DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 4. Na rok

1.Identyfikator Podatkowy (NIP albo numer PESEL) Podatnika składającego deklarację 2. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg PKD (Rozp. Rady Min. z dnia 24.12.2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm) 3. Symbol akt / Nr dokumentu DPN 1 DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 4. Na rok Podstawa prawna: Art. 6 ust. 9 pkt 1, 2, ust. 11 ustawy z dnia 12 stycznia 1991r o podatkach i opłatach lokalnych ( Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z późn. zm ) zwanej dalej ustawą. Składający: Osoby prawne, jednostki organizacyjne, spółki nieposiadające osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, Jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe, osoby fizyczne, o których mowa w art. 6 ust. 11 ustawy. Termin składania: Deklaracje do dnia 31 stycznia roku podatkowego na dany rok podatkowy, a jeżeli obowiązek podatkowy powstał po tym dniu w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. Korekty deklaracji w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opodatkowania w tym roku, a w szczególności zmiana sposobu wykorzystywania przedmiotu opodatkowania lub jego części (art. 6 ust. 3 ustawy) Miejsce składania: Wójt Gminy Zabierzów ul. Kolejowa 11; 32 080 Zabierzów; poniedziałek 9.00-17.00, wtorek piątek 8.00 16.00 A. DANE PODATNIKA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy podmiotów nie będących osobami fizycznymi ** - dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * / DANE PERSONALNE ** 5. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. osoba prawna 2.osoba fizyczna 3. jednostka organizacyjna lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej 6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia** 7. Nazwa skrócona* / Imię ojca, imię matki ** 8. Identyfikator REGON* 9. Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego* / Ewidencji Działalności Gospodarczej** (w przypadku braku wpisu należy wstawić poziomą linię) 10. Pełny numer rachunku bankowego Podatnika składającego deklarację (Wypełniają podatnicy, którzy po raz pierwszy składają Wójtowi Gminy Zabierzów deklarację na podatek od nieruchomości, oraz podatnicy których numer rachunku bankowego uległ zmianie. Podanie informacji o rachunku bankowym nie jest obowiązkowe, jeżeli składający w poz. 5 zaznaczył kwadrat nr 2. os. fiz.) A.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA** 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta B. LICZBA SKŁADANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DPN-1/A i DPN-1/B Załączniki należy składać również w przypadku dokonania korekty deklaracji DPN-1/A 20. DPN-1/B 21. C. CEL SKŁADANIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. ożenie deklaracji 2. korekta deklaracji 1 D. RODZAJ WŁASNOŚCI (POSIADANIA) PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA ( zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat ) 1. właściciel 2. posiadacz samoistny 3. posiadacz 4.użytkownik wieczysty 5. współwłaściciel 6. współposiadacz samoistny 7. współposiadacz 8.współużytkownik wieczysty E. DANE DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ / POMOCY DE MINIMIS Część E. wypełniają podatnicy będący podmiotami prowadzącymi działalność gospodarczą 2 (również podmiotami prowadzącymi działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa), bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, którzy w związku z zastosowanym zwolnieniem podatkowym na podstawie art. 