Wn W Podstawa prawna: Wniosek o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.). Składający 1) : A. Pracodawca ubiegający się o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. B. Prezes Zarządu Funduszu A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1) 2. Numer akt 3. Data wpływu 1. Zwykły 2. Korygujący Część I B. Dane ewidencyjne składającego B1. Dane ewidencyjne i adres składającego 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon 2) 15. Faks 2) 16. E-mail B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon 2) 23. Faks 2) 24. E-mail B3. Dodatkowe informacje 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego 27. Krótki opis dotychczasowej działalności C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 3) 28. Wnioskowana kwota ogółem 29. Forma zabezpieczenia D. Analiza finansowa składającego (1) 4) Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Grunty 30. 31. 32. Budynki 33. 34. 35. Pozostały rzeczowy majątek (trwały) 36. 37. 38. Zapasy 39. 40. 41. Środki na rachunku bankowym 42. 43. 44. Należności od odbiorców 45. 46. 47. Inne (aktywa obrotowe ujęte powyżej) 48. 49. 50. Źródła finansowania aktywów trwałych i obrotowych Kapitał własny Razem 51. 52. 53. Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok 54. 55. 56. Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty 57. 58. 59. Zobowiązania wobec dostawców 60. 61. 62. Inne zobowiązania 63. 64. 65. Razem 66. 67. 68. 1) 2) 3) 4) Wn-W (I) 1 /2 W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25 27, 30 72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącz z nijszym wnioskiem. Należy podać że numer kierunkowy. Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić część II wniosku po posieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu posienia tych kosztów dołączyć do złożonego wniosku. Pracodawcy prowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącz za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, wypełnia poz. 30 72. 1
D. Analiza finansowa składającego (2) 69. Zobowiązania budżetowe 70. Inne zobowiązania 71. Kwota kredytów bankowych 72. Nazwa banku E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby pełnosprawnej E1. Charakterystyka stanowiska pracy 5) 73. Nazwa stanowiska pracy 74. Lokalizacja stanowiska pracy 75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy 76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika pełnosprawnego 77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych 78. Rodzaj i stopień pełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym stanowisku E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby pełnosprawnej Zmianowość 6) Liczba osób do obsługi 7) Wymiar czasu pracy 8) Koszty wyposażenia stanowiska pracy 9) Kwota do refundacji Lp. Wyszczegól wyposażenia stanowiska pracy Wyszczegól wyposażenia stanowiska pracy do refundacji 1 2 3 4 5 6 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. Oświadczam, że 1) : posiadam / posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zalegam / zalegam z opłacam w termi podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, znajduję się / znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej 10), toczy się / toczy się w stosunku do składającego postępowa upadłościowe i został zgłoszony wniosek o likwidację, byłem(am) / byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Do wniosku załączam: aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B, odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostat dwa lata 11) obrotowe w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach roczne rozliczenia podatkowe za ostat dwa lata 11), wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego, aktualne zaświadcze z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za zezna prawdy lub zataje prawdy. 121. Data sporządzenia wniosku 122. Podpis i pieczęć składającego F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób pełnosprawnych 123. Data sporządzenia opinii 124. Podpis i pieczęć 5) W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach. 6) W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian. 7) Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmia. Wn-W (I) 2 /2 8) Łączne zatrud osób pełnosprawnych na stanowisku refundowanym może być mjsze niż jeden etat. 9) Dotyczy kosztów w części sfinansowanej ze środków publicznych i wykazanej w innym wniosku Wn-W. 10) Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004). 11) W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmj 12 miesięcy. 2
Załącznik nr 1 Dodatkowe informacje do wniosku Wn-W o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej I. INFORMACJE PODSTAWOWE: 1. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy:...... 2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontów:. 3. Numer ewidencyjny PESEL (osoby uprawnionej do podpisania umowy): 4. Numer REGON (jeżeli został nadany):... 5. Numer KRS (jeżeli został nadany):. 6. Numer NIP:... 7. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:... 8. Forma organizacyjno- prawna prowadzonej działalności:...... 9. Forma opodatkowania: 10. Liczba osób zatrudnionych u wnioskodawcy w dniu złożenia wniosku:... 11. Stan zatrudnia - liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników* w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dm złożenia wniosku: Liczba osób zatrudnionych Lp. Miesiąc i rok w tym: Zatrudnionych na podstawie umowy o pracę: Na czas określony A Na czas określony B Ogółem A +B 1. 2. 3. 4. 5. 6. * wpisać tylko liczbę osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę. 3
12. W przypadku rozwiązania stosunku pracy z pracownikami lub zmjszenia wymiaru czasu pracy pracownikom w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dm złożenia wniosku, proszę wypełnić poniższą tabelę*: Sposób rozwiązania umowy o pracę lub zmjszenia wymiaru czasu pracy Rozwiąza umowy o pracę Zmjsze wymiaru czasu pracy pracownika za porozumiem stron na wniosek pracownika za porozumiem stron na wniosek pracodawcy za wypowiedzem przez pracodawcę za wypowiedzem przez pracownika na wniosek pracownika na wniosek pracodawcy Liczba pracowników Data rozwiązania umowy o pracę lub data zmjszenia wymiaru czasu pracy *Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające przyczynę rozwiązania stosunku pracy lub zmjszenia wymiaru czasu pracy. II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA 1. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych pełnosprawnych :.. 2. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania zbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani pełnosprawni:.... 3. Planowane kursy, szkolenia zawodowe dla skierowanych pełnosprawnych:... 4. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych pełnosprawnych:. III. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis przedsięwzięcia:.................... 4
