4. Imię (imiona) i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy 5.NIP 6.PKD. 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Transkrypt

1 Wn-O Wniosek osoby pełnosprawnej o przyzna środków na podjecie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wsie wkładu do spółdzielni socjalnej. Podstawa prawna: Art. 12a ust.3 z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudniu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.). Składający: Osoba pełnosprawna ubiegająca się o środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób pełnosprawnych na podjecie Działalności gospodarczej, rolniczej albo na wsie wkładu do spółdzielni socjalnej. Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu 1.zwykły 2. korygujący B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy (rok miesiąc dzień) 4. Imię (imiona) i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy 5.NIP 6.PKD 7. Województwo 8.Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon Faks B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20.Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon Faks B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota ogółem 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalnoci D. Wyszczegól kosztów i wydatków do sfinansowania (1) 3 Lp.. Rodzaj kosztu / wydatku kwota Wn-O 1/ 2 1. W odpowiednich polach należy wstawić znak X 2. należy podać że numer kierunkowy 3. wykonać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wsiem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wsiem wkładu do spółdzielni socjalnej szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania zbędnych pozwoleń, oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto) 1

2 D. Wyszczegól kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4 Lp.. Rodzaj kosztu / wydatku kwota Razem 5 Wkład własny Do sfinansowania z wnioskowanych środków Oświadczam, że 1 : jestem zarejestrowany (-na) w Powiatowym Urzędzie Pracy jako bezrobotny (-na) albo poszukujący (-ca) pracy pozostający (-ca) w zatrudniu korzystałem (-łam) / korzystałem (-łam) z ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej. posiadam / posiadam zaległości w zobowiązaniach Wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. zalegam / zalegam z opłacam w termi podatków. Byłem (-łam) - byłem (-łam) karany (-na) w okresie 2 lat przed złożem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr. 88. poz. 553, z późn. zm.). Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem pranym i faktycznym. Do wniosku dołączam kopię dokumentu potwierdzającego pełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz o zatrudniu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr. 127 poz. 721 z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemna informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu m do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy (-ma) odpowiedzialności karnej za zeznawa prawdy lub zataje prawdy. 84. Data sporządzenia wniosku - - (rok miesiąc dzień) 85. Podpis wnioskodawcy Wn-O 2/ 2 4 wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wsiem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub za ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wsiem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania zbędnych pozwolen oraz odbycia szkolen, które zostana posione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup srodków trwałych, materiałów, towarów, pozyska lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej, oraz harmonogramem wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). 5 poz. 81= poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz. 50+ poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz poz. 83 = poz. 81 poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1440) wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia. 2

3 Załącznik nr 1 Dodatkowe informacje o wnioskodawcy 1. Wykształce (Należy przedstawić przebieg wykształcenia podając nazwę i datę ukończenia szkoły).. 2. Kursy i szkolenia (Należy wymienić ukończone szkolenia i kursy dokształcające. Dodatkowo należy przedstawić uzyskane zezwolenia, koncesje, ponadto przedstawić posiadane umiejętności potrzebne do wykonywania określonej działalności gospodarczej. Do każdego rodzaju szkolenia należy podać rok ukończenia, uzyskane kwalifikacje, nazwę instytucji organizatora szkolenia oraz należy załączyć kserokopie posiadanych certyfikatów/ zaświadczeń). 3. Doświadcze zawodowe (Należy wskazać posiadane doświadcze zawodowe, podając okres zatrudnia, stanowisko pracy, zakres wykonywanej pracy oraz nazwę pracodawcę) 4. Czy wnioskodawca dotychczas prowadził działalność gospodarczą?* TAK NIE * zakreślić właściwe W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy wskazać okres oraz rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej.... 3

4 Załącznik nr 2 Szczegółowy opis planowanego przedsięwzięcia 1. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgod z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD). 2. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej 3. Źródła finansowania wkładu własnego (gotówka, kredyt, pożyczka, inne - jakie?).. (należy wskazać tylko w przypadku, gdy wnioskodawca posiada wkład własny) 4. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia (w tym opis działalności będącej przedmiotem inicjatywy, motywy założenia przedsiębiorstwa i krótkie uzasad wyboru branży) Adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej :......, 6. Lokal, w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą jest własnością (należy wskazać dane właściciela lokalu):... do wniosku należy dołączyć dokument określający podstawę korzystania z lokalu np.: akt własności, wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia, itp. oświadcze przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy, zgoda właściciela lokalu na prowadze działalności gospodarczej pod wskazanym adresem. 7. Opis produktu / usługi (Należy opisać swój produkt/usługę oraz określić dla nich rynek.? Czy jest to nowy produkt na rynku?) 4