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych lub na podstawie Uchwały Rady Gminy Zabierzów - otrzymali pomoc publiczną lub pomoc de minimis E.1. RODZAJ POMOCY (zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat) pomoc de minimis pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie pomoc inna niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie E.2. ZAKRES INFORMACJI ORAZ RODZAJ PRZEDKŁADANYCH PRZEZ BENEFICJENTA POMOCY FORMULARZY, o których mowa w art. 37 ust. 1, 2 i 5 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) (zaznaczyć znakiem X właściwy kwadrat) informacje, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, zawarte w formularzu informacji określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311), informacje, o których mowa w art. 37 ust. 2 pkt 3 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, zawarte w formularzu informacji określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810), informacje, o których mowa w art. 37 ust. 5 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, zawarte w formularzu informacji określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz. 312 z późn. zm.). 1 Zgodnie z art. 81 2 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z późn. zm.) do korekty deklaracji należy załączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty 2 działalność gospodarczą, do której mają zastosowanie reguły konkurencji określone w przepisach części trzeciej tytułu VII rozdziału 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej DPN 1 UG Zabierzów Strona 1 z 4

F.OBLICZENIE NALEŻNEGO PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI F.1 Przedmiot opodatkowania ( z wyjątkiem zwolnionego od podatku ) obowiązku podatkowego w odniesieniu do poszczególnych przedmiotów opodatkowania Podstawa opodatkowania ustalona zgodnie z art. 4 ustawy Stawka podatku zgodnie z uchwałą Rady Gminy Zabierzów Kwota podatku a b c d e 22. 23. 24. 25. Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków, gr F.2 Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 26. 27. 28. 29. F.3 Grunty pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku przez organizacje pożytku 30. 31. F.4 Budynki mieszkalne lub ich części 34. 35. ha 32. 36. 33. 37. F.5 Budynki lub ich części związane z prowadzeniem oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie 38. 39. 40. 41. F.6 Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 42. 43. 44. 45. F.7 Budynki lub ich części związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń 46. 47. 48. 49. F.8 Budynki pozostałe lub ich części, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku przez organizacje pożytku 50. 51. 52. 53. F.9 Budowle lub ich części związane z prowadzeniem (wartość budowli w zaokrągleniu do pełnych otych) 54. 55. 56. 57. F.10 ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku za dany rok podatkowy - suma kwot z pozycji: 25, 29, 33, 37, 41, 45, 49, 53, 57 (w zaokrągleniu do pełnych otych) 58. G. USTALENIE RAT PODATKU (kwoty poszczególnych rat należy zaokrąglić do pełnych otych) Zgodnie z art. 6 ust. 9 pkt 3 ustawy, osoby prawne, jednostki organizacyjne oraz spółki niemajace osobowości prawnej, jednostki organizacyjne Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa, a także jednostki organizacyjne Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe są obowiązane wpłacać obliczony w deklaracji podatek od nieruchomości - bez wezwania - na rachunek właściwej gminy, w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowiązku podatkowego w terminie do dnia 15 każdego miesiąca, a za styczeń do dnia 31 stycznia. Suma poszczególnych rat podatku powinna być równa kwocie podatku za dany rok podatkowy wykazanej w pozycji 58. Miesiąc styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec Kwota raty 59. 60. 61. 62. 63. 64. miesięcznej Miesiąc lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień Kwota raty miesięcznej 65. 66. 67. 68. 69. 70. DPN 1 UG Zabierzów Strona 2 z 4

H. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH ZWOLNIONYCH OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI NA PODSTAWIE ART. 7 USTAWY Wypełniają podatnicy korzystający ze zwolnień od podatku na mocy przepisów ustawy oraz uchwały Rady Gminy Zabierzów w sprawie zwolnień od podatku od nieruchomości. Zgodnie z art. 6 ust. 10 ustawy obowiązek składania deklaracji na podatek od nieruchomości dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy przepisów niniejszej ustawy. Przedmiot opodatkowania zwolniony od podatku lub będący własnością, w posiadaniu, zarządzie, użytkowaniu wieczystym, podatnika zwolnionego od podatku na podstawie przepisów ustawy. H.1 Grunty związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków obowiązku podatkowego w odniesieniu do poszczególnych przedmiotów zwolnionych od opodatkowania Podstawa opodatkowania ustalona zgodnie z art. 4 ustawy Stawka podatku zgodnie z uchwałą Rady Gminy Zabierzów Kwota zwolnienia a b c d e 71. 72. 73. 74., gr H.2 Grunty pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 75. 76. 77. 78. ha H.3 Grunty pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku przez organizacje pożytku 79. 80. H.4 Budynki mieszkalne lub ich części 83. 84. 81. 85. 82. 86. H.5 Budynki lub ich części związane z prowadzeniem oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie 87. 88. 89. 90. H.6 Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 91. 92. 93. 94. H.7 Budynki lub ich części związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń 95. 96. 97. 98. H.8 Budynki pozostałe lub ich części, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku przez organizacje pożytku 99. 100. 101. 102. H.9 Budowle lub ich części związane z prowadzeniem (wartość budowli w zaokrągleniu do pełnych otych) 103. 104. 105. 106. H.10 ŁĄCZNA KWOTA ZWOLNIENIA Kwota zwolnienia od podatku - suma kwot z pozycji: 74, 78, 82, 86, 90, 94, 98, 102, 106 (w zaokrągleniu do pełnych otych) 107. I. PODSTAWA PRAWNA ZASTOSOWANIA ZWOLNIENIA OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI W poz. I.1 i/lub poz.i.2 należy zaznaczyć znakiem X przepis ustawy ( uchwały ) uprawniający do korzystania ze zwolnienia od podatku, a jeżeli ustawa uzależnia prawo korzystania ze zwolnienia od posiadania decyzji, zaświadczenia lub uzyskania wpisu do odpowiedniego rejestru, w poz. 108 należy podać również numer i datę wydania decyzji (zaświadczenia), organ, który wydał decyzję ( zaświadczenie), nr i datę wpisu do właściwego rejestru. I.1 NIERUCHOMOŚCI I OBIEKTY BUDOWLANE ZWOLNIONE NA MOCY PRZEPISÓW ART. 7 USTAWY - Art. 7 ust. 1 pkt 1 lit. a - Art. 7 ust. 1 pkt 1 lit. b - Art. 7 ust. 1 pkt 1 lit. c - Art. 7 ust. 1 pkt 1a - Art. 7 ust. 1 pkt 2 - Art. 7 ust. 1 pkt 2a - Art. 7 ust. 1 pkt 3 - Art. 7 ust. 1 pkt 4 lit.a - Art. 7 ust. 1 pkt 4 lit.b - Art. 7 ust. 1 pkt 4 lit.c - Art. 7 ust. 1 pkt 5 - Art. 7 ust. 1 pkt 6 - Art. 7 ust. 1 pkt 7 - Art. 7 ust. 1 pkt 8 - Art. 7 ust. 1 pkt 8a - Art. 7 ust. 1 pkt 9 - Art. 7 ust. 1 pkt 10 - Art. 7 ust. 1 pkt 11 lit. a - Art. 7 ust. 1 pkt 11 lit. b - Art. 7 ust. 1 pkt 11 lit. c - Art. 7 ust. 1 pkt 11 lit. d - Art. 7 ust. 1 pkt 12 - Art. 7 ust. 1 pkt 13 - Art. 7 ust. 1 pkt 14 - Art. 7 ust. 2 pkt 1 - Art. 7 ust. 2 pkt 2 - Art. 7 ust. 2 pkt 3 - Art. 7 ust. 2 pkt 4 - Art. 7 ust. 2 pkt 5 - Art. 7 ust. 2 pkt 5a - Art. 7 ust. 2 pkt 6 -.. -.. -.. -.. DPN 1 UG Zabierzów Strona 3 z 4

I.2 NIERUCHOMOŚCI I OBIEKTY BUDOWLANE ZWOLNIONE NA PODSTAWIE PRZEPISÓW UCHWAŁY RADY GMINY ZABIERZÓW W SPRAWIE ZWOLNIEŃ OD PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI ( W ZWIĄZKU Z ART. 7 UST. 3 USTAWY) - 1 pkt 1 uchwały - 1 pkt 2 uchwały - 1 pkt 3 uchwały - 1 pkt 4 uchwały - 1 pkt 5 uchwały - 1 pkt 6 uchwały 108. Dane szczegółowe dotyczące prawa do korzystania ze zwolnień od podatku J. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ DEKLARACJĘ ODPOWIEDZIALNEJ ZA PODANIE WYMAGANYCH DANYCH I OBLICZENIE PODATKU. 109. Imię 110. Nazwisko 111. Numery telefonu K. OŚWIADCZENIE i PODPIS PODATNIKA / OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTACJI PODATNIKA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy podmiotów nie będących osobami fizycznymi ** - dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, i że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 112. Imię 113. Nazwisko 114. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) 115. Podpisy i pieczątki osoby lub osób uprawnionych, zgodnie z obowiązującymi przepisami lub nadanym statutem do reprezentowania Podatnika * / Podpis Podatnika **. L. POUCZENIE W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty obliczonego w deklaracji podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, stosownie do przepisów art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.) Ł. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM BUDŻETU GMINY ZABIERZÓW Należny Gminie Zabierzów podatek od nieruchomości należy wpłacać bez wezwania na rachunek bankowy prowadzony w: KRAKOWSKI BANK SPÓŁDZIELCZY ODDZIAŁ ZABIERZÓW NR 26 8591 0007 0030 0000 0879 0003 M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. DPN 1 UG Zabierzów Strona 4 z 4

1.Identyfikator Podatkowy (NIP albo numer PESEL) 2. Nazwa skrócona*/ Nazwisko, pierwsze imię** 3. Numer załącznika: 4. Symbol akt / Nr dokumentu DPN 1/A ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI A. DANE DOTYCZACE NIERUCHOMOŚCI I OBIEKTÓW BUDOWLANYCH, OD KTÓRYCH ZADEKLAROWANO PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI A.1 INFORMACJA O PRZEDMIOCIE OPODATKOWANIA Lp. obowiązku podatkowego w odniesieniu do poszczególnych przedmiotów opodatkowania Miejsce położenia nieruchomości (miejscowość, adres) Tytuł prawny do władania nieruchomością 1 (rodzaj własności posiadania oraz numer i data zawarcia umowy) Numer księgi wieczystej, do której działka została wpisana lub numer zbioru dokumentów Identyfikator geodezyjny działki 2 działki (w ) Identyfikator 2 geodezyjny budynku lub lokalu użytkowa budynku / lokalu (w ) Rodzaj budowli (lub urządzeń budowlanych) (w rozumieniu przepisów prawa budowlanego) Wartość budowli ustalona zgodnie z przepisami art. 4 ust. 1 pkt 3, oraz ust. 5 i ust. 6 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych a b c d e f g h i j k A.1 A.2 A.3 A.4 A.5 A.6 A.7 A.8 1 1) właściciel, 2) posiadacz samoistny, 3) posiadacz, 4) użytkownik wieczysty, 5) współwłaściciel, 6) współposiadacz samoistny, 7) współposiadacz, 8) współużytkownik wieczysty 2 Identyfikatory należy podać jeżeli zostały nadane (w przypadku braku identyfikatora ewidencyjnego działki należy podać numer działki według danych zawartych w ewidencji gruntów i budynków) DPN 1/A UG Zabierzów Strona 1 z 1

1.Identyfikator Podatkowy (NIP albo numer PESEL) 2. Nazwa skrócona*/ Nazwisko, pierwsze imię** 3. Numer załącznika: 4. Symbol akt / Nr dokumentu DPN 1/B ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI A. DANE DOTYCZACE NIERUCHOMOŚCI I OBIEKTÓW BUDOWLANYCH ZWOLNIONYCH OD PODATKU OD NIERUCHOMOSCI A.1 INFORMACJA O PRZEDMIOCIE ZWOLNIENIA Lp. obowiązku podatkowego w odniesieniu do poszczególnych przedmiotów zwolnionych od opodatkowania Miejsce położenia nieruchomości (miejscowość, adres) Tytuł prawny do władania nieruchomością 1 (rodzaj własności posiadania oraz numer i data zawarcia umowy) Numer księgi wieczystej, do której działka została wpisana lub numer zbioru dokumentów Identyfikator geodezyjny działki 2 działki (w ) Identyfikator 2 geodezyjny budynku lub lokalu użytkowa budynku / lokalu (w ) Rodzaj budowli (lub urządzeń budowlanych) (w rozumieniu przepisów prawa budowlanego) Wartość budowli ustalona zgodnie z przepisami art. 4 ust. 1 pkt 3, oraz ust. 5 i ust. 6 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych a b c d e f g h i j k A.1 A.2 A.3 A.4 A.5 A.6 A.7 A.8 1 1) właściciel, 2) posiadacz samoistny, 3) posiadacz, 4) użytkownik wieczysty, 5) współwłaściciel, 6) współposiadacz samoistny, 7) współposiadacz, 8) współużytkownik wieczysty 2 Identyfikatory należy podać jeżeli zostały nadane (w przypadku braku identyfikatora ewidencyjnego działki należy podać numer działki według danych zawartych w ewidencji gruntów i budynków) DPN 1/B UG Zabierzów Strona 1 z 1