2. Planowany termin rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia:...... 3. Działania już podjęte w celu realizacji przedsięwzięcia:............. 4. Przewidywany termin zakończenia przedsięwzięcia:... 5. Przewidywany efekt ekonomiczny związany z utworzem dodatkowych miejsc pracy:..................... 5
. 6. Wyszczegól wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej: Nazwa i liczba stanowisk Lp. 1. Rodzaj wydatków (zakupów) Nowe (N)/ Używane (U)* Ilość /szt./ Uzasad zakupu Źródło finansowania Środki własne** /zł/ Refundacja** /zł/ Wartość ogółem** /zł/ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * należy podać, czy zakup dotyczy rzeczy nowych (N), czy używanych (U) ** należy podać kwoty brutto SUMA: UWAGA! Refundacji podlegają wydatki (zakupy) posione przez wnioskodawcę przed dm zawarcia umowy o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej Do każdego wydatku należy dołączyć oferty cenowe potwierdzające planowany koszt przedsięwzięcia (po dwie do każdego wydatku wraz z załączoną wizualizacją, tj. wydruki z Internetu, zdjęcia, katalogi itp.). 6
7. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* : a. weksel z poręczem wekslowym (aval); b. poręcze cywilne; c. gwarancja bankowa; d. blokada rachunku bankowego; * podkreślić właściwe... miejscowość i data podpis wnioskodawcy Świadomy, odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w załącznikach do wniosku, potwierdzam własnoręcznym podpisem..... data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 7
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Świadomy, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i poprzedzających go dwóch lat kalendarzowych otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis; otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis* * właściwe zakreślić W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącz... data, podpis wnioskodawcy 8
Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Świadomy, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art. 233 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że: otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie * * właściwe zakreślić W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącz... data, podpis wnioskodawcy 9
Załącznik nr 4 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby.... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę ¹ ) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ¹ ) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 10
5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 207 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 11
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo akcyjnej, wysokość pokrytych strat dotyczy przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości dotyczy jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnił kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) Zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 12
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy maja charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 13
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wyprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?... 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 14
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielaj ący pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 15
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia:. 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:.. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:.. imię i nazwisko numer telefonu data i podpis. stanowisko służbowe 16
Załącznik nr 5 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby.... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 17
5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3): 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)............ 8. Data utworzenia. 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 18
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy publicznej: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?....... 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 19
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? 20
D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7? 5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali 8? 6) w sektorze budownictwa okrętowego 9? 7) w sektorze włókien syntetycznych 10? 8) w sektorze transportu? Jeśli, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych 11? 6 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8 Zgod z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 9 Zgod z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z 30.12.2003, str. 11, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 201, z późn. zm.) 10 Zgod z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 11 Zgod z art. 2 pkt 10 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 21
Część E Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowa lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udziele pomocy publicznej 12 Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznacze pomocy 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 12 Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 22
Informacje dotyczące przedsięwzięcia 13 : 1. Informacje ogólne: 1) opis przedsięwzięcia:.. 2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł): 3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy):.. 4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy:.. 5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3: 6) lokalizacja przedsięwzięcia:.. 7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których można byłoby osiągnąć bez pomocy:.. 8) etapy realizacji przedsięwzięcia:.. 9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:.. 10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia: 2. Informacje szczegółowe: 1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje: a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazam aktu nakładającego zobowiąza do realizacji zadań publicznych, a że określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty: 13 Należy obowiązkowo wypełnić pkt 1, oraz w zależności od przeznaczenia pomocy publicznej odpowiednio pkt 2, o ile dotyczy wnioskodawcy. 23
...... b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty:..... c) wyszczegól kosztów, które zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podam ich wielkości:...... 2) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje: a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę:...... b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarze:...... c) opis szkód wywołanych wystąpiem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena:...... d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą posioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia:...... 3) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regio uzasadniający udziela pomocy publicznej:... 24
4) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych: b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte: 5) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących:... b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących:... 6) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego:... 7) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących:... b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: 25
... 8) w przypadku otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje: a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowa i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa? b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udziele pomocy, pomoc na ratowa została przyznana zgod z warunkami sekcji 3.1.1 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nastąpiła po j restrukturyzacja należy wyjaśnić: - czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowa?... - czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i przewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy? c) czy po udzieleniu pomocy na ratowa lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i przewidywalnym, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy?.. d) czy na dzień złożenia wniosku o udziele pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację? 26
.. 9) w przypadku otrzymania pomocy na anulowa długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje: a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc: b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowam: e) wyszczegól zobowiązań, które zostały pokryte wraz z podam ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń:.. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 27
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Załącznik nr 6 Oferta: zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy zawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa, imię i nazwisko pracodawcy 2. Adres siedziby pracodawcy...... Osoba wskazana przez pracodawcę Nazwisko i imię, stanowisko... Tel./fax. e-mail.... Preferowana forma kontu... 4. Numer statystyczny pracodawcy (REGON) 7. NIP 5. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD Ulica... Gmina adres strony internetowej:.. 3. Pracodawca jest agencją zatrudnia 6. Liczba zatrudnionych pracowników 8. Forma prawna 1) Spółka z o.o. 3) Spółka Jawna 5) Spółka Cywilna 7) Inna... 2) Spółka Akcyjna 4) Działalność gospodarcza 6) Jednostka państwowa Zgod z art. 36 ust. 5f ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy oświadczam, że w okresie 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy zostałem/ zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za narusze przepisów prawa pracy; jestem/ jestem* objęty postępowam dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. * potrzebne skreślić II. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEGO MIEJSCA PRACY 9. Nazwa zawodu 10. Nazwa stanowiska 11. Liczba wolnych miejsc zatrudnia w tym dla osób pełnosprawnych 12. Kod zawodu... 13. Miejsce wykonywania pracy 14. Dodatkowe informacje 15. Ogólny zakres obowiązków (możliwość zakwaterowania)............... 16. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy 17. System i rozkład czasu pracy 1) umowa o pracę 1) jedna zmiana Godziny pracy w tym okres zatrudnia... wymiar czasu pracy... 2) dwie zmiany 2) umowa zlece 3) trzy zmiany 3) umowa o dzieło 4) ruch ciągły 5) inne 5) inna... 18. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) 19. System wynagrodzenia (miesięczny, godzinowy, 20. Data rozpoczęcia pracy akord, prowizja, inny).... 21. Oferta pracy tymczasowej (art. 19g ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy) III. OCZEKIWANIA PRACODAWCY WOBEC KANDYDATÓW DO PRACY 22. Wymagania pracodawcy 1) Wykształce... kierunek... 2)Doświadcze zawodowe...... 3) Uprawnia... 4) Umiejętności... 5) Znajomość języków obcych (określić stopień)... IV. POSTĘPOWANIE Z OFERTĄ PRACY 23.Pracodawca jest zainteresowany zatrudm kandydatów z państw EOG (dodatkowo należy wypełnić załącznik oferta pracy dla obywateli EOG ) 24. Częstotliwość kontów z pracodawcą.. 25. Okres aktualności oferty..... 26. Oferta została zgłoszona w innym urzędzie pracy V. ADNOTACJE URZĘDU PRACY 28. Data przyjęcia zgłoszenia 29. Nr zgłoszenia/nr rejestru 27. Dodatkowe oczekiwania pracodawcy dotyczące 1)upowszechnia oferty pracy w wybranych państwach EOG (podać kraj)... 2) przekazania oferty pracy do innego urzędu pracy w celu upowszechnia (wskazać powiat)... 30. Imię i nazwisko pracownika 31. Sposób przyjęcia oferty...... 28......
Wn-W Podstawa prawna: Składający: Wniosek o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.). A. Pracodawca ubiegający się o przyzna refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby pełnosprawnej. B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. Adresat: A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. B. Prezes Zarządu Funduszu. Część II A. Dane ewidencyjne i adres składającego 1. Numer akt 2. pełna nazwa składającego 3. Kod pocztowy 4. Poczta 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Telefon 1 9. Faks 1 10. E-mail B. Dane o wniosku 11. Okres sprawozdawczy 12. Wniosek 13. Numer kolejny wniosku 2 1. Miesiąc 2. Rok 1. Zwykły 2. Korygujący C. Lista osób pełnosprawnych zatrudnionych na refundowanym stanowisku pracy 3 Lp. Imię i nazwisko Stopień pełnosprawności Wymiar czasu pracy 1 14. 15. 16. 2 17. 18. 19. 3 20. 21. 22. 4 23. 24. 25. 5 26. 27. 28. 6 29. 30. 31. Razem 32. D. Zestawie posionych kosztów podlegających refundacji Lp. Wyposaże Numer fabryczny Numer inwenntarzowy Data dowodu posienia kosztu Numer dowodu posienia kosztu Kwota ogółem Kwota do refundacji 4 1 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 2 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 3 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 4 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 5 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 6 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 7 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 8 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 9 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 10 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. Razem 103. 104. Oswiadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zezna lub zataje prawdy. 105. Data sporządzenia wniosku 106. Podpis i pieczęć składającego Wn-W (II) 1 /1 1 Należy podać że numer kierunkowy. 2 Należy wypełnić odręb dla każdego stanowiska. 3 Należy wykazać dane dotyczące osób, których dotyczyła refundacja. 4 W poz. 104 należy wykazać kwotę udokumentowanych kosztów zakupu lub wytworzenia wyposażenia stanowiska pracy, na którym będzie wykonywać pracę osoba pełnosprawna, wraz z kwotą podlegającego odliczeniu podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego do wysokości łącznej kwoty refundacji. 29