wołu Wyniki fałszywie dodatnie test potwierdzenia z antygenem krętkowym każdy dodatni odczyn nieswoisty musi być potwierdzony odczynem swoistym

Algorytm diagnostyki kiły odczyn niekrętkowy (VDRL, USR) dodatni ujemny test potwierdzenia (TPHA, FDA itp.) dodatni ujemny kiła - wczesna faza zakażenia (powtórzyć badanie) kiła + kiła -

Kiła wrodzona Rozpoznanie pewne prawdopodobne Ograniczenia Wyniki fałszywie dodatnie - bierny transport przeciwciał niekrętkowych oraz swoistych przeciwciał IgG przez łożysko od matki Wyniki fałszywie ujemne matka uległa zakażeniu w późnym okresie ciąży (inkubacja)

Kiła wrodzona WHO zaleca: u wszystkich dzieci urodzonych przez matki z dodatnim odczynem serologicznym wykonywanie odczynów kiłowych bezpośrednio po urodzeniu, a następnie w odstępach miesięcznych przez 3 miesiące oraz w 6 i 12 miesiącu życia zanim nie zostaną stwierdzone trwale dodatnie lub ujemne wyniki

Kiła wrodzona- serokonwersja biernie przeniesione przeciwciała kardiolipidowe zanikają do 6 m.ż krętkowe do 12 m.ż wytworzone przez płód utrzymują się, a miano ich wzrasta

Kiła wrodzona Różnicowanie pomiędzy przeciwciałami matki, a wytworzonymi przez płód: IgM-FTA-ABS 19S-IgM FTA-ABS (S- jednostka Svedberga) Wykrywają swoiste immunoglobuliny Używana frakcja 19S Ig (wyłącznie IgM) badanej surowicy. Cel - uniknięcie wyników fałszywie dodatnich w FTA-ABS IgM

FTA- ABS IgM Modyfikacja FTA-ABS Zamiast znakowanej wieloważnej surowicy odpornościowej używa się monowalentnej surowicy przeciw IgM Zastosowanie: Wczesne okresy kiły nabytej Diagnostyka kiły wrodzonej Wyniki fałszywie dodatnie: czynnik reumatoidelny Wyniki fałszywie ujemne: konkurencyjne blokowanie antygenu przez IgG 19S-IgM FTA - ABS używa się odseparowanej frakcji 19S (jednostka Svedberga) badanej surowicy zawierającej wyłącznie IgM