WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH

Ubezpieczający:...... WNIOSEK DO POLISY NR... O ZAWARCIE UMOWY DOBROWOLNYCH, DOTOWANYCH UBEZPIECZEŃ UPRAW ROLNYCH..., tel./fax... Ubezpieczony:........., tel./fax... Adres gospodarstwa -... (kod, poczta, miejscowość, ulica, nr)... Powierzchnia gospodarstwa... ha. Zgłaszam do ubezpieczenia niżej wymienione uprawy rolne: Lp. Rodzaj uprawy, nazwa odmiany (przeznaczenie plonu) Numer działki /nazwa Powierzchnia uprawy [ha] [a] Wydajność [q/ha] Cena 1 q plonu Wartość 1) [zł/ha] Wartość ogółem 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem Ogółem 1) nie wyższa niż określona w rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102 4-38-PZU SA-5351/IV

Dobrowolne, dotowane ubezpieczenie upraw rolnych obejmuje szkody spowodowane przez: huragan, deszcz nawalny, piorun, obsunięcie się ziemi oraz lawinę. 1) Czy posiada Pan/Pani aktualną polisę obowiązkowego, dotowanego ubezpieczenia upraw: TAK 2) Czy w ubiegłym roku: uprawy rolne były ubezpieczone TAK w jakim zakładzie ubezpieczeń (firma) i od jakich ryzyk:... wystąpiły szkody w uprawach rolnych w Pani/Pana gospodarstwie TAK podać jakie szkody:... Czy Ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania dopłat do składek w rozumieniu Ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz.U.05, Nr 150, poz. 1249 z późn. zm.) TAK ; Niniejszym oświadczam, że podane we wniosku działki rolne (pola) stanowią wszystkie należące do mnie uprawy danego gatunku. Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą oraz że będę informował PZU SA niezwłocznie o wszystkich zmianach w wyżej podanych danych, jeżeli wystąpią one przed lub po zawarciu umowy ubezpieczenia. Zostałem poinformowany, że stosownie do art. 815 k.c., w przypadku nie podania przez ubezpieczającego do wiadomości PZU SA wszystkich znanych mu okoliczności, o które PZU SA pyta w niniejszym wniosku, PZU SA wolny będzie od odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Natomiast, w przypadku gdy ubezpieczający z winy umyślnej nie poda do wiadomości PZU SA tych okoliczności, w razie wątpliwości będzie przyjęte, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych okoliczności. Do wniosku załączam: 1.... 2.... Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia. Miejscowość... data...... Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. Klauzula informacyjna: Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem moich danych osobowych jest PZU SA z siedzibą: 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Klauzula dotycząca osób fizycznych: Wyrażam / nie wyrażam zgody na udostępnienie moich danych osobowych, podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem umowy dobrowolnych, dotowanych ubezpieczeń upraw rolnych i zwierząt gospodarskich w celach marketingowych: PZU Życie SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą 00-133 Warszawa, al. Jana Pawła II 24. Powyższe dane podaję dobrowolnie. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania.*... Klauzula dotycząca podmiotów instytucjonalnych: Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie innym spółkom z Grupy PZU informacji podanych w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia w celach marketingowych.* (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) w przypadku wybrania danej pozycji zaznaczyć znakiem X * niepotrzebne skreślić

OPIS (PLAN) PÓL ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA (pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA) 4-38-PZU SA-5351/IV

Część do uzupełnienia przez przedstawiciela PZU SA Nr Opis 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Nazwa upraw według podgrup statystycznych ** 2. Łączna powierzchnia upraw (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) [ha] 3. Łączna suma ubezpieczenia 4. Stawka taryfowa (jeśli przekracza 6% nie wypełniamy wierszy nr 5, 6, 8) [%] 5. Stawka od której liczona jest dotacja (dla podgrupy) [%] 6. Wysokość dotacji z budżetu państwa (dla podgrupy) [%] 7. 8. Składka należna ogółem (wartość z wiersza nr 3 pomnożona o wartość z wiersza nr 4, zaokrąglona arytmetycznie) Dotacja z budżetu państwa (jeśli wartość w wierszu nr 4 jest mniejsza lub równa wartości w wierszu nr 5, wystarczy pomnożyć wartość w wierszu nr 7 przez wartość w wierszu nr 6, a wynik zaokrąglić w dół. Natomiast jeśli nie to należy wartość z wiersza nr 3 pomnożyć o wartość z wiersza nr 5 pomnożyć o wartość z wiersza nr 6 i zaokrąglić w dół.) 9. Składka należna od producenta rolnego (różnica pomiędzy wartością z wiersza nr 7 a wartością z wiersza nr 8) ** Podgrupy statystyczne: zboża jare, zboża ozime, kukurydza, rzepak jary, rzepak ozimy, rzepik, ziemniaki, buraki cukrowe, chmiel, tytoń, warzywa gruntowe bez kapusty i cebuli, kapusta, cebula, owoce drzew i krzewów owocowych bez jabłoni i wiśni, owoce jabłoni, owoce wiśni, drzewa i krzewy owocowe, truskawki, rośliny strączkowe... (podpis przedstawiciela PZU SA)