5 .. 8. Charakterystyka rynku* (Należy wskazać nabywców produktu/usługi, czy produkty/usługa będzie przeznaczony na rynek lokalny, regionalny, krajowy czy eksport. Jakie są oczekiwania i potrzeby nabywców odnoś produktu i usługi. Czy popyt na produkt/ usługę będzie ulegał sezonowym zmianom, jeśli, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?)... * do wniosku należy dołączyć przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) itp. 9. Konkurencja na rynku (Należy wskazać głównych konkurentów na rynku oraz dokonać oceny ich produktów/usług w porównaniu do własnego produktu): Czy wnioskodawca planuje zatrud pracownika(ów) w okresie 1 roku prowadzenia działalności gospodarczej?* TAK NIE * zakreślić właściwe 5

6 11. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących: Mocne strony Słabe strony Szanse rozwoju Zagrożenia Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: a) Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są zbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. b) Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub dostatecznych kwalifikacji. c) Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. d) Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: wykorzysta w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; ogranicze słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń. 6

7 I. PLAN FINANSOWY PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Kalkulacja i szczegółowa specyfikacja wydatków do posienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyska lokalu. Lp. Rodzaj wydatków (zakupów) N/U* Ilość /szt./ Uzasad zakupu Źródło finansowania Dotacja** /zł/ Środki własne** /zł/ Wartość ogółem** /zł/ SUMA: * Nowe/Używane ( należy podać, czy zakup dotyczy rzeczy nowych (N), czy używanych (U)) Zakup rzeczy używanych wymaga uzyskania zgody Dyrektora PUP. ** należy podać kwoty brutto UWAGA! Wydatki (zakupy) posione przez wnioskodawcę przed dm zawarcia umowy o przyzna osobie pełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wsie wkładu do spółdzielni socjalnej zostaną uznane za koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w ramach wnioskowanego dofinansowania. Do każdego wydatku należy dołączyć oferty cenowe potwierdzające planowany koszt przedsięwzięcia (po dwie do każdego wydatku wraz z załączoną wizualizacją, tj. wydruki z Internetu, zdjęcia, katalogi itp.). 7

8 2. Analiza finansowa działalności gospodarczej, w tym kalkulacja przychodów i kosztów oraz przewidziany efekt ekonomiczny działalności z uwzględm 3 najbliższych lat jej prowadzenia Lp. Wyszczegól A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym: 1. przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. pozostałe przychody B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. zakup materiałów, towarów lub usług 2. wynagrodze pracowników narzuty na wynagrodzenia opłaty za najem lokalu (czynsz) 5. transport 6. opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 7. inne koszty (telefon, poczta, prowadze ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 8. podatki lokalne reklama ubezpieczenia rzeczowe 11. koszty administracyjne i telekom. 12. leasing 13. inne koszty 14. odsetki od kredytów 15. amortyzacja C D E F G H I DOCHÓD BRUTTO (A B): składki na ubezpiecze społeczne własne ZYSK/STRATA ROCZNY BRUTTO (C D): składki na ubezpieczenia zdrowotne własne podatek dochodowy ZYSK/STRATA ROCZNY NETTO (E F G): ZYSK/STRATA MIESIĘCZNY NETTO (H / 12): Rok w którym została założona działalność Rok n + 1 Rok n + 2 8

9 II. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU PRZYZNANYCH ŚRODKÓW * : a) weksel z poręczem wekslowym (aval) b) poręcze cywilne d) gwarancja bankowa e) blokada rachunku bankowego * zakreślić właściwe Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny oświadczam, że dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą i stanem faktycznym na dzień składania wniosku.... (miejscowość i data) podpis wnioskodawcy 9

10 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Świadomy, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku kalendarzowego i poprzedzających go dwóch lat kalendarzowych otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis; otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis* * właściwe zakreślić W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącz... data, podpis wnioskodawcy 10

11 Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Świadomy, iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam że: otrzymałem środki stanowiące pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; otrzymałem środków stanowiących pomoc publiczną de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie * * właściwe zakreślić W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącz... data, podpis wnioskodawcy 11

12 Załącznik nr 5 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę ¹ ) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ¹ ) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 12

13 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 207 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 13

14 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo akcyjnej, wysokość pokrytych strat dotyczy przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości dotyczy jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnił kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) Zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 14

15 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy maja charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 15

16 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wyprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?... 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 16

17 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielaj ący pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 17

18 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:. 5) lokalizacja przedsięwzięcia:. 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:.. 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:.. imię i nazwisko numer telefonu data i podpis. stanowisko służbowe 18

19 Załącznik nr 6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 19

20 5. Forma prawna 2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3): 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia. 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 20

21 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy publicznej: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? ) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów. 21

22 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy? 22

23 D. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną Czy wnioskowana pomoc publiczna dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7? 5) w sektorze hutnictwa żelaza i stali 8? 6) w sektorze budownictwa okrętowego 9? 7) w sektorze włókien syntetycznych 10? 8) w sektorze transportu? Jeśli, to czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie środków transportu lub urządzeń transportowych 11? 6 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8 Zgod z art. 2 pkt 29 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 9 Zgod z pkt 10 lit. a Zasad ramowych dotyczących pomocy państwa dla przemysłu stoczniowego (Dz. Urz. UE C 317 z , str. 11, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 201, z późn. zm.) 10 Zgod z art. 2 pkt 30 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 11 Zgod z art. 2 pkt 10 rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych). 23

24 Część E Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną albo pomocy na ratowa lub restrukturyzację otrzymanej w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udziele pomocy publicznej 12 Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznacze pomocy 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 24

25 Informacje dotyczące przedsięwzięcia 13 : 1. Informacje ogólne: 1) opis przedsięwzięcia:.. 2) całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia (w zł): 3) wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje (w rozbiciu na poszczególne przeznaczenia pomocy):.. 4) maksymalna dopuszczalna intensywność lub wartość pomocy:.. 5) intensywność lub wartość pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 3: 6) lokalizacja przedsięwzięcia:.. 7) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia oraz cele, których można byłoby osiągnąć bez pomocy:.. 8) etapy realizacji przedsięwzięcia:.. 9) data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia:.. 10) inne informacje dotyczące przedsięwzięcia: 2. Informacje szczegółowe: 1) w przypadku otrzymania pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu świadczenia usług w ogólnym interesie gospodarczym, należy podać następujące informacje: a) opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę wraz ze wskazam aktu nakładającego zobowiąza do realizacji zadań publicznych, a że określającego w szczególności zakres, charakter, czas trwania oraz sposób obliczania wysokości rekompensaty: Należy obowiązkowo wypełnić pkt 1, oraz w zależności od przeznaczenia pomocy publicznej odpowiednio pkt 2, o ile dotyczy wnioskodawcy. 25

26 b) metodologia obliczania wysokości rekompensaty:.... c) wyszczegól kosztów, które zostały pokryte z przychodów ani zrekompensowane w związku z realizacją tego zadania publicznego wraz z podam ich wielkości: ) w przypadku otrzymania pomocy udzielanej na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia, należy podać następujące informacje: a) opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę: b) data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarze: c) opis szkód wywołanych wystąpiem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia oraz ich wycena: d) wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą posioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia: ) w przypadku otrzymania regionalnej pomocy operacyjnej, należy opisać problem występujący w danym regio uzasadniający udziela pomocy publicznej: ) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, w rozumieniu art. 7 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego, udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i całkowitą wielkość kosztów nadzwyczajnych: 26

27 b) rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte: ) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: ) w przypadku otrzymania pomocy na koszty inwestycji początkowych w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać ogólne koszty projektu inwestycyjnego: ) w przypadku otrzymania pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapew dostępu do zasobów węgla) udzielanej w sektorze węglowym, należy podać następujące informacje: a) rodzaj i wielkość strat bieżących: b) rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: ) w przypadku otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację, należy podać następujące informacje: 27

28 a) czy wnioskowana pomoc na restrukturyzację następuje bezpośrednio po przyznaniu pomocy na ratowa i stanowi część działań na rzecz restrukturyzacji przedsiębiorstwa? b) jeśli otrzymana, w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udziele pomocy, pomoc na ratowa została przyznana zgod z warunkami sekcji Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw, oraz nastąpiła po j restrukturyzacja należy wyjaśnić: - czy przedsiębiorstwo dawało racjonalną długoterminową perspektywę rentowności po przyznaniu pomocy na ratowa? czy po upływie 5 lat od otrzymania pomocy na ratowa lub restrukturyzację nastąpiły wyjątkowe i przewidywalne okoliczności, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy? c) czy po udzieleniu pomocy na ratowa lub restrukturyzację wystąpiły okoliczności o charakterze wyjątkowym i przewidywalnym, za które przedsiębiorstwo jest odpowiedzialne, uzasadniające udziele nowej pomocy?.. d) czy na dzień złożenia wniosku o udziele pomocy jest realizowany plan restrukturyzacji przewidujący udział środków publicznych stanowiących pomoc na restrukturyzację?.. 9) w przypadku otrzymania pomocy na anulowa długów w sektorze kolejowym, należy podać następujące informacje: a) kiedy zostały zaciągnięte zobowiązania, których dotyczy pomoc:

29 b) czy zobowiązania dotyczyły bezpośrednio działalności związanej z transportem kolejowym lub infrastrukturą kolejową, jej budową lub użytkowam: e) wyszczegól zobowiązań, które zostały pokryte wraz z podam ich wielkości oraz zastosowanej metodologii obliczeń:.. Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 29